2022年1月6日，重慶市人民政府辦公廳印發(fā)《重慶市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃（2021-2025年）》（渝府辦發(fā)〔2022〕1號，以下簡稱《規(guī)劃》）。為方便社會公眾全面了解規(guī)劃內(nèi)容，現(xiàn)作如下解讀。
一、《規(guī)劃》編制背景
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進人民福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。習近平總書記指出，要加快建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系?！笆濉逼陂g，以習近平同志為核心的黨中央高度重視人民健康，市委、市政府高度重視醫(yī)療保障工作，我市建成全國參保人數(shù)最多、城鄉(xiāng)全覆蓋的醫(yī)療保障省級統(tǒng)籌區(qū)，全市醫(yī)療保障改革發(fā)展取得積極進展。一是制度體系更加完善。以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康險等多層次醫(yī)療保障制度框架基本形成。統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度更加完善，全市醫(yī)保制度運行平穩(wěn)，基金安全可持續(xù)，基本醫(yī)保參保3266.7萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上。長期護理保險制度試點順利推進，積極推進探索與基本醫(yī)保緊密銜接的城市定制型商業(yè)健康保險。二是體制機制日益健全。整合醫(yī)療保險、生育保險、藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理、醫(yī)療救助等職責，初步建立起集中統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制。醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用初步顯現(xiàn)，按疾病診斷相關(guān)分組付費試點的醫(yī)保支付方式穩(wěn)步推進，醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制基本建立，定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理更加規(guī)范。城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制普遍建立。三是重點改革成效顯著。藥品集中帶量采購工作實現(xiàn)常態(tài)化，高值醫(yī)用耗材集中帶量采購改革破冰，全市藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購降價50%以上。完善藥品交易采購規(guī)則，醫(yī)療服務(wù)價格合理調(diào)整機制初步形成?；鸨O(jiān)管制度體系改革持續(xù)深化，飛行檢查形成震懾，舉報獎勵機制初步建立，部門協(xié)同積極推進，打擊欺詐騙保專項治理成效顯著。四是公共服務(wù)更加便捷。國家智慧醫(yī)保實驗室建成投用，成為全國智慧醫(yī)保建設(shè)重要支撐力量。全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺和醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標準落地應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證累計激活超過1358萬人。跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算實現(xiàn)全市參保人群和區(qū)域全覆蓋，門診費用跨省直接結(jié)算穩(wěn)步試點，異地就醫(yī)備案更加便捷。五是群眾獲得感持續(xù)增強。職工和居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例分別穩(wěn)定在83%左右和65%左右，2020年個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例下降到28.3%。新冠肺炎疫情防控期間，實行“即參即享”，創(chuàng)新新冠肺炎單病種醫(yī)保支付，合理降低新冠病毒核酸檢測價格，新冠病毒疫苗接種實現(xiàn)全民免費。高質(zhì)量打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅戰(zhàn)，助力因病致貧家庭精準脫貧，基本醫(yī)療有保障目標全面實現(xiàn)。
“十四五”時期是開啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程的重要時期。把握新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、融入新發(fā)展格局，對全市醫(yī)療保障提出了新挑戰(zhàn)新要求新任務(wù)。為進一步推進醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，保障人民健康，促進共同富裕，依據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈建設(shè)規(guī)劃綱要》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《重慶市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標綱要》，制定本規(guī)劃。
二、《規(guī)劃》編制過程
市政府2019年部署啟動《規(guī)劃》編制工作，制定編制工作方案，成立編制工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進規(guī)劃編制工作。編制過程中，全面對標黨中央、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保障工作部署，深度對接國家醫(yī)療保障局推進醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的具體安排，充分銜接《成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈建設(shè)規(guī)劃綱要》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《重慶市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標綱要》，確保黨中央、國務(wù)院決策部署和市委、市政府工作要求在《規(guī)劃》中落地見效。堅持問計于民、開門問策、集思廣益，開展網(wǎng)上建言獻策，深入機關(guān)、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、醫(yī)療機構(gòu)等地實地調(diào)研，多次組織召開專題研討會，廣泛聽取專家學(xué)者、醫(yī)院、企業(yè)和參保群眾的建議，先后征求國家醫(yī)保局、市級相關(guān)部門、區(qū)縣醫(yī)保部門、部分醫(yī)藥機構(gòu)和人大代表、政協(xié)委員意見，很多意見建議已充分吸納融入到《規(guī)劃》中。
