各縣(區(qū))人力資源和社會保障局,市直有關(guān)單位:
??? 為進一步完善我市基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病制度,提高醫(yī)療保障待遇水平,減輕參?;颊叩拈T診醫(yī)療費用負擔,經(jīng)研究決定,對基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病政策作如下調(diào)整:
一、自2018年4月1日起,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險新增10種門診重癥慢性病。具體病種為:
(一)慢性腎功能不全(非透析);
(二)腦血管意外后遺癥;
(三)糖尿病并發(fā)癥;
(四)結(jié)核?。ú缓投嗨幏谓Y(jié)核);
(五)糖尿病胰島素治療(不含Ⅰ型糖尿病);
(六)高血壓并發(fā)癥;
(七)骨髓增生異常綜合癥;
(八)肺纖維化(不含特發(fā)性肺纖維化);
(九)丙型肝炎;
(十)原發(fā)性痛風病。
二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險新增的10種門診重癥慢性病中:糖尿病胰島素治療(不含Ⅰ型糖尿?。?、高血壓并發(fā)癥、骨髓增生異常綜合征、肺纖維化(不含特發(fā)性肺纖維化)、丙型肝炎、原發(fā)性痛風病6個病種的鑒定標準、支付范圍、定額標準見附件1;慢性腎功能不全(非透析)、腦血管意外后遺癥、糖尿病并發(fā)癥、結(jié)核?。ú缓投嗨幗Y(jié)核病)等四個病種的鑒定標準、支付范圍參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民門診慢性病各病種定額標準見附件2。
三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病病種,政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷不設(shè)起付線,報銷比例為65%,其中:農(nóng)村貧困人口報銷比例為85%。
四、城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險原有門診重癥慢性病病種中,重性精神?。ú∪怂幬锞S持治療)報銷比例統(tǒng)一提高到80%。
五、基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病新增病種中,結(jié)核病、糖尿病胰島素治療2個病種列入特殊病種,按特殊病種鑒定程序辦理。
六、農(nóng)村貧困人口門診重癥慢性病在2018-2020年脫貧攻堅期內(nèi)享受待遇,鑒定時間為:每月1-15日前申報,25日前鑒定完畢,次月享受相關(guān)待遇。
七、城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病各病種支付范圍包括必要的檢查和藥品費用,由定點醫(yī)療機構(gòu)主治醫(yī)生根據(jù)鑒定病種病情情況合理確定。
八、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險新增門診重癥慢性病病種,城鎮(zhèn)職工同時享受,同時提高職工腦血管意外后遺癥定額標準,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病病種及定額標準見附件3。
九、各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要切實做好相關(guān)政策的宣傳工作。要通過新聞媒體、發(fā)放宣傳材料以及網(wǎng)站、微博、微信等形式進行廣泛宣傳,要特別注重發(fā)揮定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的作用,提高群眾的政策知曉率。
十、各縣(區(qū))可結(jié)合本地實際,自主選擇確定納入病種,但門診慢性病病種數(shù)量,城鄉(xiāng)居民的不得低于15種,城鎮(zhèn)職工的應(yīng)多于城鄉(xiāng)居民的。各縣(區(qū))制定的門診重癥慢性病政策文件,應(yīng)抄報市人社局醫(yī)???。
附件:
1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病病種鑒定標準、支付范圍及定額標準
2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病病種及定額標準
3.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病病種及定額標準
2018年3月15日
附件1
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
門診重癥慢性病病種鑒定標準及支付范圍、定額標準
