一、原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對(duì)象
第一診斷為原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥(ICD -10：E05.0)
行甲狀腺次全切除手術(shù)(ICD-9-CM-3:06.3902)。
(二)診斷依據(jù)
根據(jù)《中國甲狀腺疾病診治指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)編著，2008年第1版)、《甲狀腺外科》(人民衛(wèi)生出版社，2005年第1版)及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版)。
1.臨床甲亢癥狀和體征。
2.甲狀腺彌漫性腫大(觸診和B超證實(shí))。
3.血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高。
4.眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征。
5.脛前粘液性水腫。
6.甲狀腺TSH受體抗體(TRAb或TSAb)陽性。
以上標(biāo)準(zhǔn)中，1、2、3項(xiàng)為診斷必備條件，4、5、6項(xiàng)為診斷輔助條件。
(三)選擇治療方案的依據(jù)
根據(jù)《中國甲狀腺疾病診治指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)編著，2008年第1版)、《甲狀腺外科》(人民衛(wèi)生出版社，2005年第1版)及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版)。
甲狀腺次全切除手術(shù)適用于：
1.甲亢長(zhǎng)期藥物治療無效或效果不佳的；
2.甲亢甲狀腺藥物或131碘放射性核素治療后復(fù)發(fā)；
3.甲狀腺較大對(duì)周圍臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫；
4.疑似與甲狀腺癌并存者；
5.妊娠期甲亢藥物控制不佳者，可以在妊娠中期(13-24周)進(jìn)行手術(shù)。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-8天
入院前流程
1.入院前必須填報(bào)《新型冠狀病毒感染肺炎流行病學(xué)調(diào)查表》
2.入院前必須行胸片檢查、有條件者應(yīng)行胸部CT檢查。
3.根據(jù)患者有無流行病學(xué)接觸史及有無相應(yīng)癥狀予以不同篩查流程：
(1)針對(duì)有流行病學(xué)接觸史、或有發(fā)熱等相關(guān)癥狀、或胸片/胸部CT發(fā)現(xiàn)肺炎或肺部感染相關(guān)表現(xiàn)及診斷者，應(yīng)指導(dǎo)患者到感染科發(fā)熱門診篩查，若考慮為新型冠狀病毒感染肺炎確診或疑似病例，則暫時(shí)不能收治入院、不能進(jìn)入本臨床路徑；若經(jīng)發(fā)熱門診篩查排除新型冠狀病毒感染肺炎病例，則可收治入院、進(jìn)入本臨床路徑，但診療過程中仍應(yīng)嚴(yán)格堅(jiān)持遵守防疫工作期間的各項(xiàng)基本原則；
(2)針對(duì)無流行病學(xué)接觸史且無發(fā)熱等相關(guān)癥狀、胸片/胸部CT報(bào)告未描述肺炎或肺部感染相關(guān)表現(xiàn)及診斷的患者，應(yīng)指導(dǎo)患者首先就診于感染科或呼吸科門診，經(jīng)感染科或呼吸科門診篩查后，若考慮為新型冠狀病毒感染肺炎確診或疑似病例，則暫時(shí)不能收治入院、不能進(jìn)入本臨床路徑；若排除新型冠狀病毒感染肺炎病例，則可收治入院、進(jìn)入本臨床路徑，但診療過程中仍應(yīng)嚴(yán)格堅(jiān)持遵守防疫工作期間的各項(xiàng)基本原則。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
1.第一診斷必須符合ICD-10 E05.0原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥疾病編碼。
2.有手術(shù)指征患者；
3.患者的甲亢病情穩(wěn)定，術(shù)前準(zhǔn)備有兩種方法，可在門診完成：
(1)術(shù)前應(yīng)用抗甲狀腺藥物基本控制甲亢癥狀后，改服2周碘劑，再進(jìn)行手術(shù)；
(2)對(duì)癥狀較輕的患者開始即用碘劑，2-3周后甲亢癥狀得到基本控制，可進(jìn)行手術(shù)；
4.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
(六)術(shù)前準(zhǔn)備1-2天
1.必需的檢查項(xiàng)目：
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；
(2)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；
(3)心電圖、胸部X線檢查；
(4)甲狀腺功能檢查、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白；
(5)請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診了解聲帶情況。
2.根據(jù)患者病情可選擇：
(1)氣管正側(cè)位；
(2)肺功能、超聲心動(dòng)圖檢查和血?dú)夥治龅龋?
(3)甲狀腺同位素掃描、甲狀腺B超。
(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)
按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行。通常不需預(yù)防用抗菌藥物。
(八)手術(shù)日為入院第3-4天
1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉、局麻或頸叢麻醉。
2.手術(shù)方式：甲狀腺次全切除術(shù)。
3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。
4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。???
5.病理學(xué)檢查：術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)后行石蠟切片病理學(xué)檢查。
(九)術(shù)后住院恢復(fù)2-5天
1.生命體征監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察有無出血及甲狀腺危象等并發(fā)癥發(fā)生。
2.視具體情況盡早拔除尿管、引流管。
3.指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。
4.實(shí)驗(yàn)室檢查：必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能等。
(十)出院標(biāo)準(zhǔn)
1.無切口感染、引流管拔除。
2.生命體征平穩(wěn)，可自由活動(dòng)。
3.飲食恢復(fù)，無需靜脈補(bǔ)液。
4.無需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。
(十一)變異及原因分析
1.術(shù)前檢查提示甲亢癥狀未能有效控制，則暫緩手術(shù)。
2.術(shù)中冰凍提示甲狀腺炎或甲狀腺癌等，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。
3.合并胸骨后巨大甲狀腺腫有可能需要開胸手術(shù)。
4.術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
5.住院期間，若患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀者，按以下流程篩查和處理：
(1)上報(bào)科室負(fù)責(zé)人，同時(shí)聯(lián)系感染科或呼吸科會(huì)診；
(2)若會(huì)診結(jié)果考慮為新型冠狀病毒感染肺炎疑似病例，則需再次報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，并報(bào)告醫(yī)院防控工作實(shí)施小組(或所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)部門)值班人員，就地隔離患者至單間，同病房其他患者轉(zhuǎn)至另一病房?；颊咄顺霰九R床路徑，并記錄退出原因；
(3)防控工作實(shí)施小組(或所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)部門)值班人員組織院內(nèi)專家會(huì)診，根據(jù)會(huì)診結(jié)果，決定是否啟動(dòng)新型冠狀病毒病原核酸檢測(cè)；
(4)若新型冠狀病毒病原核酸檢測(cè)結(jié)果為陽性，則需將檢測(cè)標(biāo)本按規(guī)定送所在地疾病預(yù)防控制中心或其他指定機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核檢測(cè)，防控工作實(shí)施小組(或所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)部門)值班人員按照疾控中心指示將患者轉(zhuǎn)往至定點(diǎn)醫(yī)院、針對(duì)密切接觸人員實(shí)施醫(yī)學(xué)隔離觀察，并最終進(jìn)行疫點(diǎn)終末消毒；若新型冠狀病毒病原核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性，則患者在病房繼續(xù)隔離觀察診治，24小時(shí)后復(fù)測(cè)。
(5)疑似病例可根據(jù)病情考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)護(hù)治療。(具體實(shí)施原則在防控專家組及防控工作組指導(dǎo)下參考國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行)
二、原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥臨床路徑
