各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、高新和東津社保中心、各有關(guān)單位：
現(xiàn)將《襄陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付結(jié)算管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
襄陽(yáng)市醫(yī)療保障局
2020年3月23日
襄陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付結(jié)算管理辦法
為進(jìn)一步完善我市醫(yī)保支付辦法，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員合法權(quán)益和醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》、國(guó)家及省基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)總額預(yù)付管理運(yùn)行情況，制定本辦法。
第一條 以公開(kāi)協(xié)商、誠(chéng)實(shí)守信、合作共贏為原則，實(shí)行以收定支、收支平衡、總額預(yù)付、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。
第二條 本辦法主要適用于本統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保）住院醫(yī)療費(fèi)用（含規(guī)定疾病門(mén)診醫(yī)療）的結(jié)算。大病保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)不實(shí)行總額預(yù)付管理，部分專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)、就診人數(shù)較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不納入總額預(yù)付結(jié)算管理范圍。
第三條 以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位實(shí)施總額預(yù)付。有多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按一個(gè)單位實(shí)施總額預(yù)付。緊密型醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）經(jīng)協(xié)商可在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施總額預(yù)付。
第四條 職工醫(yī)保和居民醫(yī)保按自然年度分別實(shí)行預(yù)算管理及總額預(yù)付，基金互不擠占，分開(kāi)結(jié)算。
第五條 根據(jù)基金預(yù)算預(yù)留一次性補(bǔ)繳、異地就醫(yī)、慢性病門(mén)診、居民門(mén)診統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、簽約服務(wù)、總額預(yù)付范圍以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)等預(yù)算費(fèi)用。同時(shí)要按基金收入預(yù)算總額5%左右的比例預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)金，用于超預(yù)算支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支分擔(dān)、新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)及總額調(diào)整等費(fèi)用支付，其余費(fèi)用納入總額預(yù)付分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余較多的，可將全部預(yù)算收入納入付費(fèi)總額預(yù)算范圍，不預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)金。
第六條 預(yù)留后的預(yù)算基金全部分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度付費(fèi)總額根據(jù)該機(jī)構(gòu)上年度付費(fèi)總額執(zhí)行情況、全市基金收入增長(zhǎng)率確定，同時(shí)考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)變化、重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)、醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)考核等情況適當(dāng)調(diào)整。首次實(shí)行總額預(yù)付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以根據(jù)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平、醫(yī)保床位數(shù)占比、近年醫(yī)保病人住院醫(yī)療費(fèi)用、同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用水平等情況綜合確定。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出負(fù)責(zé)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)總額分配方案，報(bào)醫(yī)保行政部門(mén)同意后執(zhí)行。
第七條 根據(jù)分級(jí)診療原則，付費(fèi)總額可適當(dāng)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)包括一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和城區(qū)部分二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。傾斜資金按照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度付費(fèi)總額的5-10%確定。向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜資金先從付費(fèi)總額中提取，其余資金再用于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）付費(fèi)總額的分配。
第八條 年中醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其業(yè)務(wù)發(fā)生較大變化的，可在當(dāng)年7月底前提出申請(qǐng)，適當(dāng)增減當(dāng)年付費(fèi)總額。醫(yī)保部門(mén)根據(jù)基金情況，對(duì)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)總額進(jìn)行年中調(diào)整。
第九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥費(fèi)用，預(yù)拔金額含藥品集中采購(gòu)中選藥品預(yù)付費(fèi)用。原則上第一季度預(yù)撥30%，以后每季度預(yù)撥20%，其余10%按照年終清算相關(guān)規(guī)定和指標(biāo)考核結(jié)果另行支付。預(yù)撥費(fèi)用有結(jié)余的，從下年度預(yù)付款中抵扣。
