各縣（區(qū)）人民政府、開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，市委政法委、市委宣傳部、市公安局、市財(cái)政局、市民政局、市衛(wèi)健委、市人社局、市教育局、市市場(chǎng)監(jiān)督管理局、市行政審批局、市司法局、市審計(jì)局、市稅務(wù)局、市殘聯(lián)、市總工會(huì)，市醫(yī)保中心，廣西銀保監(jiān)局：?
??? 2020年9月27日-30日、10月21-23日，市醫(yī)療保障局分別2次將《南寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施辦法》（征求意見(jiàn)稿）分別向各縣（區(qū)）人民政府、開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，以及市委政法委、市委宣傳部，市財(cái)政局等市直有關(guān)部門單位征求意見(jiàn)，經(jīng)匯總各單位部門反饋的修改意見(jiàn)后，現(xiàn)再次形成《南寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施辦法》（第3次征求意見(jiàn)稿）,其中劃?rùn)M線部分為修改完善后的表述內(nèi)容，現(xiàn)再次征求你們意見(jiàn)。請(qǐng)?jiān)?020年11月2日上午下班前務(wù)必將你們修改意見(jiàn)的紙質(zhì)版（蓋章）反饋至市醫(yī)保局（交換箱65號(hào)），電子文檔版發(fā)送至電子郵箱nnldjybk@163.com。逾期不反饋，視為無(wú)意見(jiàn)。
南寧市醫(yī)療保障局
2020年10月29日
（聯(lián)系人及聯(lián)系電話：李培源；5738916）
附件1
南寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施辦法（試行）
(第3次征求意見(jiàn)稿）
第一章 總 則
???? 第一條?根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào))和《南寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施意見(jiàn)》要求，為確保我市建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作順利實(shí)施，結(jié)合實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。
???? 第二條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）經(jīng)辦事務(wù)，負(fù)責(zé)組織實(shí)施長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金籌集與結(jié)算支付、失能評(píng)估、待遇審核、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管理、基金監(jiān)督與考核、政策宣傳、信息系統(tǒng)建設(shè)及維護(hù)等事務(wù)性管理工作。
???? 為提升管理效能和經(jīng)辦效率，按照社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)合作管理的模式，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將圍繞參保人員享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇密切相關(guān)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)，通過(guò)招標(biāo)的方式確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，簽訂合作協(xié)議，明確經(jīng)辦合作事項(xiàng)、要求及法律責(zé)任等內(nèi)容，并在10個(gè)工作日內(nèi)報(bào)市醫(yī)療保障局備案。
???? 第三條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步完善長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作的有機(jī)銜接，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，通力合作，提高經(jīng)辦效率，不斷提升經(jīng)辦服務(wù)水平，逐步建立完善我市失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化體系、失能人員護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金運(yùn)行評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。
???? 第四條?長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支管理，不設(shè)個(gè)人賬戶，參照現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)基金管理要求，基金按照以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則籌集和使用，單獨(dú)核算、?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用，接受審計(jì)和社會(huì)監(jiān)督。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金實(shí)行專戶管理與基金預(yù)決算管理，基金財(cái)務(wù)管理制度與會(huì)計(jì)核算辦法由市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政部門另行制定。
?第二章 基金籌集管理
??
???? 第五條?為保障我市建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度初期各項(xiàng)工作開(kāi)展平穩(wěn)有序，在制度試點(diǎn)啟動(dòng)當(dāng)年，按照當(dāng)年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金征繳保費(fèi)收入的7%從我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中一次性劃轉(zhuǎn)約2.34億元作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)啟動(dòng)資金，用于提高長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的靜態(tài)支撐能力，保障試點(diǎn)期間的護(hù)理待遇支付，可用于支付專家復(fù)評(píng)費(fèi)用和承辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理費(fèi)用等相關(guān)支出，以實(shí)現(xiàn)試點(diǎn)期間長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的穩(wěn)健運(yùn)行。
???? 自然人、法人或其他組織對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的捐助，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為受捐對(duì)象，捐助資金劃入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。
???? 第六條?長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施階段，參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和參保人員（包括在職職工、符合享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的退休人員（以下簡(jiǎn)稱：退休人員）、靈活就業(yè)人員、在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)待遇期間的失業(yè)人員，下同）同步參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)同步征收和扣繳。
???? 用人單位或參保人員個(gè)人按規(guī)定辦理長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保登記手續(xù)，參保登記有關(guān)事項(xiàng)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保持一致。已經(jīng)按照工傷保險(xiǎn)政策享受生活護(hù)理費(fèi)的工傷人員不參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。
???? 根據(jù)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)階段運(yùn)行情況，結(jié)合實(shí)際，適時(shí)將參保范圍擴(kuò)大至城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，實(shí)現(xiàn)參保對(duì)象全覆蓋。
???? 單位在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員和在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員須按月足額繳納長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)；未按時(shí)足額繳納長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)的，參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定清償欠繳的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)。
???? 第七條?長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)期間，從2021年1月1日起，按照以下繳費(fèi)比例征收長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)。
???? 1.用人單位和在職職工的繳費(fèi)比例。按照單位和參保人員同比例分擔(dān)的規(guī)定，用人單位的繳費(fèi)比例，以當(dāng)期用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，按照繳費(fèi)比例0.15%繳納長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)，每月在繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)的同時(shí)繳納長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)；在職職工繳費(fèi)比例，以參保職工本人當(dāng)期繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，按照繳費(fèi)比例0.15%繳納長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)，每月從劃入職工醫(yī)保個(gè)人賬戶金額中扣繳。
???? 2.退休人員的繳費(fèi)比例。退休人員按照上年度個(gè)人基本養(yǎng)老金或退休金（當(dāng)年退休人員以領(lǐng)取退休待遇當(dāng)月的個(gè)人基本養(yǎng)老金或退休金）作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，按照繳費(fèi)比例0.15%繳納長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)，每月從劃入職工醫(yī)保個(gè)人賬戶金額中扣繳。
???? 3.靈活就業(yè)人員和在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員繳費(fèi)比例。靈活就業(yè)人員和在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員以個(gè)人當(dāng)期參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，按照繳費(fèi)比例0.30%繳納長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)，每月從劃入職工醫(yī)保個(gè)人賬戶金額中扣繳。
