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溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店違規(guī)違約處理標(biāo)準(zhǔn)（試行）

為全面提升醫(yī)保治理能力，凈化醫(yī)保運(yùn)行環(huán)境，規(guī)范對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店監(jiān)管權(quán)限與違規(guī)違約處理標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）、《溫州市全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》等文件規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本處理標(biāo)準(zhǔn)。

一、定點(diǎn)零售藥店有以下情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)予約談、整改

（一）醫(yī)保舉報(bào)投訴電話及相關(guān)醫(yī)保政策未上墻；

（二）醫(yī)保藥品甲乙標(biāo)識(shí)不到位；

（三）環(huán)境不整潔、藥品分類無(wú)序；

（四）定點(diǎn)銅牌擺放位置不顯著或擺放自制定點(diǎn)牌；

（五）未向服務(wù)對(duì)象提供醫(yī)保規(guī)定格式的票據(jù)、購(gòu)藥票據(jù)字跡不清晰或購(gòu)藥票據(jù)存根上字跡褪色；

（六）現(xiàn)場(chǎng)抽查3天50張購(gòu)藥票據(jù)存根，無(wú)參保人員簽字確認(rèn)達(dá)2-10%（含）的；

（七）未按規(guī)定上傳藥品編碼、名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量（帖數(shù)）、用法、用量等費(fèi)用明細(xì)信息及疾病診斷、藥師信息等相關(guān)信息；

（八）未及時(shí)認(rèn)真協(xié)助查處投訴和社會(huì)監(jiān)督反映問(wèn)題的；

（九）定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的其它違規(guī)行為，未造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失或參保人員經(jīng)濟(jì)損失。

二、定點(diǎn)零售藥店有以下情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫緩醫(yī)保基金支付（以下簡(jiǎn)稱“單?！保?個(gè)月

（一）不提供結(jié)算單據(jù)；

（二）現(xiàn)場(chǎng)抽查3天50張購(gòu)藥票據(jù)存根，無(wú)參保人員簽字確認(rèn)達(dá)10-20%（含）的；

（三）為非醫(yī)保外配處方提供醫(yī)保配藥服務(wù)；

（四）未按要求做好代購(gòu)藥、登記銷(xiāo)售藥品等登記備案臺(tái)賬工作的；

（五）因?qū)?yīng)錯(cuò)誤造成實(shí)際配售藥品與上傳藥品信息不符的；

（六）醫(yī)保政策執(zhí)行錯(cuò)誤，推卸責(zé)任于醫(yī)保部門(mén)查實(shí)的；

（七）社會(huì)保障·市民卡（電子憑證）購(gòu)藥高于會(huì)員價(jià)格和現(xiàn)金銷(xiāo)售價(jià)格；

（八）現(xiàn)場(chǎng)檢查盤(pán)點(diǎn)商品20種，賬物不符達(dá)10-15%（含）的；

（九）違反醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、用藥品種規(guī)定，以無(wú)適應(yīng)癥、超限制支付范圍、超劑量、不按或更改處方等方式，進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算1-3例的。

三、定點(diǎn)零售藥店有以下情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可單停3個(gè)月

（一）現(xiàn)場(chǎng)抽查3天50張購(gòu)藥票據(jù)存根，無(wú)參保人員簽字確認(rèn)達(dá)20-30%（含）的；

（二）違反醫(yī)療保障制度規(guī)定的支付比例進(jìn)行醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算；

（三）違反醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、用藥品種規(guī)定，以無(wú)適應(yīng)癥、超限制支付范圍、超劑量、不按或更改處方等方式，進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算3例以上的；

（四）無(wú)醫(yī)保外配處方配售處方藥1-3例的；

（五）營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)執(zhí)業(yè)藥師不在崗銷(xiāo)售處方藥的；