一、糖尿病胰島素治療(不含Ⅰ型糖尿病)
(一)鑒定標準
1.空腹血糖超過11mmol/L,HbA1c大于9%;
2.糖尿病難以分型;
3.有藥物治療禁忌證及嚴重的肝腎功能損傷、眼底出血等并發(fā)癥;
4.在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上應(yīng)用2-3種口服藥物治療,3-6個月血糖不能達標的患者。
(二)支付范圍:限胰島素治療
二、高血壓并發(fā)癥
(一)鑒定標準
已明確診斷為高血壓,合并下列并發(fā)癥之一:
1.心臟并發(fā)癥主要是引起心肌肥厚、心肌勞損,導(dǎo)致心衰等,須具備下列條件之一:(1)冠狀動脈造影顯示一支以上動脈直徑減少≥70%(限未經(jīng)冠脈搭橋手術(shù)或支架植入術(shù)治療的冠狀動脈血管);(2)近三年內(nèi)發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛并經(jīng)心電圖證實或肌紅、肌鈣蛋白升高及相關(guān)住院資料;(3)近三年內(nèi)發(fā)生急性心肌梗塞,并有冠脈造影或心電圖、心肌酶等住院資料;(4)同時具備以下條件:①三年內(nèi)有心衰癥狀并心功能三級的住院資料,②X線或超聲心動圖檢查證實有明顯左心擴大,左室擴張末期內(nèi)徑>50mm。
2.腦并發(fā)癥主要引起腦中風、導(dǎo)致半身不遂等,須有急性腦血管疾病史并經(jīng)MRI或CT證實,且具備以下條件之一:(1)目前肢體功能明顯障礙,單側(cè)肌力三級以下,肌張力亢進,肢體協(xié)調(diào)功能障礙;(2)語言功能障礙(不會說話或雖能說說不出,或只會說幾個單詞或連貫說話很困難),聽理解力差,或智力障礙中度以上(①生活不能自理;②時間、人物、定向障礙;③記憶力減退)。
3.腎臟并發(fā)癥主要是影響腎臟血液供應(yīng),導(dǎo)致腎功能不全,須同時具備以下條件:(1)有腎功能不全期住院病史資料;(2)有近一年內(nèi)血清肌酐>178umol/L的檢驗單;(3)有近一年內(nèi)尿素氮>14.3mmol/L的檢驗單;(4)尿蛋白定性陽性,或尿微量白蛋白>30mg/l。
4.眼并發(fā)癥主要是引起眼底動脈硬化,導(dǎo)致視物不清,須同時具備以下條件:(1)既往病史及近半年內(nèi)均有高血壓性眼底出血或滲出;(2)近一年內(nèi)有眼底熒光素造影或眼底照像證明有第一項改變。
(二)支付范圍:控制血壓、降血脂、抗血小板藥物及上述并發(fā)癥的主要治療用藥(眼并發(fā)癥包括氬激光視網(wǎng)膜光凝治療),必要的檢查費用。
中藥飲片:經(jīng)中醫(yī)主治醫(yī)師辨證施治。
三、骨髓增生異常綜合癥
(一)鑒定標準
1.臨床表現(xiàn):通常以感染式出血為主要臨床表現(xiàn)。
2.醫(yī)學檢查
(1)血常規(guī)檢查?外周血表現(xiàn)為一系、二系、三系減少。
(2)骨髓、外周血涂片檢查:至少一系有病態(tài)造血。
(3)符合國家規(guī)定的骨髓增生異常綜合征的各型診斷。
(二)支付范圍 維生素治療;腎上腺皮質(zhì)激素治療;雄激素治療;免疫抑制劑;分化誘導(dǎo)劑。必要的醫(yī)學檢查。
中藥飲片:經(jīng)中醫(yī)主治醫(yī)師辨證施治。
四、肺纖維化
(一)鑒定標準:有明確的彌漫性肺疾病病史,并具備下列條件:
1.影像學:肺間質(zhì)纖維化病變。
2.肺功能檢查:限制性通氣功能障礙。
3.血氣分析:PaO2≤70mmHg。
4.血細胞比容≥0.5。
(二)費用支付范圍??糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑、抗纖維化藥合并肺部感染時抗菌藥物。必要的醫(yī)學檢查。
五、丙型肝炎(抗病毒治療)
(一)鑒定標準
符合《中國丙型肝炎防治指南》抗病毒治療適應(yīng)癥,血清HCV RNA陽性。
慢性丙肝長期應(yīng)用干擾素和利巴韋林治療應(yīng)具備:1、丙肝抗體陽性持續(xù)六個月以上者;2、HCVRNA陽性;3、無明顯腹水;4、無明顯食管靜脈曲張;5、ALT或AST持續(xù)或反復(fù)升高,或肝穿刺組織學顯示炎癥壞死(G≥2)或中度以上纖維化(S≥2);6、無禁忌癥
(二)費用支付范圍:按《中國丙型肝炎防治指南》抗病毒治療臨床路徑發(fā)生的抗病毒、必需的支持藥物,血常規(guī)、HCV-RNA、肝功能檢查。中藥飲片:經(jīng)中醫(yī)主治醫(yī)師辨證施治。
六、原發(fā)性痛風病
(一)鑒定標準
1.血尿酸>420μmol/L;
2.痛風石;
3.慢性關(guān)節(jié)炎:受累關(guān)節(jié)Х線片可見軟骨緣破壞,關(guān)節(jié)面不規(guī)則,穿鑿樣、鑿孔樣、蟲蝕樣、或圓形、弧型骨質(zhì)透亮缺損。
同時具備以上三項可診斷。