???? 在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)期間，探索長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)困難的高齡老年人補(bǔ)貼、失能老人補(bǔ)貼、重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的整合銜接。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，結(jié)合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況，可適當(dāng)調(diào)整用人單位、參保人員個(gè)人的繳費(fèi)比例、扣繳方式，探索通過(guò)財(cái)政等渠道對(duì)特殊困難職工繳費(fèi)部分給予適當(dāng)資助，由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局另行調(diào)整制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
???? 第八條?欠費(fèi)補(bǔ)繳和中斷接續(xù)管理
????? （一）我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)啟動(dòng)實(shí)施之月起，用人單位未按社會(huì)保險(xiǎn)申報(bào)繳納管理規(guī)定為職工辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保繳費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定清償欠繳的費(fèi)用。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)在補(bǔ)記職工醫(yī)保個(gè)人賬戶時(shí)，補(bǔ)扣應(yīng)從職工醫(yī)保個(gè)人賬戶扣繳的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)。
????? （二）用人單位或參保人員個(gè)人中斷職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的，中斷繳費(fèi)期間不享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇；用人單位或參保人員個(gè)人因停保再續(xù)保，足額補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)后，其享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的規(guī)定參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。
???? （三）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系已轉(zhuǎn)出、參保年度內(nèi)用人單位或參保人員個(gè)人終止或退出長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的，停止享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇，已按規(guī)定繳納的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)不予退還。
?第三章 失能評(píng)定
???? 第九條?長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人員或其法定代理人提出享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇時(shí)，須向長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，并接受喪失生活自理能力程度的評(píng)定，分為重度失能、中度失能和輕度失能三個(gè)等級(jí)。根據(jù)參保人員個(gè)人采用《Katz日常生活功能指數(shù)評(píng)價(jià)量表》進(jìn)行自評(píng)，符合條件的再由評(píng)估人員采用《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》（Barthel指數(shù)評(píng)定量表）進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定分值40分以下的重度失能人員納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障對(duì)象。每2年對(duì)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的重度失能人員進(jìn)行重新評(píng)定，以重新評(píng)定的結(jié)論作為享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的依據(jù)。
???? 試點(diǎn)運(yùn)行期間，市醫(yī)療保障部門探索建立本地適用的失能評(píng)定機(jī)制并組織實(shí)施，如國(guó)家、自治區(qū)醫(yī)保部門頒布統(tǒng)一的失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，按新的規(guī)定執(zhí)行。
???? 第十條?全市各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)失能評(píng)定工作中申請(qǐng)受理、初審、評(píng)審、結(jié)論公示等各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)與管理，建立現(xiàn)場(chǎng)核查與檔案核查相結(jié)合的監(jiān)督機(jī)制，將抽查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情況納入對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的年度考核。
??? 第十一條?成立由市醫(yī)保、財(cái)政、民政、衛(wèi)健、人社、殘聯(lián)部門組成的南寧市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能人員評(píng)定工作管理委員會(huì)，作為南寧市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定工作的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)全市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定各項(xiàng)工作的監(jiān)督與指導(dǎo)等工作，辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局。
???? 第十二條?長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員或其委托代理人提交的資料進(jìn)行初審，對(duì)申請(qǐng)人提供材料不完整或不符合失能評(píng)定條件的，應(yīng)當(dāng)一次性告知其需要補(bǔ)正的全部材料或不符合失能評(píng)定條件的具體原因；對(duì)初審不能確定是否符合失能等級(jí)評(píng)定條件的，應(yīng)進(jìn)行充分的前置調(diào)查，做好政策解釋工作，避免造成不必要的資源浪費(fèi)。失能評(píng)定按照提交申請(qǐng)、受理初審、上門評(píng)估、結(jié)論公示、異議復(fù)評(píng)等程序進(jìn)行。
???? 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)出臺(tái)南寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定管理辦法。
???? 第十三條?市醫(yī)療保障部門會(huì)同衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)組建南寧市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估員庫(kù)和長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定專家?guī)?；長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估員應(yīng)具備醫(yī)護(hù)專業(yè)初、中級(jí)職稱，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定專家原則上應(yīng)具備醫(yī)護(hù)專業(yè)副高級(jí)以上職稱。失能人員初次評(píng)定、2年期末重新評(píng)定及動(dòng)態(tài)評(píng)估由失能評(píng)估員負(fù)責(zé)實(shí)施評(píng)定，異議復(fù)評(píng)由失能評(píng)定專家實(shí)施復(fù)評(píng)。
???? 評(píng)估人員應(yīng)客觀、公正采集評(píng)估信息，評(píng)估人員開(kāi)展評(píng)估信息采集工作時(shí)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)陪同檢查的工作人員應(yīng)做好評(píng)估信息采集全過(guò)程監(jiān)督和評(píng)定情況記錄，以及相關(guān)材料的歸檔管理等工作。評(píng)估人員與評(píng)定對(duì)象有親屬或利害關(guān)系的，應(yīng)主動(dòng)申請(qǐng)回避。
???? 試點(diǎn)運(yùn)行期間，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將會(huì)同長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)建立完善我市失能評(píng)估人員培訓(xùn)考核機(jī)制，并定期組織培訓(xùn)。
???? 第十四條?申請(qǐng)人符合失能評(píng)定條件的，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估員庫(kù)中隨機(jī)抽取?2名評(píng)估員實(shí)施評(píng)定并作出評(píng)定意見(jiàn)，評(píng)定為重度失能人員的結(jié)論有效期為2年，評(píng)定所需費(fèi)用計(jì)入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)。
?????申請(qǐng)人對(duì)評(píng)定結(jié)論有異議的，可向長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定專家?guī)熘须S機(jī)抽取2名評(píng)定專家實(shí)施復(fù)評(píng)并作出復(fù)評(píng)意見(jiàn)，復(fù)評(píng)結(jié)論為最終結(jié)論；評(píng)估專家復(fù)評(píng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以符合失能評(píng)定條件的申請(qǐng)人數(shù)，按300元/人的標(biāo)準(zhǔn)支付，所需經(jīng)費(fèi)按規(guī)定從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金中列支，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)在每月10日前將上月實(shí)際復(fù)評(píng)人數(shù)明細(xì)報(bào)表向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每月15日前撥付給長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。復(fù)評(píng)的發(fā)生率和誤差率應(yīng)控制在10%以內(nèi)，作為對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)。
???? 專家復(fù)評(píng)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整由市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政部門制定。
???? 第十五條?參保人員本人因?qū)嶋H需要長(zhǎng)期居住地在自治區(qū)內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)外，符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)享受待遇條件的，按照參保屬地評(píng)定原則，應(yīng)當(dāng)返回參保地申請(qǐng)失能評(píng)定。因行動(dòng)不便等原因無(wú)法返回參保地接受失能評(píng)定的，須向參保地的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由參保地長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)居住地網(wǎng)點(diǎn)組織或派出評(píng)估人員，須按照南寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定工作管理辦法進(jìn)行評(píng)定。異地評(píng)定費(fèi)用超出統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分由參保人員自理。
