為建立基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用的控制、激勵和約束機制，推動醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理，切實保障基本醫(yī)療保險參保人的基本醫(yī)療權(quán)益，提升基本醫(yī)療保險保障績效，根據(jù)國家、省有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實際，我局起草了《汕尾市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法（2020年修訂）》，現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可在3月25日前來信來函提出意見。
??電子郵箱：SWYLBZDY@163.com
??通信地址：汕尾市城區(qū)政和路計劃生育服務(wù)中心大樓502室，待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科，郵政編碼：516600
汕尾市醫(yī)療保障局
2020年3月18日
汕尾市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用
結(jié)算辦法（2020年修訂）
（征求意見稿）
第一章總則
??第一條為建立基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用的控制、激勵和約束機制，推動醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理，切實保障基本醫(yī)療保險參保人的基本醫(yī)療權(quán)益，提升基本醫(yī)療保險保障績效，根據(jù)國家、省有關(guān)文件精神，以及《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費工作指南》（下稱《指南》）要求，結(jié)合本市實際，修訂原試行辦法。
??第二條基本醫(yī)療保險參保人（下稱參保人）在本統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)（下稱協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)）發(fā)生的基本醫(yī)療費用，按照本市醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，屬個人支付范圍的由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)向參保人收取，屬基本醫(yī)療保險基金支付范圍的由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)記賬，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按本辦法與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)對基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用進行結(jié)算。
??第三條建立全市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出總額控制機制，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余和保障參保人基本醫(yī)療需求的原則，以年度基本醫(yī)療保險基金支出預(yù)算為基礎(chǔ)，確定全市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出年度總額控制目標(biāo)。
??第四條基本醫(yī)療保險費用實行以按病種分值結(jié)算為主、按床日費用和項目付費結(jié)算為輔的復(fù)合式支付方式，逐步推進適合醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的支付方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式的引導(dǎo)作用。
??第五條建立部門分工、協(xié)調(diào)推進、齊抓共管的工作機制。
??市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算的行政管理工作,牽頭制定按病種分值付費結(jié)算辦法、醫(yī)療機構(gòu)權(quán)重系數(shù)、病種庫及分值年度調(diào)整工作。市財政局協(xié)助確定年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金總額預(yù)算等指標(biāo)。市衛(wèi)生健康局協(xié)助做好協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)權(quán)重系數(shù)、病種庫及其分值的年度調(diào)整工作，協(xié)調(diào)推進各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)病案首頁的應(yīng)用上報工作，加強對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療費用結(jié)算的經(jīng)辦、管理、統(tǒng)計、測算工作，協(xié)助做好醫(yī)?；鹗罩闆r數(shù)據(jù)分析，為結(jié)算政策調(diào)整提供參考。
??第二章病種分值結(jié)算
??第六條參保人在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的屬基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的住院基本醫(yī)療費用按病種分值結(jié)算。按照“總額控制、分值計算、按月預(yù)付、年終清算”的辦法，將參保人在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院基本醫(yī)療費用的年度可分配資金總額（下稱年度可分配資金總額），根據(jù)病種分值以及各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)權(quán)重系數(shù)等進行分配結(jié)算。
??第七條年度可分配資金總額=當(dāng)年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金征收（含城鄉(xiāng)居民各級財政補助）總額（包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，剔除一次性躉交收入后加上一次性躉交分?jǐn)傆嬋腩~）-風(fēng)險調(diào)劑金（以當(dāng)年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金征收總額的8%計）-普通門診統(tǒng)籌費用-門診特定病種及家庭病床費用-異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算費用-現(xiàn)金報銷費用（不含已納入醫(yī)院按分值結(jié)算部分）-大病保險保費支出-其他醫(yī)療保險基金支付范圍的支出+全市當(dāng)年度按病種分值結(jié)算參保人大額醫(yī)療費用補充保險報銷支付額。