三、《規(guī)劃》思路目標
《規(guī)劃》堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認真落實黨中央、國務(wù)院決策部署和市委、市政府工作要求，立足我市作為全國參保人數(shù)最多、城鄉(xiāng)全覆蓋的醫(yī)療保障省級統(tǒng)籌區(qū)實際，積極助力成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈建設(shè)和全市“一區(qū)兩群”協(xié)調(diào)發(fā)展，以推動中國特色醫(yī)療保障制度更加成熟定型為主線，以體制機制創(chuàng)新為動力，鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展，積極引入商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量，發(fā)揮其在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系和醫(yī)保經(jīng)辦治理中的作用，更好服務(wù)人民健康、服務(wù)經(jīng)濟社會高質(zhì)量發(fā)展、服務(wù)人民群眾高品質(zhì)生活，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)智能化引領(lǐng)作用，健全完善覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
《規(guī)劃》明確提出要建設(shè)“五個醫(yī)?！?，即公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保和協(xié)同醫(yī)保。到2025年，全市醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。展望2035年，我市基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，中國特色醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進。
四、《規(guī)劃》主要任務(wù)
“十四五”時期，全市醫(yī)療保障系統(tǒng)將重點抓好三大體系16項主要任務(wù)建設(shè)，促進規(guī)劃目標的實現(xiàn)。
（一）健全多層次醫(yī)療保障制度體系?！兑?guī)劃》堅持公平適度、穩(wěn)健運行，立足保基本，鞏固基本醫(yī)療保障制度。一是全面提升基本醫(yī)療保險參保質(zhì)量。完善分類參保繳費政策，建立部門數(shù)據(jù)共享查詢機制，優(yōu)化參保繳費服務(wù)，實現(xiàn)常住人口應(yīng)保盡保。二是完善基本醫(yī)療保障待遇保障機制。立足經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)?；鸬某惺苣芰?，穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院待遇，逐步提高門診待遇保障水平，穩(wěn)定職工基本醫(yī)療保險住院待遇，建立職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，規(guī)范補充醫(yī)療保險，實施重大疾病救助工程，建立防范化解因病致貧返貧動態(tài)監(jiān)測及精準幫扶機制，建立健全重大疫情醫(yī)?；痤A(yù)付機制和醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善生育保險政策措施。到2025年，職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例由83%左右提高到85%、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例由65%左右提高到70%，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例由28.3%下降至27%。三是優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機制。研究建立繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優(yōu)化個人繳費和政府補助結(jié)構(gòu)，全面做實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌，實施基金預(yù)算績效管理，促進基金中長期可持續(xù)。到2025年，基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金收入和支出規(guī)模與全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求更加適應(yīng)。四是鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展，支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險相銜接的普惠性商業(yè)保險產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費用。五是支持醫(yī)療互助有序發(fā)展，支持工會等社會團體、互助平臺開展多種形式的醫(yī)療互助活動，更好滿足人民群眾對醫(yī)療互助保障的新需求。六是全面推行長期護理保險制度，重點解決重度失能人員和重度殘疾人員基本護理保障需求。
（二）優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系。發(fā)揮醫(yī)保支付、價格管理、基金監(jiān)管綜合功能，促進醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)體系良性互動，使人民群眾享有高質(zhì)量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務(wù)和更加優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障。一是優(yōu)化醫(yī)療保障支付機制，實施按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，逐步擴大按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量。到2025年，DRG支付方式涵蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。二是改革完善醫(yī)藥價格形成機制，建立公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購價格信息監(jiān)測機制，深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革，全面推行醫(yī)?