???? 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要完善信息化智能監(jiān)管手段，加強(qiáng)對(duì)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)外接受護(hù)理服務(wù)的日常跟蹤考核及事中監(jiān)管力度。
????? 第十六條?長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善對(duì)重度失能人員的跟蹤回訪機(jī)制，通過(guò)設(shè)立舉報(bào)投訴渠道、隨機(jī)抽查等方式，對(duì)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的重度失能人員進(jìn)行調(diào)查回訪及動(dòng)態(tài)評(píng)估。經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)失能等級(jí)發(fā)生變化或不符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇支付條件的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)整或終止其長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。
?第四章?保險(xiǎn)待遇與費(fèi)用結(jié)算
???? 第十七條?經(jīng)失能評(píng)定符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇條件的重度失能人員，從評(píng)定結(jié)論下達(dá)的次月起享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇，重度失能人員或其委托代理人按照實(shí)際情況，可在機(jī)構(gòu)上門護(hù)理（含居家親屬護(hù)理）、入住機(jī)構(gòu)護(hù)理、異地居住護(hù)理的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)方式中選擇一種，在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的協(xié)助下，與提供護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)建立服務(wù)協(xié)議關(guān)系，約定相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頻次、服務(wù)時(shí)長(zhǎng)、雙方的責(zé)任與義務(wù)等事項(xiàng)。
??? 重度失能人員根據(jù)實(shí)際需要，符合規(guī)定要求的可向長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，可在上述長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)方式中相互轉(zhuǎn)換。
???? 第十八條?在參保年度內(nèi)，評(píng)定為重度失能的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人員護(hù)理費(fèi)保險(xiǎn)待遇每月計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)按照2019年度全區(qū)城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位和城鎮(zhèn)私營(yíng)單位加權(quán)計(jì)算的全口徑人員月平均工資為4926元的50%確定每月護(hù)理待遇標(biāo)準(zhǔn)為2463元，其每月護(hù)理待遇標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金和重度失能人員按照規(guī)定支付的比例分擔(dān)；長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付不設(shè)起付線，每月護(hù)理待遇標(biāo)準(zhǔn)在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行期間不作調(diào)整。
???? （1）機(jī)構(gòu)上門護(hù)理待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。?重度失能人員或其委托代理人選擇機(jī)構(gòu)上門實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)護(hù)理服務(wù)的，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按照護(hù)理待遇每月限額標(biāo)準(zhǔn)的75%支付（即每天由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付護(hù)理待遇為62元），余下25%由個(gè)人支付。
??? （2）入住機(jī)構(gòu)護(hù)理待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。重度失能人員或其委托代理人選擇入住定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)護(hù)理服務(wù)的，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按照護(hù)理待遇每月限額標(biāo)準(zhǔn)的70%支付（即每天由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付護(hù)理待遇為57元），余下30%由個(gè)人支付。
???? （3）異地居住護(hù)理待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。異地居住的重度失能人員或其委托代理人選擇居家實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理或機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按照護(hù)理待遇每月限額標(biāo)準(zhǔn)的60%支付（即每天由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付護(hù)理待遇為49元），余下40%由個(gè)人支付。
???? 重度失能人員因病住院治療，從住院治療的次日起停止享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理保險(xiǎn)待遇，出院后的次日按照規(guī)定恢復(fù)享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇，其待遇享受按照護(hù)理服務(wù)方式及當(dāng)月剩余的實(shí)際天數(shù)支付護(hù)理費(fèi)用。
???? 第十九條?已享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的重度失能人員有下列情形之一的，停止享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，重度失能人員或其委托代理人應(yīng)及時(shí)向長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理待遇終止手續(xù)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)同步停止相關(guān)服務(wù)計(jì)費(fèi)：
???? （一）重度失能人員失能情況發(fā)生變化，經(jīng)治療后恢復(fù)部分生活自理能力，不再符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇享受條件、按規(guī)定期末復(fù)評(píng)及動(dòng)態(tài)評(píng)估后不符合重度失能等級(jí)、不符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇支付條件的，從認(rèn)定的次月起不再享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。
???? （二）重度失能人員因病或因故去世的，從去世次月起終止享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。
???? 第二十條?已享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的參保人有下列情形之一的，暫停享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇：
???? （一）評(píng)定結(jié)論2年有效期屆滿，但未按規(guī)定申請(qǐng)重新評(píng)定的，自評(píng)定的結(jié)論有效期屆滿的次日起暫停享受待遇；
???? （二）享受待遇期間，參保單位或參保個(gè)人中斷繳費(fèi)的，自中斷繳費(fèi)的次月1日起暫停享受待遇。
???? 第二十一條?根據(jù)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金“以收定支”的原則，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金用于支付長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的部分，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇支付實(shí)行“先服務(wù)后付費(fèi)”的方式，即從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行的第二個(gè)月起，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)在每月10日前將上月用以支付長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的費(fèi)用明細(xì)報(bào)表向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到費(fèi)用申報(bào)的每月15日前完成審核結(jié)算，并將上月符合規(guī)定的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理費(fèi)用撥付給長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)在每月20日前負(fù)責(zé)與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或重度失能人員個(gè)人直接結(jié)算。
?????第二十二條?定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算
???? （一）重度失能人員入住定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或居家接受定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)上門提供護(hù)理服務(wù)，發(fā)生屬于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定結(jié)算；屬于重度失能人員支付的部分，由重度失能人員或其法定代理人與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算。
???? （二）定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于每月5日前，將上個(gè)月度發(fā)生的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用明細(xì)向長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按照結(jié)算報(bào)表受理期結(jié)束后的每月20日前完成審核結(jié)算并將上月符合規(guī)定的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用撥付給定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。
?????第二十三條?異地居住護(hù)理費(fèi)用結(jié)算
????? 異地居住重度失能人員待遇支付，由重度失能人員本人或其委托代理人向長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)簽訂約定協(xié)議，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按照異地居住護(hù)理待遇標(biāo)準(zhǔn)，于每月20日前將上個(gè)月的護(hù)理待遇標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用劃入重度失能人員本人或其委托代理人提供的開(kāi)戶銀行賬戶。
?第五章 定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理
