一、起草背景
為確保2019年國務(wù)院政府工作報告和省政府工作報告任務(wù)要求落地落細落實，實現(xiàn)制度更加完善、保障更加公平、基金更可持續(xù)、管理更加規(guī)范、服務(wù)更加高效的基本目標，保障城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)療健康權(quán)益、助力打贏脫貧攻堅戰(zhàn)、高水平全面建成小康社會，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局 財政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）要求，省醫(yī)療保障局會同省財政廳研究制定了《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的實施方案》。
二、起草依據(jù)
1.《2019年國務(wù)院政府工作報告》：繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險保障水平，居民醫(yī)保人均財政補助標準增加30元，一半用于大病保險。降低并統(tǒng)一大病保險起付線，報銷比例由50%提高到60%，進一步減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療負擔。
2.《2019年省政府工作報告》：提升大病保障精準度，設(shè)區(qū)市全部實現(xiàn)大病保險統(tǒng)籌、基本醫(yī)保制度縱向統(tǒng)一。將高血壓、糖尿病、肺結(jié)核等12種常見慢性病納入城鄉(xiāng)居民門診規(guī)定病種范圍，允許城鄉(xiāng)居民在藥店刷卡購買規(guī)定病種藥品，全面推進醫(yī)保慢性病藥品第三方配送服務(wù)。
3.《國家醫(yī)療保障局 財政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）
4.《國家醫(yī)保局、財政部、國務(wù)院扶貧辦關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案(2018-2020年)》的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕18號）:到2020年，農(nóng)村貧困人口全部納入基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助范圍，實現(xiàn)農(nóng)村貧困人口制度全覆蓋，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助覆蓋率分別達到100%。大病保險加大傾斜力度，農(nóng)村貧困人口大病保險起付線降低50%、支付比例提高5個百分點。
5.《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于深入推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度建設(shè)的若干意見》（浙政辦發(fā)〔2016〕134號）
6.《浙江省醫(yī)療保障局? 浙江省衛(wèi)生健康委員會? 浙江省市場監(jiān)督管理局? 浙江省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診保障制度的指導意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕7號）：2019年，建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診保障制度，慢性病病種數(shù)量不少于12種。城鄉(xiāng)居民參保人員可憑定點醫(yī)療機構(gòu)外配處方或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方到參保所在統(tǒng)籌區(qū)指定的醫(yī)保定點零售藥店刷卡購買慢性病病種相關(guān)藥品。全面建立和運行醫(yī)保慢性病藥品第三方配送服務(wù)機制。
7.《浙江省醫(yī)療保障局 浙江省民政廳 浙江省財政廳關(guān)于進一步加強醫(yī)療救助工作的指導意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕10號）：醫(yī)療救助對象主要包括：特困供養(yǎng)人員；最低生活保障家庭成員；最低生活保障邊緣家庭成員；納入低保、低邊的因病致貧等對象和縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。特困供養(yǎng)人員基本醫(yī)療費用給予全額解決；最低生活保障家庭成員住院自負合規(guī)醫(yī)療費用救助比例不低于70%；最低生活保障邊緣家庭成員住院自負合規(guī)醫(yī)療費用救助比例不低于60%；因病致貧人員和當?shù)卣?guī)定的其他救助對象住院自負合規(guī)醫(yī)療費用救助比例不低于50%。