（六）銷(xiāo)售高價(jià)藥品進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算不履行告知價(jià)格義務(wù)的、違反明碼標(biāo)價(jià)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療保保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（七）醫(yī)保結(jié)算窗口安裝非1080P高清監(jiān)控設(shè)備的、視頻監(jiān)控系統(tǒng)不能正常運(yùn)行的、監(jiān)控視頻保留至少2個(gè)月以上未達(dá)標(biāo)的；

（八）藥品進(jìn)出庫(kù)單、購(gòu)藥處方、購(gòu)藥票據(jù)存根等資料應(yīng)至少保存兩年未達(dá)標(biāo)的；

（九）現(xiàn)場(chǎng)檢查盤(pán)點(diǎn)商品20種，賬物不符達(dá)15-20%（含）的；

（十）將與醫(yī)保業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的文檔拷貝或安裝到聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)上擅自修改，刪除聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)上醫(yī)保相關(guān)程序的；不按照我市醫(yī)保交易的技術(shù)規(guī)范完成相關(guān)運(yùn)行環(huán)境的安裝和配置，修改配置參數(shù)，在接入設(shè)備上進(jìn)行與醫(yī)保業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的操作的。

四、定點(diǎn)零售藥店有以下情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫緩醫(yī)?；鹬Ц丁和６c(diǎn)服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱“雙?！保?-3個(gè)月

（一）人卡不符導(dǎo)致冒名購(gòu)藥，1-3例雙停1個(gè)月，4-6例雙停2個(gè)月，7例（含）以上雙停3個(gè)月；

（二）超量售藥、重復(fù)配藥、故意銷(xiāo)售大包裝藥品，累計(jì)1-5例雙停1個(gè)月，6-10例雙停2個(gè)月，11例（含）以上雙停3個(gè)月；

（三）無(wú)醫(yī)保外配處方配售處方藥，4-6例雙停1個(gè)月，7-9例雙停2個(gè)月，10例（含）以上雙停3個(gè)月；

（四）現(xiàn)場(chǎng)抽查3天50張購(gòu)藥票據(jù)存根，無(wú)參保人員簽字確認(rèn)達(dá)30%以上的；

（五）醫(yī)保目錄內(nèi)藥品相互串換的，1例雙停1個(gè)月，2例雙停2個(gè)月，3例雙停3個(gè)月;

（六）一次交易重復(fù)進(jìn)行醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算，1-3例雙停1個(gè)月，4-6例雙停2個(gè)月，7例（含）以上雙停3個(gè)月；

（七）現(xiàn)場(chǎng)檢查盤(pán)點(diǎn)商品20種，帳物不符20－25％（含），雙停1個(gè)月；賬物不符25-35%（含），雙停2個(gè)月；賬物不符35-40%（含），雙停3個(gè)月；

（八）留置參保人員社會(huì)保障·市民卡（電子憑證），1-2份雙停1個(gè)月，3-4份雙停2個(gè)月，5-6份雙停3個(gè)月；

（九）將可進(jìn)入醫(yī)保支付的中藥飲片費(fèi)用部分要求參?；颊咦再M(fèi)結(jié)算的，1-3例雙停1個(gè)月，4-6例雙停2個(gè)月，7例及以上雙停3個(gè)月；（待定）

（十）故意曲解醫(yī)保政策規(guī)定，鼓動(dòng)參保人員重復(fù)購(gòu)藥、突擊刷卡購(gòu)藥，1-3例雙停1個(gè)月，4-6例雙停2個(gè)月，7例（含）以上雙停3個(gè)月；

（十一）現(xiàn)場(chǎng)檢查藥店藥品本地庫(kù)，醫(yī)保藥品備藥率55%-60%（不含）雙停1個(gè)月；醫(yī)保藥品備藥率50%-55%（不含）雙停2個(gè)月；醫(yī)保藥品備藥率45%-50%（不含）雙停3個(gè)月；

（十二）以醫(yī)保名義進(jìn)行商業(yè)廣告或促銷(xiāo)活動(dòng)，自行或借助其他機(jī)構(gòu)或他人向參保人員實(shí)行減免自理自負(fù)、返現(xiàn)、贈(zèng)送禮品等返利行為；