???? 第二十四條?在我市范圍內(nèi)設(shè)置有專門的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理病區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、各類養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和居家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，可根據(jù)自身服務(wù)能力自愿向所在地的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所委托長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，提供長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理、機(jī)構(gòu)上門護(hù)理等類別的服務(wù)以及基礎(chǔ)護(hù)理、專業(yè)護(hù)理等服務(wù)項(xiàng)目。
???? 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法，由市本級(jí)（包括城區(qū)、開(kāi)發(fā)區(qū)）、縣（含武鳴區(qū)）的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)與護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂三方護(hù)理服務(wù)協(xié)議，明確權(quán)利義務(wù)，約定服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式等內(nèi)容后實(shí)行協(xié)議管理。各城區(qū)（除武鳴區(qū)外）、開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫不負(fù)責(zé)受理長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)定和簽訂護(hù)理服務(wù)協(xié)議工作。
????? 第二十五條?定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)與重度失能人員或其委托代理人協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，按協(xié)議約定為重度失能人員提供長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)護(hù)理護(hù)理服務(wù)，接受醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和協(xié)議管理；長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)有發(fā)生違反協(xié)議約定情形的，由所在地的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定予以處理直至解除服務(wù)協(xié)議，違約行為涉及的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金不予支付，已支付的違規(guī)費(fèi)用由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)予以全額追回。
????? 第二十六條?定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)所在其機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)人員的護(hù)理服務(wù)技能培訓(xùn)，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量；涉及提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)的，應(yīng)具有醫(yī)療護(hù)理資質(zhì)或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療合作協(xié)議，配備有注冊(cè)在本機(jī)構(gòu)或合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)護(hù)士，由具有醫(yī)療護(hù)理資質(zhì)的人員提供服務(wù)。
????? 第二十七條?為加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)人員的管理，確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，重度失能人員或其委托代理人選擇經(jīng)護(hù)理服務(wù)專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)合格的親屬提供居家護(hù)理服務(wù)的，其須通過(guò)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的派遣和管理。
第六章 經(jīng)辦管理
???? 第二十八條?各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的參保登記管理，稅務(wù)部門在征收職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)的同時(shí)征收長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)，并負(fù)責(zé)保費(fèi)劃轉(zhuǎn)工作。
??? 第二十九條?各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)職責(zé)，統(tǒng)籌協(xié)作，相互配合，共同做好長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦、監(jiān)督和管理工作。
???? （一）市級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織制定和實(shí)施全市統(tǒng)一的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及經(jīng)辦管理辦法，做好長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督及考核。組織制定并實(shí)施定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、考核管理辦法，做好長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的日常監(jiān)管。負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)建設(shè)、維護(hù)及操作培訓(xùn)。負(fù)責(zé)做好長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用的審核、結(jié)算，按規(guī)定接收社會(huì)慈善捐助。負(fù)責(zé)組織實(shí)施長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的招標(biāo)工作，按照協(xié)議約定做好對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理。
???? （二）縣區(qū)（開(kāi)發(fā)區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)在本轄區(qū)內(nèi)貫徹全市統(tǒng)一的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作，積極開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策宣傳和咨詢服務(wù)。組織實(shí)施對(duì)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入及護(hù)理人員的監(jiān)督管理，做好對(duì)轄區(qū)內(nèi)失能評(píng)定工作及失能人員護(hù)理服務(wù)情況的日常監(jiān)管。配合做好長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)日常監(jiān)管和維護(hù)。負(fù)責(zé)做好對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，按照協(xié)議約定做好對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理。
???? 第三十條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過(guò)招標(biāo)方式，將部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司等機(jī)構(gòu)，具體包括：長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策宣傳、咨詢服務(wù)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、失能評(píng)定、費(fèi)用審核、待遇支付、組織培訓(xùn)、稽核調(diào)查、服務(wù)監(jiān)管、信息系統(tǒng)建設(shè)及維護(hù)及其他需要委托經(jīng)辦的業(yè)務(wù)。
???? （一）投標(biāo)資質(zhì)。投標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法成立并具有在本市開(kāi)展健康保險(xiǎn)等相關(guān)業(yè)務(wù)的資質(zhì)，同一商業(yè)保險(xiǎn)（集團(tuán)）公司投標(biāo)參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的子公司不得超過(guò)一家。
???? （二）入選條件。參與投標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備充分的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)能力；長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行初期，參與投標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備獨(dú)立、完善的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)系統(tǒng)，能夠滿足全流程網(wǎng)上經(jīng)辦、服務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控、電子檔案留存與費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，適應(yīng)我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策及經(jīng)辦管理要求。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自帶的經(jīng)辦管理系統(tǒng)具有使用權(quán)限，系統(tǒng)采集的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)歸市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所有。
???? （三）承辦分區(qū)。符合投標(biāo)資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，確定不超過(guò)3家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)，中標(biāo)后以簽訂合同的形式按規(guī)定承辦長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。按照我市常住人口比重以縣區(qū)（開(kāi)發(fā)區(qū)）為單位劃分為3個(gè)承辦區(qū)域，按中標(biāo)順序依次自主選擇確定承辦片區(qū)，承辦合作期限為2年，合同一年一簽。
???? （四）經(jīng)辦管理費(fèi)用。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦管理費(fèi)用，以長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)承辦區(qū)域內(nèi)當(dāng)年長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)總額的5%確定，經(jīng)辦管理費(fèi)用用于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)維護(hù)管理成本、人力成本、失能評(píng)估、案件調(diào)查、辦公運(yùn)營(yíng)、宣傳培訓(xùn)、場(chǎng)地服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)成本、車輛交通成本等，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每季度的首月15日前按照經(jīng)辦管理費(fèi)用的20%撥付給長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，余下20%的經(jīng)辦管理費(fèi)用，由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局等部門在次年1月份進(jìn)行年度考核，其考核結(jié)果的運(yùn)用，依據(jù)對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)考核管理辦法的規(guī)定執(zhí)行。