8.《浙江省人力資源和社會保障廳等5部門關(guān)于進一步完善大病保險制度的通知》（浙人社發(fā)〔2017〕135號）：提高籌資標準和個人繳費比例。大病保險人均最低籌資標準不低于40元。合規(guī)醫(yī)療費用是指在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的住院和規(guī)定（特殊）病種門診費用中按規(guī)定需由個人支付的自理、自付費用，以及使用浙江省大病保險特殊藥品的費用。
9.《浙江省人力資源和社會保障廳浙江省財政廳中國保險監(jiān)督管理委員會浙江監(jiān)管局關(guān)于印發(fā)《浙江省大病保險招投標管理指引（暫行）》的函》（浙人社函〔2015〕30號）：政府購買服務(wù)與激勵考核相結(jié)合模式，商業(yè)保險公司不參與基金盈虧分擔，基金作為商業(yè)保險公司非保險業(yè)務(wù)收入。根據(jù)不同統(tǒng)籌地區(qū)參保人員規(guī)模和商業(yè)保險公司提供服務(wù)內(nèi)容等情況，合理確定服務(wù)費標準，服務(wù)費作為商業(yè)保險公司的經(jīng)營收入。為提升商業(yè)保險公司服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療費用支出，對商業(yè)保險公司實行盈虧考核，考核結(jié)果與服務(wù)費支付和獎勵相掛鉤，服務(wù)費用和獎勵資金由各級財政承擔，不在基本醫(yī)療保險基金中列支。
三、主要內(nèi)容
《實施方案》分8個章節(jié)，對照醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號文件，分別安排了籌資標準、待遇水平、制度統(tǒng)一、大病政策、扶貧政策、統(tǒng)籌層次、經(jīng)辦服務(wù)、領(lǐng)導責任等內(nèi)容。
（一）科學確定籌資標準。按照國家要求，1.居民人均財政補助標準新增30元，在2018年510元基礎(chǔ)上達到每人每年不低于540元。2.居民個人繳費新增30元，按照浙政辦發(fā)〔2016〕134號文件，原則上個人繳費、財政補助比是1:2。3.居民新增財政補助一半（15元）用于大病保險，2019年大病保險人均最低籌資標準在2018年不低于40元的基礎(chǔ)上增加15元，達到不低于55元。4.各級財政要將居民醫(yī)保財政補助納入年度預算，按規(guī)定足額安排財政補助資金，及時撥付到位。省級財政繼續(xù)按照二類六檔轉(zhuǎn)移支付系數(shù)落實對各地的補助。5.持居住證參加居民醫(yī)保的，個人按當?shù)鼐用裣嗤瑯藴世U費，各級財政按照當?shù)鼐用裣嗤瑯藴式o予補助。6.居民醫(yī)保費征繳尚有部分市縣未移交稅務(wù)部門，按要求在2019年底前完成。
（二）穩(wěn)步提升待遇水平。按照國家要求，以設(shè)區(qū)市為單位，1.合理確定居民醫(yī)保門診、住院和大病保險起付線、統(tǒng)籌基金支付比例、最高支付限額。2.鞏固居民醫(yī)保住院待遇，提高門診待遇，按照浙政辦發(fā)〔2016〕134號文件，縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)住院支付比例保持在75%左右，門診支付比例保持在50%左右，逐步縮小個人醫(yī)療費用政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間差距。3.完善居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，居民慢性病門診保障制度按照浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕7號執(zhí)行。4.降低并統(tǒng)一大病保險起付線，原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定。5.大病保險合規(guī)醫(yī)療費用最低支付比例原則上不低于60%。合規(guī)醫(yī)療費用定義按照浙人社發(fā)〔2017〕135號文件執(zhí)行，增加慢性病作為規(guī)定病種的一種。
（三）全面實現(xiàn)制度統(tǒng)一。以設(shè)區(qū)市為單位，全面實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度縱向統(tǒng)一。1.尚未實現(xiàn)的設(shè)區(qū)市，要在2019年底前出臺具體方案。2.按照國家和省里要求，深化居民醫(yī)?！捌呓y(tǒng)一”，在此基礎(chǔ)上，按照國家醫(yī)保信息化工作部署，統(tǒng)一建設(shè)全省“智慧醫(yī)?！毙畔⑾到y(tǒng)。3.鞏固城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋面，確保戶籍人口參保率不低于現(xiàn)有水平。重點推進各類特殊群體參保擴面，完善參保登記、繳費及轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法。