??月預(yù)付資金總額按照全市上年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按分值結(jié)算實際支付總額的月平均值確定。各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院基本醫(yī)療費用月預(yù)付金額（下稱月預(yù)付金額）=當(dāng)月協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)總分值×當(dāng)月分值單價-當(dāng)月協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按分值結(jié)算病種的參保人住院個人自付總額（基本醫(yī)療及大額醫(yī)療費用補充保險自付總額，不含二次補償自付總額）。
??第八條病種及分值確定根據(jù)《指南》病種參考目錄和診治編碼庫，按照本市協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)近兩年實際醫(yī)療費用發(fā)生情況篩選出常見病、多發(fā)病，剔除省確定的按單病種結(jié)算的部分病種后，采用編碼歸類法建立按分值結(jié)算的病種庫，按國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10亞目碼、ICD-9-CM-3操作編碼予以分類，結(jié)合診治方式匯總統(tǒng)計各病種住院次均基本醫(yī)療費用、除以固定參數(shù)對各病種確定分值。
??第九條?醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)采用醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)法為主，并結(jié)合實際引入加權(quán)系數(shù)確定。根據(jù)各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)級別、類型、功能設(shè)置、病種次均基本醫(yī)療費用、實際診療水平等客觀差異及協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)績效考核情況，以及不同醫(yī)療機構(gòu)參保人病情、提供醫(yī)療服務(wù)過程中消耗的醫(yī)療資源、重點專科建設(shè)特色等方面，合理確定各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)重系數(shù)，作為協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)病種分值權(quán)重分配系數(shù)。
??協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行的收費標(biāo)準(zhǔn)、參保人住院起付標(biāo)準(zhǔn)及報銷比例根據(jù)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)級別或功能設(shè)置，按有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
??第十條協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定使用住院病人病案首頁。嚴(yán)格按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10亞目碼、ICD-9-CM-3操作編碼對疾病進行分類編碼，并在參保人出院后10日內(nèi)上傳準(zhǔn)確的疾病編碼。
??第十一條參保人在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的按分值結(jié)算的病種，按參保人出院的臨床第一診斷（主要診斷）及其診治方式確定其所對應(yīng)的分值。
??對于診斷患者有多種疾病，手術(shù)治療操作符合住院診療常規(guī)，且病案首頁中均有對應(yīng)體現(xiàn)的手術(shù)病例（不包含保守治療），可以入組第二、第三診斷，并按第二診斷病種分值50%、第三診斷病種分值30%復(fù)合累加計算分值。
??參保人出院后10日內(nèi)因同一疾病，重復(fù)在同一協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院的（急性發(fā)作或其他特殊原因除外），不重復(fù)計算分值。
??第十二條基層病種實行同病同價，不論醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)，均按照同質(zhì)同病、同治同價的原則進行支付與結(jié)算。鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)診治基層病種，引導(dǎo)和促進分級診療的形成，促進基層醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展。
??第十三條鼓勵符合日間手術(shù)資格條件的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術(shù)，術(shù)前檢查到入院之間的醫(yī)療費用可同手術(shù)費用一并納入按病種分值付費范圍，結(jié)算辦法另行規(guī)定。
??第十四條協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)有分解住院、掛名住院、診斷升級、高套分值及降低服務(wù)質(zhì)量等違規(guī)行為的，當(dāng)次住院的分值不予計算，并按該分值的3倍予以扣減。
??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將每月預(yù)結(jié)算時分值扣減情況反饋協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)有異議的，應(yīng)在接到反饋情況的7個工作日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)申請復(fù)審并提供相關(guān)佐證材料（逾期未提出的視為無異議），經(jīng)辦機構(gòu)接到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出異議及佐證材料后進行復(fù)審，如復(fù)審確屬高套分值的，按規(guī)定進行扣減；不屬高套分值的，按原分值進行結(jié)算。經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)審?fù)瓿珊髮⑨t(yī)療機構(gòu)月度費用預(yù)付出賬，如醫(yī)療機構(gòu)對復(fù)審結(jié)果仍有異議的，可向醫(yī)保行政部門申請裁定，由醫(yī)保行政部門組織有關(guān)方面醫(yī)療專家進行裁定。經(jīng)裁定不屬于高套分值的，可在年度清算總分時予以回補扣減分值。
??第十五條??參保人在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的按分值結(jié)算的基本醫(yī)療費用因協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)原因未記賬的，參保人在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理現(xiàn)金報銷后，統(tǒng)一納入該協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的分值結(jié)算，參保人已支付的當(dāng)次住院全部基本醫(yī)療費用計入該醫(yī)療機構(gòu)參保人支付費用總額。
??第十六條當(dāng)月預(yù)結(jié)算分值單價=（上年度可分配資金總額÷12個月+全市當(dāng)月按分值結(jié)算參保人住院個人基本醫(yī)療及大額醫(yī)療費用補充保險自付總額）÷全市當(dāng)月各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)總分值之和