???? （五）結(jié)余與缺口處理。年度長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)有結(jié)余（含保費(fèi)利息收益）的，全額退還市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu);年度長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)有缺口的，全額由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。當(dāng)年長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金缺口部分，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金歷年滾存結(jié)余和職工大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌資金歷年滾存結(jié)余按比例支付,不足支付的，從下一年度籌集長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金中統(tǒng)籌解決。
???? （六）長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行期間，市醫(yī)療保障部門將會(huì)同長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理員、評(píng)估人員職業(yè)準(zhǔn)入和教育培訓(xùn)機(jī)制，對(duì)提供服務(wù)的護(hù)理人員和評(píng)估人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)和實(shí)名制備案管理，具體由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織上崗前培訓(xùn)和管理，并完善相關(guān)考核考評(píng)制度。
?第七章 考核與監(jiān)督
????? 第三十一條?長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制、運(yùn)行分析等管理制度，通過(guò)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)稽核、隨機(jī)抽查等手段，加大對(duì)護(hù)理服務(wù)情況的跟蹤管理。
????? 第三十二條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的考核考評(píng)和服務(wù)費(fèi)用結(jié)算機(jī)制，作為經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)的依據(jù)，具體包括：經(jīng)辦服務(wù)工作情況、失能評(píng)定工作情況、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督檢查情況以及其他需要考核的內(nèi)容。
????? 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)可將定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇，以年度內(nèi)每月發(fā)生的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用的5%，作為護(hù)理質(zhì)量保證金，在次年的1月份由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行政策規(guī)定及服務(wù)數(shù)量質(zhì)量進(jìn)行考核、對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行滿意度測(cè)評(píng)，依據(jù)年度考核結(jié)果返還或扣減。
????? 年度考核辦法由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。
????? 第三十三條?各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立舉報(bào)投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，確保長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行和安全可靠。
???? ?具體辦法由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。
??????第三十四條?建立我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議制度，由市醫(yī)保局牽頭，成員由市財(cái)政局、市人社局、市衛(wèi)健委、市民政局、市殘聯(lián)和市稅務(wù)局組成，定期研究我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)運(yùn)行中存在的問(wèn)題并協(xié)調(diào)解決，遇到重大問(wèn)題及時(shí)向南寧市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。
????? 第三十五條?長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦工作人員、參保人員、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)人員等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支出的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令退回騙取的費(fèi)用，并依據(jù)法律、法規(guī)以及長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策和管理規(guī)定，視情節(jié)輕重責(zé)令改正、限期整改、暫停護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)或解除服務(wù)協(xié)議，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
?第八章 附則
????? 第三十六條?市醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行情況，會(huì)同相關(guān)部門對(duì)本辦法內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整完善或進(jìn)一步說(shuō)明。
????? 第三十七條?本實(shí)施辦法2020年12月 日起施行，有效期5年，今后國(guó)家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
????? 附件2
關(guān)于南寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施
辦法（試行）（第3次征求意見(jiàn)稿）的起草說(shuō)明
???? 根據(jù)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的決策部署和《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào))精神，為貫徹落實(shí)南寧市作為第二批新增國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）試點(diǎn)城市有關(guān)工作，配合《南寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施意見(jiàn)》文件實(shí)施，市醫(yī)保局牽頭會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)健委、市民政局等部門起草《南寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施辦法》），現(xiàn)將有關(guān)情況說(shuō)明如下：
???? 一、起草《實(shí)施辦法》依據(jù)
???? 南寧市委、市政府將“制定貫徹落實(shí)自治區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)實(shí)施意見(jiàn)”列入《中共南寧市委員會(huì)全面深化改革委員會(huì)2019年工作要點(diǎn)》；結(jié)合2020年9月11日，為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的決策部署，經(jīng)國(guó)務(wù)院同意，國(guó)家醫(yī)療保障局 財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào))，將南寧市列為國(guó)家14個(gè)擴(kuò)大長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市之一，為我市制定《實(shí)施辦法》提供政策依據(jù)。
???? 二、《實(shí)施辦法》出臺(tái)背景
???? 南寧作為廣西區(qū)人口第一最大城市，老齡化進(jìn)程形勢(shì)嚴(yán)峻,60歲以上人口達(dá)129萬(wàn)，占全市人口比重的16.76%，加上獨(dú)生子女政策執(zhí)行多年，兩代人異地居住越來(lái)越普遍，使得傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老照料的功能急劇削弱,失能人員（尤其是重度失能人員）長(zhǎng)期靠家庭成員照顧難以承受，雇請(qǐng)護(hù)理員照料的家庭經(jīng)濟(jì)支出負(fù)擔(dān)大、不堪負(fù)重，家庭中失能人員的照護(hù)問(wèn)題日益突出，“一人失能、全家失衡”已成為當(dāng)前一項(xiàng)重要的社會(huì)問(wèn)題，單靠現(xiàn)有的社會(huì)保險(xiǎn)制度難以解決。2020年9月11日，經(jīng)國(guó)務(wù)院同意，國(guó)家醫(yī)療保障局 財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào))，將南寧市列為國(guó)家14個(gè)擴(kuò)大長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市之一，2年試點(diǎn)時(shí)間內(nèi)，將建立完善與基本醫(yī)療保險(xiǎn)獨(dú)立運(yùn)行、相互銜接的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度，結(jié)合我市實(shí)際，運(yùn)用社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)制，以社會(huì)化專業(yè)護(hù)理服務(wù)為主，解決長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和基本醫(yī)療護(hù)理問(wèn)題，減輕失能人員家庭的事務(wù)性及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更好地保障失能人員享受到有質(zhì)量的服務(wù)，提高其生活質(zhì)量?！秾?shí)施辦法》圍繞同步制定的《南寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施意見(jiàn)》，根據(jù)職能落實(shí)制度建立的角度出發(fā)，以服務(wù)經(jīng)辦運(yùn)作基本需求、健全經(jīng)辦管理體系為主線，對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度各環(huán)節(jié)的具體實(shí)施進(jìn)一步明確了權(quán)責(zé)邊界，提出按照本部門職能有機(jī)融合，協(xié)作共管的具體要求。
???? 三、借鑒兄弟省市的經(jīng)驗(yàn)
???? 目前，國(guó)家長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市為15個(gè)和吉林省、山東省為國(guó)家試點(diǎn)重點(diǎn)聯(lián)系省份，以及自行開(kāi)展試點(diǎn)的城市有40多個(gè)，這些試點(diǎn)城市普遍采取“管辦分離”模式，由人社(醫(yī)療保障)、民政等部門作為管理部門，通過(guò)政府服務(wù)采購(gòu)招標(biāo)方式，讓有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為服務(wù)商，承辦長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。其中，山東青島、江蘇南通等開(kāi)辦時(shí)間較早的地區(qū)，已經(jīng)取得較為成熟經(jīng)驗(yàn)。
