湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕39號
各市州醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委，各試點中醫(yī)醫(yī)院：
??為深入貫徹落實《中共湖南省委 ??湖南省人民政府關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實施意見》和《湖南省創(chuàng)建國家中醫(yī)藥綜合改革示范區(qū)實施方案》精神，省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥管理局在調(diào)研論證的基礎(chǔ)上，決定組織開展醫(yī)療保障支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展試點工作，現(xiàn)將試點工作實施方案印發(fā)給你們，請認真組織實施。
??聯(lián)系人及聯(lián)系方式：
??省醫(yī)療保障局：劉敬偉 ?李躍芳 0731-84900229
??省衛(wèi)生健康委：尹華清 0731-84828628
??省中醫(yī)藥管理局：劉?梨??朱 翊 0731-84828516
??湖南省醫(yī)療保障局 ??湖南省衛(wèi)生健康委員會 湖南省中醫(yī)藥管理局
??2021年8月11日
醫(yī)療保障支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展
試點工作實施方案
??為加快推進我省中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，進一步落實省醫(yī)療保障局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥管理局《關(guān)于加強醫(yī)療保障支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展若干試行措施的意見》，結(jié)合我省工作實際，制定本實施方案。
??一、指導(dǎo)思想
??堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，貫徹落實《中共湖南省委 ??湖南省人民政府關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實施意見》《湖南省創(chuàng)建國家中醫(yī)藥綜合改革示范區(qū)實施方案》和全省中醫(yī)藥大會精神，加快中醫(yī)藥強省建設(shè)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進一步增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的協(xié)同性，探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目、價格、醫(yī)保支付方式和醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，讓改革成果更多更好惠及廣大人民群眾。
??二、工作目標
??充分發(fā)揮中醫(yī)藥服務(wù)在促進人民群眾健康中的積極作用，探索醫(yī)療保險基金、醫(yī)院和患者三方受益的醫(yī)療服務(wù)管理模式，探索開展中醫(yī)藥優(yōu)勢病種門診、住院按病種付費管理，進一步推進醫(yī)療保障中醫(yī)藥綜合改革，力爭取得可復(fù)制可推廣的改革經(jīng)驗，推動我省中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展，提高人民群眾醫(yī)療保障水平，為健康湖南建設(shè)和經(jīng)濟社會發(fā)展做出新貢獻。
??三、試點范圍與時間
??(一)試點范圍。全省選取18家二級甲等及以上中醫(yī)醫(yī)院開展醫(yī)療保障支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展試點工作(見附件1)。其中：省級中醫(yī)醫(yī)院4家，市級中醫(yī)醫(yī)院4家，縣級中醫(yī)醫(yī)院10家。
??(二)試點時間。試點工作為期1年。試點結(jié)束后，根據(jù)國家政策及試點工作情況研究確定下一步相關(guān)政策措施。
??四、試點工作內(nèi)容
??(一)新增部分特需中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目。核定新增小兒推拿療法等11項中醫(yī)藥特色明顯、體現(xiàn)中醫(yī)創(chuàng)新和臨床價值、療效肯定的特需中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目，在不超過最高指導(dǎo)價的基礎(chǔ)上實行自主定價(附件2)。
??試點單位可根據(jù)臨床實際開展新增特需中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保、衛(wèi)健部門進行備案，同時做好院內(nèi)價格公示。臨床使用應(yīng)嚴格按照特需醫(yī)療服務(wù)項目管理規(guī)定執(zhí)行，切實規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。向患者提供特需醫(yī)療服務(wù)要落實知情同意，由患者自愿選擇，不得暗示或強制服務(wù)對象接受特需醫(yī)療服務(wù)。
??(二)調(diào)整部分中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目價格。對中藥化腐清創(chuàng)術(shù)等6項具有傳承價值、功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優(yōu)勢突出的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目價格進行調(diào)整(附件3)。
??各地要充分考慮中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)特點，促進中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目及價格更加科學(xué)合理。試點單位要加強自我管理，切實提高中醫(yī)藥服務(wù)的合理性和有效性，努力降低人民群眾醫(yī)療費用負擔(dān)。
??(三)開展中醫(yī)優(yōu)勢病種門診按病種收付費管理。創(chuàng)新適合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，對盆腔炎(盆腔炎性疾病后遺癥)、面癱病(面神經(jīng)炎)、項痹病(神經(jīng)根型頸椎病)、尪痹病(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)4個中醫(yī)臨床路徑清晰、診療規(guī)范明確、診療技術(shù)成熟、醫(yī)療質(zhì)量安全可保障、適合開展門診診療的中醫(yī)優(yōu)勢病種，探索實行中醫(yī)優(yōu)勢病種門診按病種收付費管理試點工作(附件4)。4個中醫(yī)優(yōu)勢病種門診治療參照住院管理和支付。
??各級醫(yī)保部門要進一步完善按病種收付費管理系統(tǒng)，加強協(xié)議管理，健全醫(yī)保日常監(jiān)管、年終考核制度，探索適合中醫(yī)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式。衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門要加大中醫(yī)診療的規(guī)范管理和綜合監(jiān)管力度。試點單位要嚴格按照門診單病種臨床診斷標準和入出徑標準執(zhí)行，制定嚴格的規(guī)范管理制度，進一步促進規(guī)范診療、合理診療，提高中醫(yī)藥臨床服務(wù)水平和臨床療效。