??協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)總分值=協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)分值（不含基層病種）×協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)權(quán)重系數(shù)+基層病種分值
??第十七條??年度結(jié)束，如各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院統(tǒng)籌基金發(fā)生額總和未達到年度可分配資金總額的,按統(tǒng)籌基金發(fā)生額總額的103%作為年度可分配資金總額，但最高不超過按本辦法第七條第一款計算的數(shù)額。
??第十八條當(dāng)年度分值單價=（年度可分配資金+全年按病種分值結(jié)算病種的參保人個人基本醫(yī)療、大額醫(yī)療費用補充保險報銷自付總額）÷當(dāng)年各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)總分值之和
??當(dāng)年度分值單價高于上年度分值單價的110%的，以上年度分值單價的110%作為當(dāng)年度分值單價。
??第十九條年度清算時應(yīng)償付給各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的住院基本醫(yī)療費用（下稱年度應(yīng)償付總額）=當(dāng)年協(xié)議機構(gòu)總分值×當(dāng)年分值單價-當(dāng)年協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按分值結(jié)算病種的參保人住院個人自付總額（基本醫(yī)療及大額醫(yī)療費用補充保險自付總額，但不含二次補償自付總額）
??如協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院統(tǒng)籌基金發(fā)生額未達到按上述公式計算出的年度應(yīng)償付總額的，按實際發(fā)生統(tǒng)籌費用的103%作為其年度應(yīng)償付額，但最高不超過按上述公式計算年度應(yīng)償付額。
??年度清算應(yīng)償付額=年度應(yīng)償付總額-月預(yù)付金額總額
??第二十條??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可向協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)撥付周轉(zhuǎn)金，用于協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的資金周轉(zhuǎn)。周轉(zhuǎn)金采取由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)申請、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核撥的方式辦理。最高撥款額度不得超過上年度該醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金記賬住院醫(yī)療費用的月平均值的120%。
??周轉(zhuǎn)金的申請、預(yù)付、清算、回收等由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在《汕尾市基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》（下稱服務(wù)協(xié)議）中明確。
??第十七條?第二十一條??實行按病種分值付費結(jié)算，病種分值、醫(yī)療機構(gòu)權(quán)重系數(shù)一經(jīng)確定，原則上一個年度內(nèi)不再改變，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，主動控制成本，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)禁以病種分值不足為借口，推諉疑難重癥患者。
??第二十二條??年度可分配資金總額經(jīng)實際分配后仍有結(jié)余的，經(jīng)報市政府批準(zhǔn)，可根據(jù)基金運行、各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等情況進行分配。分配方案由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出，報市醫(yī)療保障局、市財政局審議后上報市政府審定。
??第二十三條??協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年實際醫(yī)療成本大于醫(yī)保支付（即當(dāng)年協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按分值結(jié)算病種的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費用大于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)支付費用和參保人個人自付的總和）120%的，可在年度風(fēng)險調(diào)劑金中提取不超過30%用于分配。分配方案由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出，報市醫(yī)療保障局、市財政局審議后上報市政府審定。
??第三章其他結(jié)算方式
??第二十四條對類似植物人特征的參?；颊?，因住院治療周期長、基本醫(yī)療費用大，且醫(yī)療機構(gòu)墊付金額大幅度超過按病種分值付費結(jié)算預(yù)付金額，經(jīng)綜合評估，確實不適宜采用按病種分值付費結(jié)算的高額特殊病例，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核，報市醫(yī)療保障局核準(zhǔn)，允許實行單病例按項目結(jié)算。
??第二十五條精神病?？啤埣矁和祻?fù)治療?？茀f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)實行按床日費用定額結(jié)算。床日費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按前2年本市精神病患者、殘疾兒童參保人在?？茀f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的住院基本醫(yī)療費用以及醫(yī)療機構(gòu)級別等情況綜合測算確定。
??精神病患者、殘疾兒童在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院時間超過365天的，以自然年度為一次住院周期結(jié)算，允許每月結(jié)算一次，次月起可不收取起付線。
??第二十六條不適宜采用按病種分值付費結(jié)算的?？茀f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)綜合評估，可實行按項目付費結(jié)算。在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費用，根據(jù)統(tǒng)籌基金的報銷比例按實結(jié)算。