???? 青島市在2012年7月開(kāi)辦長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)，2015年出臺(tái)《青島長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)管理辦法》，引入平安人壽、人保健康等保險(xiǎn)公司為810萬(wàn)城鄉(xiāng)居民投保了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，累計(jì)支付賠款近12億元（年人均籌資148.15元）。
???? 南通市按照每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)籌集建立基金，其中從個(gè)人醫(yī)療賬戶中劃轉(zhuǎn)30元、醫(yī)保統(tǒng)籌基金每人籌集30元、政府補(bǔ)助每人40元。2016年，南通市引入平安養(yǎng)老、太平養(yǎng)老等保險(xiǎn)公司，籌資1.2億元為120萬(wàn)市民投保照護(hù)保險(xiǎn)，通過(guò)評(píng)定的4000多名重度失能人員，享受到了南通照護(hù)保險(xiǎn)帶來(lái)的實(shí)惠。
???? 成都市按照年齡進(jìn)行劃分，小于等于40歲的，按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，繳費(fèi)率為0.1%，大于40歲至退休前，繳費(fèi)率為0.2%，退休人員按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃入個(gè)人賬戶的基數(shù)為基數(shù)，繳費(fèi)率為0.3%，其中政府補(bǔ)貼0.1%。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金籌資規(guī)模達(dá)到12億元，其中個(gè)人賬戶5.89億元、統(tǒng)籌資金5.2億元、財(cái)政0.91億元。參保人員范圍僅為參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，目前參?？?cè)藬?shù)約為675萬(wàn)（年人均籌資177.78元）。通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)方式，?15家公司參加競(jìng)標(biāo)。 按中標(biāo)次序，五家商業(yè)保險(xiǎn)公司分片區(qū)，承擔(dān)部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)和部分失能評(píng)定工作，為成都市失能申請(qǐng)通過(guò)的21240人，其中重度失能人員17442人提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。
???? 四、《意見(jiàn)》的形成過(guò)程
???? 一是統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)調(diào)研。2019年11月，我市經(jīng)市政府同意申請(qǐng)國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市后，我局立即啟動(dòng)積極開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相關(guān)調(diào)研工作，制定調(diào)研計(jì)劃，積極主動(dòng)與市衛(wèi)健委、市民政局、市財(cái)政局、市殘聯(lián)聯(lián)系、溝通、協(xié)調(diào)，調(diào)取養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)。深入廣西重陽(yáng)老年公寓、南寧市新陽(yáng)真情養(yǎng)老院、南寧市金太陽(yáng)老年公寓等12家不同星級(jí)和性質(zhì)的養(yǎng)老院調(diào)研我市養(yǎng)護(hù)服務(wù)市場(chǎng)供給情況、失能人員護(hù)理費(fèi)用成本狀況;基本掌握我市養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)對(duì)失能人員的照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目和養(yǎng)護(hù)市場(chǎng)定價(jià)水平。
???? 二是外出學(xué)習(xí)考察。我局派出調(diào)研組，前往己開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的成都市、青島市、南通市、無(wú)錫市等地考察，同時(shí)到賀州市觀摩扶貧對(duì)象長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)情況，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，確定了建立我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的基本框架，統(tǒng)籌其他保障政策之間的關(guān)聯(lián)與銜接，對(duì)有關(guān)先行試點(diǎn)城市的籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、失能評(píng)定、待遇水平、護(hù)理服務(wù)等作了橫向比較；通過(guò)對(duì)各地進(jìn)行制度框架、具體政策比較分析，初步統(tǒng)一了思想，明確了任務(wù)、目標(biāo)，對(duì)加快推進(jìn)建立我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度建設(shè)達(dá)成了共識(shí)。
???? 三是運(yùn)行測(cè)算及文件起草。2020年3-5月，我局根據(jù)南寧市統(tǒng)計(jì)年鑒、醫(yī)療保險(xiǎn)年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表有關(guān)數(shù)據(jù)開(kāi)展對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用、用人單位繳費(fèi)基數(shù)、退休人員劃入個(gè)賬基數(shù)、統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余支撐能力、個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受能力、保障水平等進(jìn)行測(cè)算和模擬分析，研究起草《意見(jiàn)》初稿（第1稿）；在此基礎(chǔ)上，我局先后3次組織有關(guān)科室、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)《意見(jiàn)》初稿進(jìn)行專題研究討論、修改。
???? 四是初步征求意見(jiàn)。2020年6月-7月，我局組織市人社局、市衛(wèi)健委、市民政局和市殘聯(lián)等部門的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人對(duì)《意見(jiàn)稿》初稿（第1稿）進(jìn)行了專題討論修改;之后我局組織召開(kāi)市區(qū)8家商業(yè)保險(xiǎn)公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、保險(xiǎn)專家座談會(huì)，廣泛征求意見(jiàn)，吸取了有益建議,并對(duì)《意見(jiàn)稿》（第2稿）進(jìn)一步修改補(bǔ)充完善。
???? 2020年8月18日我局就我市開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，組織自治區(qū)和南寧市相關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理專業(yè)的專家進(jìn)行座談，聽(tīng)取護(hù)理專業(yè)的專家對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置的相關(guān)意見(jiàn)與建議，形成了我市初步的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目初步意見(jiàn)稿。
???? 2020年9月16日，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)）精神，由市醫(yī)保局牽頭起草的《南寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》（南醫(yī)保函〔2020〕380號(hào)）向各縣區(qū)政府、開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)和市財(cái)政局、市人社局、市衛(wèi)健委、市民政局等市直單位部門征求意見(jiàn)，以及通過(guò)南寧市政府法制網(wǎng)·公開(kāi)征求意見(jiàn)平臺(tái)和市醫(yī)療保障局門戶網(wǎng)站征求廣大群眾和社會(huì)各界的意見(jiàn)。
???? 2020年9月28日，我們召集部分市人大代表、市政協(xié)委員對(duì)我市擬實(shí)施的《南寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施意見(jiàn)》（征求意見(jiàn)稿）召開(kāi)專題征求意見(jiàn)座談會(huì)，充分征求市人大代表、市政協(xié)委員對(duì)我市實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)和建議，為我們修改完善《實(shí)施意見(jiàn)》提出了寶貴的意見(jiàn)和建議。
??? 五、《實(shí)施辦法》主要內(nèi)容
???? 《南寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施辦法（試行）》（征求意見(jiàn)稿）共分為八大部分:一是總則；二是基金籌集管理；三是失能評(píng)定；四是保險(xiǎn)待遇與費(fèi)用結(jié)算、五是定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理；六是經(jīng)辦管理、七是考核與監(jiān)督、八是附則；這八部分的內(nèi)容主要是圍繞落實(shí)南寧市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)落地實(shí)施的具體工作進(jìn)行闡述，現(xiàn)就《實(shí)施辦法》的主要內(nèi)容說(shuō)明如下：
???? （一）關(guān)于總則?！秾?shí)施辦法》第二條明確的“為提升管理效能和經(jīng)辦效率，按照社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)合作管理的模式，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將圍繞參保人員享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇密切相關(guān)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)，通過(guò)招標(biāo)的方式確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)”，明確通過(guò)鼓勵(lì)社會(huì)力量參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)和護(hù)理服務(wù)供給的模式，一是發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。二是解決醫(yī)保經(jīng)辦人力不足問(wèn)題，從而保證長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度這個(gè)全新的險(xiǎn)種在試點(diǎn)初期可順利開(kāi)展，并能持續(xù)平穩(wěn)發(fā)展?！秾?shí)施辦法》第三條規(guī)定“市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步完善長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作的有機(jī)銜接”，目的是明確長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)作為醫(yī)療保障部門牽頭試點(diǎn)實(shí)施的一個(gè)全新的險(xiǎn)種，要在基金征繳、待遇支付、基金監(jiān)管等各項(xiàng)工作中與基本醫(yī)保經(jīng)辦管理各環(huán)節(jié)緊密聯(lián)系，協(xié)同共管的屬性，保持與基本醫(yī)療保障參保年度一致。
???? （二）關(guān)于基金籌集管理