（十三）在協(xié)議期間內(nèi)被發(fā)現(xiàn)不符合《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦理規(guī)程》中必得分項(xiàng)的；

（十四）因涉嫌違約違規(guī)被調(diào)查、處理期間的；

（十五）違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其它違規(guī)行為，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失或參保人員經(jīng)濟(jì)損失。

五、定點(diǎn)零售藥店有以下情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可雙停4-6個(gè)月

（一）默許人卡不符導(dǎo)致冒名購(gòu)藥，1-3例雙停4個(gè)月，4-6例雙停5個(gè)月，7例及以上雙停6個(gè)月；

（二）留置參保人員社會(huì)保障·市民卡（電子憑證），7－8份雙停4個(gè)月，9-10份雙停5個(gè)月，10-11份雙停6個(gè)月；

（三）醫(yī)保結(jié)算臺(tái)未安裝監(jiān)控設(shè)備或安裝無(wú)效監(jiān)控設(shè)備；

（四）醫(yī)保目錄內(nèi)藥品相互串換的，4例雙停4個(gè)月，5例雙停5個(gè)月，6例雙停6個(gè)月;

（五）現(xiàn)場(chǎng)檢查盤(pán)點(diǎn)商品20種，賬物不符40－45％（含），暫停4個(gè)月；賬物不符45-55%（含），雙停5個(gè)月；賬物不符55-60%（含），雙停6個(gè)月；個(gè)別商品盤(pán)盈盤(pán)虧現(xiàn)象嚴(yán)重，1-2種雙停4個(gè)月，3-4種雙停5個(gè)月，5種及以上雙停6個(gè)月。

（六）現(xiàn)場(chǎng)檢查藥店藥品本地庫(kù)，醫(yī)保藥品備藥率40%-45%（不含）雙停4個(gè)月；醫(yī)保藥品備藥率35%-40%（不含）雙停5個(gè)月；醫(yī)保藥品備藥率35%以下雙停6個(gè)月；配備的醫(yī)保藥品通用名品種數(shù)量100種以下，雙停6個(gè)月；

（七）故意套用藥品編碼，將有醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品篡改為無(wú)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，1種雙停4個(gè)月，2種雙停5個(gè)月，3種及以上雙停6個(gè)月；

（八）在售藥品無(wú)進(jìn)貨單或不能提供進(jìn)貨單的；

（九）未按會(huì)計(jì)制度的規(guī)定建立相應(yīng)會(huì)計(jì)賬目的、無(wú)“進(jìn)銷(xiāo)存”電算化管理明細(xì)賬目的、未按季或月保存庫(kù)存數(shù)；

（十）規(guī)定時(shí)間內(nèi)，未及時(shí)辦理變更備案手續(xù)的；

（十一）違反服務(wù)協(xié)議及醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其它違規(guī)行為，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金較大損失或參保人員較大經(jīng)濟(jì)損失。

六、定點(diǎn)零售藥店有以下情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)可雙停7-9個(gè)月

（一）留置參保人員社會(huì)保障·市民卡（電子憑證），11－12份雙停7個(gè)月，13-14份雙停8個(gè)月，15-16份雙停9個(gè)月；

（二）縱容冒名購(gòu)藥的，1-3例雙停7個(gè)月，4-6例雙停8個(gè)月，7例及以上雙停9個(gè)月；

（三）虛記或多記藥品費(fèi)用，1-3例雙停7個(gè)月，4-6例雙停8個(gè)月，7例及以上雙停9個(gè)月；

（四）現(xiàn)場(chǎng)檢查盤(pán)點(diǎn)商品20種，賬物不符60－65％（含），雙停7個(gè)月；賬物不符65-75%（含），雙停8個(gè)月；賬物不符75-80%（含），雙停9個(gè)月；

（五）醫(yī)保目錄內(nèi)藥品相互串換的，7例雙停7個(gè)月，8例雙停8個(gè)月，9例雙停9個(gè)月;