(二)費用支付范圍:必要的檢查包括.血尿酸、尿尿酸、尿酸鹽、影像學、超聲等。急性期,使用非甾體類抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素等治療;間歇期和慢性期使用抑制尿酸生成藥如別嘌醇、非布司他和或促進尿酸排泄藥等藥物治療。
中藥飲片:經(jīng)中醫(yī)主治醫(yī)師辨證施治。
附件2
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病
各病種定額標準
序號
|
病種名稱
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月支付限額
|
1
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惡性腫瘤(重特大疾病病種除外)
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放療、化療期間400元,門診康復(fù)治療300元。一般治療期不超過5年。
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2
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器官、骨髓移植后
|
1年內(nèi),2500元;1-3年,2000元;3年以上,1500元。
|
3
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重性精神病
|
200元
|
4
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心臟瓣膜置換、搭橋、
體內(nèi)支架置放術(shù)后
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1年內(nèi)400元,1年后200元
|
5
|
結(jié)核?。ú缓投嗨幏谓Y(jié)核)
|
200元。最長支付期限為1年。
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6
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糖尿病胰島素治療
(不含Ⅰ型糖尿病)
|
200元
|
7
|
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
|
500元
|
8
|
帕金森
|
200元
|
9
|
肝硬化失代償期
|
300元
|
10
|
強直性脊柱炎
|
350元
|
11
|
慢性腎功能不全(非透析)
|
400元
|
12
|
腦血管意外后遺癥
|
200元
|
13
|
糖尿病并發(fā)癥
|
300元
|
14
|
高血壓并發(fā)癥
|
300元
|
15
|
骨髓增生異常綜合癥
|
300元
|
16
|
肺纖維化(不含特發(fā)性肺纖維化)
|
300元
|
17
|
丙型肝炎
|
300元
|
18
|
原發(fā)性痛風病
|
300元
|
附件3
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病
各病種定額標準
序號
|
病種名稱
|
月支付
限額
|
序號
|
病種名稱
|
月支付限額
|
1
|
慢性腎功能不全
(非透析)
|
800元
|
13
|
惡性腫瘤(重特大疾病病種除外)
|
500元。一般治療期不超過5年。
|
2
|
器官、骨髓
移植術(shù)后
|
第1年7000元;2-3年5000元;3年以上4000元。
|
14
|
心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架置放術(shù)后
|
1年內(nèi)500元,1年后200元。
|
3
|
強直性脊柱炎
|
500元
|
15
|
混合性結(jié)締組織炎
|
500元
|
4
|
糖尿病并發(fā)癥
|
500元
|
16
|
重癥肌無力
|
500元
|
5
|
腦血管意外后遺癥
|
300元
|
17
|
帕金森病
|
300元
|
6
|
慢性阻塞性肺疾病
|
200元
|
18
|
干燥綜合征
|
500元
|
7
|
肝硬化
|
400元
|
19
|
高血壓并發(fā)癥
|
500元
|
8
|
慢性心力衰竭
|
300元
|
20
|
肺纖維化(不含特發(fā)性肺纖維化)
|
500元
|
9
|
精神類疾病
|
300元
|
21
|
骨髓增生異常
綜合癥
|
500元
|
10
|
結(jié)核?。ú缓投?
藥肺結(jié)核)
|
300元
|
22
|
糖尿病胰島素治療(不含Ⅰ型糖尿病)
|
300元
|
11
|
類風濕性關(guān)節(jié)炎
|
400元
|
23
|
丙型肝炎
|
500元
|
12
|
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
|
700元
|
24
|
原發(fā)性痛風病
|
500元
|