???? 1.關(guān)于基金構(gòu)成。《實(shí)施辦法》第五條規(guī)定：“在制度試點(diǎn)啟動(dòng)當(dāng)年，按照當(dāng)年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金征繳保費(fèi)收入的7%從我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中一次性劃轉(zhuǎn)約2.34億元作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)啟動(dòng)資金，用于提高長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的靜態(tài)支撐能力，保障試點(diǎn)期間的護(hù)理待遇支付，可用于支付專家復(fù)評(píng)費(fèi)用和承辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理費(fèi)用等相關(guān)支出，以實(shí)現(xiàn)試點(diǎn)期間長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的穩(wěn)健運(yùn)行。”一是依據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局 財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào))?規(guī)定制定的;二是由于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)為按月繳納，為解決保費(fèi)一時(shí)不足，參照先行試點(diǎn)城市的做法，按照當(dāng)年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金保費(fèi)收入的7%一次性劃轉(zhuǎn)約2.34億元作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)啟動(dòng)資金。三是還考慮2019年末職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余充足達(dá)496647.15萬(wàn)元（以2019年支出水平238733.31萬(wàn)元計(jì)算，支撐能力達(dá)到24.96個(gè)月），個(gè)人賬戶基金滾存結(jié)余達(dá)356460.50萬(wàn)元，且每年保持近8億元的基金結(jié)余，劃撥職工醫(yī)?；?，不影響職工醫(yī)保的平穩(wěn)運(yùn)行，有利于開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)工作。
???? 2.關(guān)于參保范圍。《實(shí)施辦法》第六條明確規(guī)定：“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施階段，參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和參保人員（包括在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員、在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)待遇期間的失業(yè)人員，下同）同步參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)同步征收”緊扣醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)第二條第四項(xiàng)“試點(diǎn)階段從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群起步，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求，優(yōu)先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人。有條件的地方可隨試點(diǎn)探索深入，綜合衡量經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、資金籌集能力和保障需要等因素，逐步擴(kuò)大參保對(duì)象范圍，調(diào)整保障范圍?！币螅瑢⒁褏⒓勇毠めt(yī)保的參保人員，亦同時(shí)參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，循序漸進(jìn)，保障基本，試點(diǎn)成熟后，再逐步推開(kāi)。
???? 3.關(guān)于基金籌集方式和繳費(fèi)比例。《實(shí)施辦法》第七條明確：一是“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)期間，按照單位和參保人員同比例分擔(dān)的規(guī)定，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)比例為0.30%，”也就是說(shuō)，在職職工由用人單位和在職職工同等比例分擔(dān)，即單位和職工個(gè)人各承擔(dān)0.15%的繳費(fèi)比例，單位繳費(fèi)部分與職工醫(yī)保同步繳納，個(gè)人繳費(fèi)部分每月從職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃扣；退休人員按照繳費(fèi)比例0.15%每月從職工醫(yī)保劃入個(gè)人賬戶資金中扣繳，靈活就業(yè)人員和失業(yè)人員參保繳納長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)則按照繳費(fèi)比例0.30%每月從職工醫(yī)保劃入個(gè)人賬戶資金中扣繳。二是試點(diǎn)實(shí)施期間，將結(jié)合我市實(shí)施階段性降低職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例到期后的情況，對(duì)我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，總體不增加企業(yè)用人單位用工成本，具體調(diào)整事項(xiàng)由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局另行制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行?！边@主要是考慮在制定長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)比例時(shí)，單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)同比例分擔(dān)，為了減輕用人單位繳納負(fù)擔(dān)，結(jié)合我市階段性降低職工醫(yī)保繳費(fèi)到期，以及醫(yī)保統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余較大的實(shí)際，擬通過(guò)測(cè)算后，經(jīng)請(qǐng)示市人民政府同意后，繼續(xù)通過(guò)降低職工醫(yī)保一定的繳費(fèi)比例，以達(dá)到順利實(shí)施長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度，從而實(shí)現(xiàn)實(shí)施長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度不增加企業(yè)負(fù)擔(dān)雙贏的目的。
???? 4.關(guān)于欠費(fèi)補(bǔ)繳和中斷接續(xù)管理。《實(shí)施辦法》第八條規(guī)定：“我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)啟動(dòng)實(shí)施之月起，用人單位未按社會(huì)保險(xiǎn)申報(bào)繳納管理規(guī)定為職工辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保繳費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定清償欠繳的費(fèi)用?！?，明確欠費(fèi)補(bǔ)繳和中斷接續(xù)的方式，主要考慮：一是依據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局 財(cái)政局關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào))?規(guī)定制定;二是啟動(dòng)基金主要從醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)，參保人員對(duì)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金須要有一定的積累，欠費(fèi)補(bǔ)繳和中斷接續(xù)管理與基本醫(yī)療保險(xiǎn)保持一致，體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)與制度公平性，保障長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金運(yùn)行的可持續(xù)性。
????? （三）關(guān)于失能評(píng)定
???? 1.關(guān)于評(píng)價(jià)量表?！秾?shí)施辦法》第九條規(guī)定：“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)運(yùn)行初期，根據(jù)參保人員個(gè)人采用《Katz日常生活功能指數(shù)評(píng)價(jià)量表》進(jìn)行自評(píng)，符合條件的再由評(píng)估人員采用《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》（Barthel指數(shù)評(píng)定量表）進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定分值40分以下的重度失能人員納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障對(duì)象。每2年對(duì)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的重度失能人員進(jìn)行重新評(píng)定，以重新評(píng)定的結(jié)論作為享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的依據(jù)。”主要：一是參照各地長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)做法，試點(diǎn)初期，使用經(jīng)過(guò)試點(diǎn)實(shí)踐較為成熟的評(píng)定量表，通過(guò)自評(píng)與評(píng)估員評(píng)定的方式，加快評(píng)定工作效率，同時(shí)確保評(píng)定結(jié)果的客觀公正;二是規(guī)定評(píng)定分值40分以下的重度失能人員納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障對(duì)象，參考成都等以保障重度失能人員為主的城市經(jīng)驗(yàn)。三是為切實(shí)掌握重度失能人員身體機(jī)能狀態(tài)，以2年為期，重新評(píng)估后確定待遇，目的是提高護(hù)理質(zhì)量，按需保障。
???? 2.關(guān)于監(jiān)督機(jī)構(gòu)?！秾?shí)施辦法》第十一條明確規(guī)定：“成立由市醫(yī)保、財(cái)政、民政、衛(wèi)健、人社、殘聯(lián)部門組成的南寧市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能人員評(píng)定工作管理委員會(huì)，作為南寧市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定工作的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，”。主要是從而化解社會(huì)矛盾，提高護(hù)理質(zhì)量和水平的角度出發(fā)，成立各部門組成的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，監(jiān)督評(píng)估過(guò)程中的各項(xiàng)工作，確保評(píng)估工作的客觀公正。
???? 3.關(guān)于評(píng)估費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)及異議復(fù)評(píng)機(jī)制。《實(shí)施辦法》第十四條明確規(guī)定：“申請(qǐng)人對(duì)評(píng)定結(jié)論有異議的，可向長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)，由2名評(píng)定專家實(shí)施復(fù)評(píng)并作出復(fù)評(píng)意見(jiàn)，復(fù)評(píng)結(jié)論為最終結(jié)論；評(píng)估專家復(fù)評(píng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以符合失能評(píng)定條件的申請(qǐng)人數(shù)，按300元/人的標(biāo)準(zhǔn)支付，所需經(jīng)費(fèi)按規(guī)定從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金中列支。復(fù)評(píng)的發(fā)生率和誤差率應(yīng)控制在10%以內(nèi)，作為對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)?！?，主要是從控制評(píng)估費(fèi)用合理開(kāi)支的角度出發(fā)，最大限度促使長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)在前置評(píng)估階段的工作效力，嚴(yán)格按照政策保障對(duì)象及享受待遇條件等規(guī)定，合理回應(yīng)參保人員的需求，引導(dǎo)參保人員因需提出評(píng)估申請(qǐng)，強(qiáng)化政策宣傳，節(jié)約基金支出。