??(四)實施中醫(yī)優(yōu)勢病種住院按病種收付費管理。提高中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂眯?，在原定鎖骨骨折、混合痔(痔上直腸黏膜環(huán)形切除吻合術(shù))、混合痔(內(nèi)痔套扎治療)、帶狀皰疹4個中醫(yī)優(yōu)勢病種住院按病種收付費管理的基礎(chǔ)上，對橈骨遠端骨折、尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位、肺心病(慢性肺源性心臟病)、中風(fēng)病(缺血性腦卒中急性期)、肛漏病(高位肛瘺)、崩漏(功能失調(diào)性子宮出血)6個中醫(yī)優(yōu)勢明顯、治療路徑清晰、療效確切、質(zhì)量安全可控的中醫(yī)優(yōu)勢病種實行住院按病種收付費管理(附件5)。
??各級醫(yī)保部門要進一步完善按病種收付費管理系統(tǒng)，加強協(xié)議管理，健全醫(yī)保日常監(jiān)管、年終考核制度，探索適合中醫(yī)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式。衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門要切實加強中醫(yī)藥人員培訓(xùn)，指導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)開展中醫(yī)為主的臨床診療手段，加強對診療行為的綜合監(jiān)管，提高臨床療效，減輕患者痛苦，降低服務(wù)成本，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全。試點單位要嚴格按照中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案、臨床路徑和出入徑標準執(zhí)行。
??五、實施步驟
??(一)籌備啟動階段(2021年8—9月)
??1.省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)試點工作實施方案，遴選確定試點中醫(yī)醫(yī)院。
??2.省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥管理局組織專家制定下發(fā)中醫(yī)優(yōu)勢病種門診和住院單病種臨床診斷標準、中醫(yī)藥診療規(guī)范和入出徑標準；測算確定門診和住院單病種省級中醫(yī)醫(yī)院收付費標準。各地根據(jù)本地實際，合理確定試點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)標準，相關(guān)標準原則上應(yīng)有利于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，提高試點醫(yī)療機構(gòu)更多選擇中醫(yī)藥治療的積極性。
??(二)組織實施階段(2021年9月至2022年8月)
??1.省中醫(yī)藥管理局聯(lián)合省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委召開工作培訓(xùn)會，啟動實施試點工作，開展相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
??2.市州醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門要結(jié)合本地、本單位實際和醫(yī)療保障水平，制定具體的試點實施方案，并將試點實施方案報省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委和省中醫(yī)藥管理局備案。試點單位要按照屬地醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康部門的要求，制定操作方案、規(guī)范診療行為、完善工作措施和優(yōu)化服務(wù)流程。
??3.試點單位按照省市醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康和中醫(yī)藥管理部門實施方案要求開展試點工作。各相關(guān)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康和中醫(yī)藥管理部門對試點工作進行指導(dǎo)和監(jiān)督管理，及時研究解決試點工作中的問題和困難。
??(三)總結(jié)評估階段(2022年9月)
??各市州醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥主管部門及試點單位對試點工作進行自我評估總結(jié)，于2022年9月10日前將總結(jié)報告報省醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康和中醫(yī)藥管理部門。省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委和省中醫(yī)藥管理局組織對試點工作進行專題研究與評估，總結(jié)形成可復(fù)制可推廣的醫(yī)療保障支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的綜合改革試點經(jīng)驗。
??六、工作要求
??(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。開展醫(yī)療保障支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展試點工作，是我省創(chuàng)建國家中醫(yī)藥綜合改革示范區(qū)的重點任務(wù)，是探索適合中醫(yī)藥特點的醫(yī)?；鸨O(jiān)管和提高醫(yī)?；鹗褂眯实木唧w舉措。各市州醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康中醫(yī)藥主管部門要高度重視，精心組織，主動擔(dān)當(dāng)作為。要進一步建立健全工作協(xié)調(diào)機制，根據(jù)本地區(qū)實際，統(tǒng)籌推進各項試點工作任務(wù)，確保高質(zhì)量完成試點工作目標。
??(二)規(guī)范服務(wù)行為。各級衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門要采取業(yè)務(wù)培訓(xùn)、定期檢查等方式，切實規(guī)范試點單位診療行為，確保嚴格按照臨床路徑開展規(guī)范診療。各級醫(yī)療保障部門要加強基金監(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙保套保挪用貪占行為，對違法違規(guī)行為依法依規(guī)嚴肅處理，堅決杜絕試點醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)。要加強對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)及質(zhì)量等相關(guān)數(shù)據(jù)監(jiān)測，堅決防止過度醫(yī)療、盲目追求經(jīng)濟效益情況發(fā)生。
??(三)加大宣傳引導(dǎo)。各地要加強醫(yī)療保障政策、中醫(yī)藥有關(guān)法律法規(guī)和試點工作宣傳，做好政策解讀，規(guī)范引導(dǎo)社會預(yù)期。省醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康和中醫(yī)藥管理部門將及時調(diào)度和指導(dǎo)督促試點地區(qū)和試點中醫(yī)醫(yī)院工作，不斷發(fā)掘和推廣典型做法，確保各項試點工作落到實處。