；鹋c集中采購醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。2025年實現(xiàn)藥品集中帶量采購品種500個以上、高值醫(yī)用耗材5類以上，公立醫(yī)療機構(gòu)集中采購藥品金額占全部采購藥品金額的比例提高到95%。三是健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機制，建成全市統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實施醫(yī)保基金系統(tǒng)監(jiān)管、現(xiàn)場檢查、飛行檢查、社會監(jiān)督、監(jiān)管責任全覆蓋工程，建立醫(yī)保信用管理制度，落實要情報告制度，定期向社會曝光基金監(jiān)管典型案件。四是協(xié)調(diào)建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系，優(yōu)化提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，推進醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材追溯體系建設(shè)，保證醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材安全。
（三）構(gòu)建堅實的醫(yī)療保障管理服務(wù)支撐體系。聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，深入推進“放管服”改革，健全經(jīng)辦管理服務(wù)體系，不斷增強服務(wù)效能。一是健全醫(yī)療保障公共服務(wù)體系，建立覆蓋市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的四級醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建設(shè)全市醫(yī)療保障服務(wù)示范工程，推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口“綜合柜員制”和多層次醫(yī)療保障“一站式”結(jié)算，實現(xiàn)高頻服務(wù)事項跨地區(qū)通辦，優(yōu)化適老服務(wù)，提升服務(wù)質(zhì)量。完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上醫(yī)保服務(wù)，建立經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)定期溝通協(xié)商機制。深化成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈醫(yī)保協(xié)同發(fā)展，實施職工基本醫(yī)療保險繳費年限互認，擴大門診慢特病跨省直接結(jié)算病種。到2025年，住院費用跨省直接結(jié)算率達到70%以上，醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項窗口可辦率、成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈門診慢特病費用跨省直接結(jié)算覆蓋統(tǒng)籌地區(qū)范圍達到100%。二是強化法治支撐，推進《重慶市醫(yī)療保障條例》立法工作，深入實施《重慶市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》，制定職工生育保險辦法等政府規(guī)章，建設(shè)醫(yī)療保障行政執(zhí)法網(wǎng)上辦案系統(tǒng)，提升辦案效率，實現(xiàn)案件全過程溯源。三是推動安全發(fā)展，全面實施基金運行監(jiān)控，開展基金運行績效評價，制定醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法，建立健全內(nèi)部控制工作機制，防范化解安全隱患。四是全面建成應(yīng)用國家醫(yī)療保障信息平臺，實現(xiàn)全市醫(yī)療保障一個系統(tǒng)、一張網(wǎng)絡(luò)、一套數(shù)據(jù)統(tǒng)籌，豐富醫(yī)保電子憑證支持就醫(yī)購藥移動支付、掃臉支付、公共服務(wù)線上辦理、經(jīng)辦機構(gòu)日常管理和“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡葓鼍皯?yīng)用功能。五是有效發(fā)揮國家智慧醫(yī)保實驗室作用，支持服務(wù)全國信息平臺建設(shè)，開展智慧醫(yī)保在基層創(chuàng)新應(yīng)用，建成醫(yī)療保障信息化服務(wù)人才培養(yǎng)體系，為全國醫(yī)保信息化人才隊伍建設(shè)提供平臺服務(wù)。
五、《規(guī)劃》實施的保障措施
健全規(guī)劃實施保障機制，加強黨對醫(yī)療保障工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，強化干部能力建設(shè)，建立規(guī)劃實施監(jiān)測評估制度，落實目標指標管理，加大財政性資金保障力度，加強資金監(jiān)管和績效評價，確保規(guī)劃提出的重要任務(wù)、重點工程、重要目標如期實現(xiàn)。廣泛動員社會參與，強化醫(yī)保普法宣傳，提高政策和服務(wù)舉措知曉度，加強規(guī)劃管理，全面保障《規(guī)劃》各項工作落地落實。
六、關(guān)鍵詞、專業(yè)名詞解釋
定點醫(yī)藥機構(gòu)：是指醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保定點零售藥店的統(tǒng)稱。
“雙通道”供應(yīng):是指通過符合條件的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保定點零售藥店供應(yīng)國家談判藥品的兩種渠道。
基本醫(yī)療保險參保率：是指參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)占應(yīng)參保總?cè)藬?shù)的比重。
職工和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例：是指醫(yī)?；鹬Ц督痤~占參保人住院發(fā)生的符合醫(yī)保報銷政策范圍的費用的比例。所謂政策范圍內(nèi)費用，就是住院總費用中扣除醫(yī)保目錄外、起付線等費用后的部分。
重點救助對象符合規(guī)定的醫(yī)療費用住院救助比例：是指重點救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險報銷后，在年度救助限額內(nèi)按一定比例給予救助。
按疾病診斷相關(guān)分組或按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例：是指按疾病診斷相關(guān)分組付費（CHS-DRG）、區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）的住院費用占全部住院費用的比重。