???? 4.關(guān)于異地評(píng)估?！秾?shí)施辦法》第十五條規(guī)定：“參保人員本人因?qū)嶋H需要長(zhǎng)期居住地在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)，符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)享受待遇條件的，按照參保屬地評(píng)定原則，應(yīng)當(dāng)返回參保地申請(qǐng)失能評(píng)定。因行動(dòng)不便等原因無(wú)法返回參保地接受失能評(píng)定的，須向參保地的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提供居住地具有相應(yīng)資質(zhì)的評(píng)定機(jī)構(gòu)出具的重度失能評(píng)定結(jié)果文書(shū)及參保人當(dāng)期的動(dòng)態(tài)影像資料留檔，異地評(píng)定費(fèi)用自理。”主要考慮一是從公平公正的角度出發(fā)，在確保符合待遇享受條件的前提下，盡可能兼顧到在統(tǒng)籌地區(qū)外隨子女居住、養(yǎng)老這部分人群的待遇保障；二是全國(guó)范圍內(nèi)將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人員在異地享受待遇納入保障范圍的情況較少，可借鑒的經(jīng)驗(yàn)不多，須依托承辦機(jī)構(gòu)具備提供異地失能評(píng)定服務(wù)的能力，按照南寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定工作管理辦法進(jìn)行評(píng)定。
???? （四） 關(guān)于保險(xiǎn)待遇與費(fèi)用結(jié)算
???? 1.關(guān)于月限額支付標(biāo)準(zhǔn)?！秾?shí)施辦法》第十八條規(guī)定：“待遇支付標(biāo)準(zhǔn)”的問(wèn)題。主要參照成都市的做法，如2020年年底實(shí)施《意見(jiàn)》，按照《自治區(qū)人社廳財(cái)政廳關(guān)于公布2019年度職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)上下限標(biāo)準(zhǔn)的通知》（桂人社發(fā)〔2019〕21號(hào)）“按全區(qū)城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位和城鎮(zhèn)私營(yíng)單位加權(quán)計(jì)算的全口徑就業(yè)人員月平均工資4925.1元”作為月護(hù)理待遇支付標(biāo)準(zhǔn)（2019年度廣西城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員月平均工資為59101.2元/12=4925.1元，按50％確定每月護(hù)理待遇支付標(biāo)準(zhǔn)為2463元，其每月護(hù)理待遇支付標(biāo)準(zhǔn)由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金和重度失能人員按照規(guī)定的比例分擔(dān)；長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付不設(shè)起付線，每月護(hù)理待遇支付標(biāo)準(zhǔn)在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行期間不作調(diào)整。主要是：一是依照《國(guó)家醫(yī)療保障局、財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào))“護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，基金支付水平總體上控制在70%左右。”的規(guī)定;二是參照各地經(jīng)驗(yàn)與做法。三是按每人每月護(hù)理費(fèi)用定額2463元計(jì)算，其中:在機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理的，按照繳費(fèi)比例的70%由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金每天支付為57元;?由機(jī)構(gòu)上門護(hù)理的，按照繳費(fèi)比例的75%由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金每天支付為62元;?由異地居住護(hù)理的，按照繳費(fèi)比例的60%由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金每天支付為49元。
???? 2.關(guān)于待遇停止和暫停?！秾?shí)施辦法》第十九條、第二十條規(guī)定長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇停止和暫停的情形，主要是延續(xù)了職工醫(yī)保政策規(guī)定和考慮到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)享受待遇條件的做法：一是根據(jù)身體機(jī)能的實(shí)際情況;二是強(qiáng)化2年失能評(píng)估期滿復(fù)評(píng)的必要性;三是根據(jù)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)享受待遇條件中的繳費(fèi)義務(wù)。
???? （五）關(guān)于定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理
???? 關(guān)于定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入?！秾?shí)施辦法》第二十四條明確規(guī)定長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，納入范圍。主要：一是實(shí)行定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理有利于規(guī)范管理，具備一定資質(zhì)，符合一定條件，如用房面積、護(hù)理人員配備、服務(wù)環(huán)境等，才能納入定點(diǎn);二是實(shí)行定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理，需符合行業(yè)管理部門要求的準(zhǔn)入資質(zhì)，有效保證護(hù)理服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，并具備長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)對(duì)應(yīng)的基本要求。
???? （六）關(guān)于經(jīng)辦管理
????? 1.關(guān)于承辦分區(qū)。?《實(shí)施辦法》第三十條第（三）款規(guī)定：“（三）承辦分區(qū)。符合投標(biāo)資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，確定不超過(guò)3家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)，中標(biāo)后以簽訂合同的形式按規(guī)定承辦長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。按照我市常住人口比重以縣區(qū)（開(kāi)發(fā)區(qū)）為單位劃分為3個(gè)承辦區(qū)域，按中標(biāo)順序依次自主選擇確定承辦片區(qū)，承辦合作期限為2年，合同一年一簽”。主要考慮我市目前參保職工僅有120多萬(wàn)人，借鑒先行試點(diǎn)城市的做法，按照每個(gè)片區(qū)負(fù)責(zé)30至50萬(wàn)人是比較合適，便于管理和協(xié)調(diào)。所以，我市按照3個(gè)片區(qū)承辦長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦工作。
????? 2.關(guān)于經(jīng)辦管理費(fèi)用?！秾?shí)施辦法》第三十條第（四）款“經(jīng)辦管理費(fèi)用”規(guī)定：“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦管理費(fèi)用，用于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)維護(hù)管理成本、人力成本、失能評(píng)估、案件調(diào)查、辦公運(yùn)營(yíng)、宣傳培訓(xùn)、場(chǎng)地服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)成本、車輛交通成本等;經(jīng)辦管理費(fèi)用應(yīng)控制在當(dāng)年度長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)總額的5%以內(nèi)，其中：經(jīng)辦管理費(fèi)用的80％分4次均衡于每季度首月的15日前撥付給長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，另余下20％的經(jīng)辦管理費(fèi)用，由市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政局等部門通過(guò)對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)年度考核，考核得分結(jié)果的運(yùn)用，按照長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦考核管理辦法的規(guī)定執(zhí)行?！敝饕阂皇菂⒄杖珖?guó)各地做法;二是引入護(hù)理服務(wù)質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，優(yōu)勝劣汰;三是籌資標(biāo)準(zhǔn)不納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)招標(biāo)內(nèi)容，主要吸取了城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)招標(biāo)流標(biāo)的教訓(xùn)，確保有商業(yè)保險(xiǎn)參與業(yè)務(wù)經(jīng)辦;四是經(jīng)辦管理費(fèi)用按照長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)總額的5%確定，考慮長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施難度（評(píng)估評(píng)定、上門巡查、調(diào)查證實(shí)、人力成本、護(hù)理服務(wù)數(shù)量質(zhì)量等）遠(yuǎn)大于大病保險(xiǎn);按每年長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)總額16812萬(wàn)元的5％，每年承辦經(jīng)辦服務(wù)管理費(fèi)用840萬(wàn)元，如由3家保險(xiǎn)公司承辦長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)，則每家每年經(jīng)辦管理費(fèi)用為280萬(wàn)元。
???? 3.關(guān)于護(hù)理員和評(píng)估員培訓(xùn)?！秾?shí)施辦法》第二十九條第（六）款規(guī)定：“（六）長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行期間，市醫(yī)療保障部門將會(huì)同長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理員、評(píng)估員職業(yè)準(zhǔn)入和教育培訓(xùn)機(jī)制，對(duì)提供服務(wù)的護(hù)理人員和評(píng)估員進(jìn)行崗前培訓(xùn)和實(shí)名制備案管理，具體由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織上崗前培訓(xùn)和管理，并完善相關(guān)考核考評(píng)制度。”主要是從建立健全我市護(hù)理服務(wù)員和評(píng)估員培訓(xùn)管理制度和人才準(zhǔn)入的角度出發(fā)，提出具體的工作要求，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理服務(wù)人員和評(píng)估人員的管理。