未納入總額預(yù)付管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍實(shí)行按月結(jié)算，年終決算。質(zhì)量保證金按月扣款不再執(zhí)行。
第十條 每年對(duì)付費(fèi)總額進(jìn)行清算。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將當(dāng)年11月底前（單病種等特殊病例10月底前）已辦理出院結(jié)賬病人的資料報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。按照定額結(jié)算、病種分擔(dān)、病種限額、按天結(jié)算等復(fù)合結(jié)算方式進(jìn)行決算。決算后應(yīng)支付金額與付費(fèi)總額進(jìn)行比較，結(jié)余或超支的按以下辦法進(jìn)行清算：
決算應(yīng)支付費(fèi)用總額達(dá)到年度付費(fèi)總額標(biāo)準(zhǔn)90%（含90%）以上、不超過(guò)付費(fèi)總額的，其結(jié)余資金由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部留用；達(dá)到年度付費(fèi)總額標(biāo)準(zhǔn)80%（含80%）至90%的，其結(jié)余資金的80%由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，20%收回；達(dá)到年度付費(fèi)總額標(biāo)準(zhǔn)70%（含70%）至80%的，其結(jié)余資金的70%由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，30%收回；達(dá)到年度付費(fèi)總額標(biāo)準(zhǔn)70%以下的，結(jié)余資金全部收回；決算應(yīng)支付費(fèi)用總額高于年度付費(fèi)總額標(biāo)準(zhǔn)的，其超支部分由風(fēng)險(xiǎn)金按20%比例分擔(dān)，風(fēng)險(xiǎn)金不足支付的，降低分擔(dān)比例，直至當(dāng)年風(fēng)險(xiǎn)金用完為止。
緊密型醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）內(nèi)付費(fèi)總額可調(diào)劑使用。由醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）在年度末前提出申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按規(guī)定清算。
第十一條 建立醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)考核制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)別實(shí)行費(fèi)用指標(biāo)控制，每超過(guò)1個(gè)百分點(diǎn)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年決算金額（高于付費(fèi)總額時(shí)按付費(fèi)總額）的0.1%進(jìn)行扣款。有兩項(xiàng)以上費(fèi)用控制指標(biāo)超標(biāo)，且當(dāng)年付費(fèi)總額超標(biāo)的，其超標(biāo)費(fèi)用不予分擔(dān)。
（一）均次住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率不超過(guò)5%；
（二）均次住院藥品費(fèi)用不超過(guò)控制標(biāo)準(zhǔn)10%；
（三）均次住院檢查費(fèi)用不超過(guò)控制標(biāo)準(zhǔn)10%；
（四）均次住院治療費(fèi)用不超過(guò)控制標(biāo)準(zhǔn)10%；
（五）醫(yī)保目錄外費(fèi)用（含材料費(fèi)超標(biāo)及自付）占比不超過(guò)6%。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)由各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)考核扣款從年終清算應(yīng)支付款中扣除。
第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，當(dāng)年付費(fèi)總額有結(jié)余的，其結(jié)余資金全部收回；付費(fèi)總額超標(biāo)的，其超標(biāo)費(fèi)用不予分擔(dān)：
（一）無(wú)正當(dāng)理由推諉拒收醫(yī)保病人，造成嚴(yán)重社會(huì)影響；
（二）內(nèi)外勾結(jié)、弄虛作假套取醫(yī)?；?，情節(jié)嚴(yán)重的；
（三）以住院不能超過(guò)15天為由，誘導(dǎo)未治愈或未好轉(zhuǎn)的患者提前出院。
（四）轉(zhuǎn)診率超出控制標(biāo)準(zhǔn)20%以上的；
（五）住院人次數(shù)較上年減少20%以上的；
（六）其它嚴(yán)重違規(guī)行為造成基金重大損失或嚴(yán)重社會(huì)影響的。
第十三條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院結(jié)算費(fèi)用要及時(shí)報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，無(wú)特殊原因不按要求申報(bào)結(jié)算的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。年終清算后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)辦理年度醫(yī)保結(jié)算支付清零手續(xù)。未辦理結(jié)算清零手續(xù)的，暫停醫(yī)保費(fèi)用支付。
第十四條 執(zhí)行國(guó)家藥品集中采購(gòu)和使用相關(guān)政策的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要按規(guī)定向約定企業(yè)支付藥品費(fèi)用，拒不支付的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停費(fèi)用支付。因規(guī)范使用中選藥品減少醫(yī)?；鹬С龅模t(yī)保部門(mén)不調(diào)減醫(yī)保付費(fèi)總額。
第十五條 各地醫(yī)保部門(mén)要認(rèn)真落實(shí)總額預(yù)付管理辦法，科學(xué)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)總額，按規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃撥費(fèi)用，嚴(yán)格進(jìn)行年終清算。
第十六條 醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的日常監(jiān)管和現(xiàn)場(chǎng)稽查，重點(diǎn)對(duì)放寬住院標(biāo)準(zhǔn)、誘導(dǎo)住院、掛床住院或降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、推諉拒收病人、放寬轉(zhuǎn)診條件、限制住院天數(shù)及讓患者提前出院等違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。一經(jīng)查實(shí)，按相關(guān)法律法規(guī)給予懲處，堅(jiān)決依法打擊損害患者利益和騙取醫(yī)?；鹦袨椤?
第十七條 各縣（市、區(qū)）可根據(jù)本辦法制定當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)總額付費(fèi)實(shí)施方案，并報(bào)市醫(yī)保局備案。
第十八條 本辦法自2020年開(kāi)始執(zhí)行，有效期5年。