??第二十七條??符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門（急）診記賬醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按我市門診統(tǒng)籌支付有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??第二十八條??參保人在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特定病種基本醫(yī)療費用按項目付費結(jié)算；部分門診特定病種按“人均限額”或“醫(yī)療服務(wù)項目”等方式結(jié)算。
??第二十九條??參保人發(fā)生的不納入分值結(jié)算的住院基本醫(yī)療費用以及在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的其他醫(yī)療費用的結(jié)算方式，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議予以明確。
??第三十條??對建立醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療集團，按“總額預(yù)付、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的原則結(jié)算醫(yī)療費用，按醫(yī)聯(lián)體各成員單位上年度醫(yī)保病人合理醫(yī)療費用為基數(shù)，結(jié)合當(dāng)年度醫(yī)聯(lián)體服務(wù)人群數(shù)量，并綜合考慮我市醫(yī)療費用增長幅度因素后確定付費總額，具體由市醫(yī)療保障局牽頭市財政局、市衛(wèi)生健康局和醫(yī)聯(lián)體所屬縣（市、區(qū)）有關(guān)部門聯(lián)合對醫(yī)聯(lián)體付費總額進行核定，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)聯(lián)體簽訂服務(wù)協(xié)議予以明確。
??第三十一條??國家、省、市對參保人普通門診、家庭病床、日間手術(shù)費用、醫(yī)聯(lián)體結(jié)算另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
??第四章結(jié)算管理
??第三十二條??協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)要遵循合理檢查、合理用藥、合理治療服務(wù)原則，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定提供基本醫(yī)療服務(wù)，使用超出基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療服務(wù)及用藥，需經(jīng)患者或其家屬同意并簽字。
??第三十三條??非公立協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不高于本市醫(yī)療服務(wù)價格行政部門規(guī)定的本市同類型、同級別的非營利性公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療收費的最高限價標(biāo)準(zhǔn)。
??第三十四條??參保人到本市非公立協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)，本市非公立協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)收費低于同級別公立醫(yī)療機構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)的，按就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保報銷比例支付待遇；本市非公立協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)高于本市同級別醫(yī)療機構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)的，按本市同級公立醫(yī)療機構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保報銷比例支付待遇。
??第三十五條協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)于每月15日前，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算上月記賬的基本醫(yī)療費用。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)于上報資料截止日起30個工作日內(nèi)支付月預(yù)付金額，預(yù)留5%作為服務(wù)質(zhì)量保證金，并將當(dāng)月協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按分值結(jié)算病種的參保人住院“二次補償”支付總額合并支付。
??第三十六條??市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在服務(wù)協(xié)議中約定各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)年度重復(fù)住院率、病種費用增長率、疾病編碼準(zhǔn)確率、大型設(shè)備陽性率、“三大目錄”外費用比例、藥比等控制指標(biāo)，并納入?yún)f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)續(xù)簽協(xié)議、服務(wù)質(zhì)量保證金等考核目標(biāo)進行控制。
??協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)每月使用超出基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療服務(wù)及藥品費用，不得超過當(dāng)月總醫(yī)療費用的10%；如超過10%，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在償付費用中扣除，具體由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議予以明確。
??第三十七條??各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)定的時間內(nèi)申報結(jié)算年度基本醫(yī)療費用的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在每年3月底前完成上年度年度清算工作，并按照服務(wù)協(xié)議等有關(guān)規(guī)定結(jié)算服務(wù)質(zhì)量保證金。
??第三十八條??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按比例隨機抽查協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)申報病例，經(jīng)審核屬違規(guī)的醫(yī)療費用，按抽查比例放大后在應(yīng)撥付的費用中予以扣減。
??第五章監(jiān)督管理
??第三十九條??各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員診療行為的規(guī)范和管理，按要求開展病案首頁和疾病編碼的應(yīng)用工作，按照病案管理和本辦法的要求做好病案首頁填報工作。