（四）完善規(guī)范大病保險。以設(shè)區(qū)市為單位，1.統(tǒng)一大病保險制度體系、籌資標準、待遇水平、承辦機構(gòu)、資金管理、基金核算，大病保險基金實現(xiàn)市級統(tǒng)收統(tǒng)支。2.除杭州外，各設(shè)區(qū)市均委托商保公司承辦大病保險，要完善風險分擔和考核激勵機制。按照浙人社函〔2015〕30號文件要求，選擇委托分擔和政府購買服務(wù)兩種模式，分別合理確定商保公司盈虧率、服務(wù)費標準。3.規(guī)范大病保險信息共享機制，明確商保公司數(shù)據(jù)使用權(quán)限，提高數(shù)據(jù)運行統(tǒng)計監(jiān)測分析能力。4.按照國家要求，2019年8月底前，各地要與商保公司協(xié)商調(diào)整合同，2019年底前按新要求落實到位。
（五）落實精準扶貧任務(wù)。1.按照《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）》，解決“兩不愁、三保障”中醫(yī)療保障薄弱環(huán)節(jié)，發(fā)揮多層次醫(yī)療保障功能，按照現(xiàn)有支付范圍和既定標準保障到位，提高貧困人口醫(yī)療保障受益水平。2.按照《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）》，貧困人口基本醫(yī)保、大病保險覆蓋率分別達到100%，醫(yī)療救助實現(xiàn)應救盡救。貧困人口按照浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕10號醫(yī)療救助對象范圍確定。3.按照國家要求，貧困人口大病保險起付線降低50%，大病保險合規(guī)醫(yī)療費用支付比例提高5個百分點。4.年度醫(yī)療救助限額內(nèi)，貧困人口政策范圍內(nèi)個人自付住院醫(yī)療費用救助比例按照浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕10號規(guī)定執(zhí)行。按照國家要求健全醫(yī)保扶貧管理機制。
（六）全面做實市級統(tǒng)籌。以設(shè)區(qū)市為單位，2019年底前縱向統(tǒng)一制度框架。1.實現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一。建立健全全省統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)管理標準，強化市縣經(jīng)辦政策執(zhí)行和公共服務(wù)職責。2.實現(xiàn)信息系統(tǒng)統(tǒng)一。按照國家要求，推進市級統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)、直接結(jié)算。3.實現(xiàn)協(xié)議管理統(tǒng)一。執(zhí)行全省統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議管理文本，市級統(tǒng)一確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。理順行政監(jiān)管和經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理關(guān)系。從2020年起，按照“全市制度統(tǒng)一、預算統(tǒng)籌編制、基金分級管理”的思路，用三年時間分步全面做實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌。
（七）持續(xù)改進經(jīng)辦服務(wù)。1.打造全國醫(yī)保辦事最便捷省份，省市縣三級實現(xiàn)醫(yī)保辦事11個大項34個子項“最多跑一次”改革標準全部領(lǐng)跑全國。全面實施基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式結(jié)算”。2.所有設(shè)區(qū)市納入長三角一體化異地就醫(yī)門診醫(yī)保直接結(jié)算，實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)統(tǒng)籌區(qū)域全覆蓋。將跨省異地就醫(yī)全面納入就醫(yī)地協(xié)議管理和智能監(jiān)控范圍。開通城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地長期居住人員門診異地刷卡直接結(jié)算。3.按照國家要求，落實醫(yī)保基金監(jiān)管責任，規(guī)范行政執(zhí)法辦案程序，健全監(jiān)督舉報、智能監(jiān)控、誠信管理、責任追究，構(gòu)建基金監(jiān)管長效機制。4.加強醫(yī)保基礎(chǔ)管理工作，完善制度和基金運行統(tǒng)計分析，健全風險預警與化解機制。
（八）壓實組織領(lǐng)導責任。1.各級醫(yī)保、財政部門要將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作納入2019年下半年重點工作，確保落地見效。2.各市醫(yī)保、財政部門要組織縣市按月自查進展，向社會做好政策解讀和宣傳。3.省醫(yī)保局將對照國家局調(diào)度工作安排，建立臺賬按季度匯總通報，建立健全重大事項逐級報告制度。