（六）故意套用藥品編碼，將有醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品篡改為無(wú)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，4種雙停7個(gè)月，5種雙停8個(gè)月，6種（含）以上雙停9個(gè)月；

（七）存在兩套及以上醫(yī)保收費(fèi)結(jié)算系統(tǒng)或者用兩套以上計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理本單位藥品的；

（八）違反服務(wù)協(xié)議及醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其它違規(guī)行為，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金較嚴(yán)重?fù)p失或參保人員較嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)損失的。

七、定點(diǎn)零售藥店有以下情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)可雙停10-12個(gè)月

（一）留置參保人員社會(huì)保障·市民卡（電子憑證），17-18份雙停10個(gè)月，19-20份雙停11個(gè)月，20份（含）以上雙停12個(gè)月；

（二）藥店工作人員用親屬、朋友或其他途徑囤積的醫(yī)?？ūI刷、空刷配藥的；

（三）現(xiàn)場(chǎng)檢查盤(pán)點(diǎn)商品20種，賬物不符80－85％（含），雙停10個(gè)月；賬物不符85-95%（含），雙停11個(gè)月；賬物不符95%以上，雙停12個(gè)月；

（四）醫(yī)保目錄內(nèi)藥品相互串換的，10例雙停10個(gè)月，11例雙停11個(gè)月，12例（含）以上雙停12個(gè)月;

（五）故意套用藥品編碼，將有醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品篡改為無(wú)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，7種雙停10個(gè)月，8種雙停11個(gè)月，9種（含）以上雙停12個(gè)月；

（六）超出《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》準(zhǔn)許范圍或地址開(kāi)展配售藥服務(wù)，將房屋承包、出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)，并以定點(diǎn)名義開(kāi)展配售藥服務(wù)的；

（七）故意銷(xiāo)毀監(jiān)控記錄的；

（八）藏匿、轉(zhuǎn)移有關(guān)資料不配合檢查的；

（九）銷(xiāo)售假劣醫(yī)保藥品、非法渠道購(gòu)進(jìn)藥品等被相關(guān)部門(mén)查實(shí)的；

（十）涂改醫(yī)保外配處方或向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)索取醫(yī)保外配專用處方；變?cè)?、涂改病例、檢驗(yàn)檢查單及處方等；

（十一）違反服務(wù)協(xié)議及醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其它行為，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)重?fù)p失或參保人員嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)損失的。

八、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生以下情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一律解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議

（一）偽造虛假憑證、篡改進(jìn)銷(xiāo)存數(shù)據(jù)騙取基金的；

（二）利用社會(huì)保障·市民卡（電子憑證）兌換現(xiàn)金騙取基金的；

（三）為非定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)提供費(fèi)用結(jié)算的;

（四）將醫(yī)保目錄范圍外的藥品、生活用品、保健滋補(bǔ)品、醫(yī)療器械等費(fèi)用串換成醫(yī)保支付范圍內(nèi)的費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保交易結(jié)算；

（五）協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)3次被暫停協(xié)議的或暫停協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的；

（六）吊銷(xiāo)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的;

（七）拒絕、阻撓醫(yī)保管理部門(mén)開(kāi)展必要監(jiān)督檢查的;

（八）惡意攻擊醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)，造成系統(tǒng)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；

（九）其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違規(guī)違約行為的。

九、定點(diǎn)零售藥店違規(guī)違約行為涉及的費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付，已支付的基金由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以追回，并按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》與《醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》追究相應(yīng)責(zé)任。

十、以上行為，符合行政處罰標(biāo)準(zhǔn)的，移交醫(yī)保行政部門(mén)處理；涉嫌犯罪的，移送司法部門(mén)處理。

十一、本標(biāo)準(zhǔn)自2020年10月1日起施行。原有醫(yī)保有關(guān)文件中與本標(biāo)準(zhǔn)不一致的，一律以本標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。