??第四十條??各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加大對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行服務(wù)協(xié)議情況的檢查和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出的稽核。對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)追究違約責(zé)任；涉嫌違法的，應(yīng)及時向同級醫(yī)保行政部門報告。
??第四十一條??各級醫(yī)療保障部門應(yīng)加強對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)遵守基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定情況的監(jiān)督檢查。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)違反法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定的，行為發(fā)生地的醫(yī)療保障部門應(yīng)依法予以查處；屬衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督等行政部門職責(zé)管理范圍的，醫(yī)療保障部門應(yīng)及時移交相關(guān)部門處置；涉嫌犯罪的，應(yīng)移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
??第四十二條??各級衛(wèi)生健康部門應(yīng)加強各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)病案系統(tǒng)管理及病案管理培訓(xùn)工作，定期對疾病編碼工作進行指導(dǎo)和檢查。加強對本地區(qū)醫(yī)療費用增長率等情況的監(jiān)測。加強對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督管理，及時查處違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為并予以通報。
??第四十三條各級醫(yī)療保障部門會同衛(wèi)生健康部門建立醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)?，不定期組織專家對各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)和執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定等情況進行監(jiān)督檢查，加強對基本醫(yī)療保險費用支出的監(jiān)管。
??第六章附則
??第四十四條??本辦法實施后，執(zhí)行期間按分值結(jié)算的病種、住院床日費用及分值、各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)權(quán)重系數(shù)等指標(biāo)需調(diào)整的，由市醫(yī)療保障局牽頭，會同市衛(wèi)生健康局、市財政局、市人力資源和社會保障局確定并聯(lián)合公布。
??第四十五條參保人在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用因特殊情況未能記賬或者參保人符合規(guī)定在非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用，由參保人墊付后到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)，具體經(jīng)辦流程由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。
??第四十六條??本市符合規(guī)定納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的一次性材料支付標(biāo)準(zhǔn)另文規(guī)定。
??第四十七條市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)擬定協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按分值結(jié)算的月預(yù)付資金總額及年度清算方案，報市醫(yī)療保障局、市財政局核準(zhǔn)后實施。
??第四十八條協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院基本醫(yī)療費用以每年1月1日至12月31日為一個結(jié)算年度。
??第七條中的“一次性躉交分?jǐn)傆嬋腩~”按“上年度12月底在保的一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險費的人數(shù)×上年度在崗職工人平工資×繳費比例”計算；“費用”系指按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用；“其他支出”系指按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付但未在公式中明確列出的費用支出。
??第四十九條??本辦法從2020年7月1日起執(zhí)行，有效期至2023年12月31日。本辦法施行前入院、在本辦法實施后出院的參保人，按本辦法結(jié)算費用。
??第五十條??本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。此前與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
附件1
基本醫(yī)療保險病種分值確定方法
??為做好我市基本醫(yī)療保險病種分值結(jié)算工作，根據(jù)《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費工作指南》、《汕尾市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法（2020年修訂）》的規(guī)定，病種分值確定按以下方法進行調(diào)整。
??一、病種分值按以下方式確定
??我市病種分值采用基準(zhǔn)病種法，分值測算依據(jù)以醫(yī)療總費用作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，通過采集前2年全市各協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)病案首頁數(shù)據(jù)進行分值測算。
??（一）根據(jù)《指南》中按病種分值付費病種參考目錄和診治編碼庫，按照本市協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)前2年出院參保人病歷資料，按出院的臨床第一診斷（主要診斷）病種發(fā)生頻率（年發(fā)生大于5例）、按國際疾病分類ICD-10編碼小數(shù)點后1位（亞目）篩選出常見病、多發(fā)病病種，剔除省確定單病種結(jié)算的部分病種，結(jié)合診治方式ICD-9-CM-3操作編碼分別計算出各病種的次均住院基本醫(yī)療費用（下稱次均住院費用）。
??不屬省確定單病種、且未納入上述按分值結(jié)算的病種視為一個特別病種。
??（二）篩選已確定病種以前2年實際發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用，剔除每一病種費用最高的2.5%及費用最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均住院費用作為該病種的次均住院費用基準(zhǔn)值，除以固定參數(shù)，經(jīng)四舍五入整取后得出每一病種的初步分值。
??病種的初步分值=病種的次均住院費用÷固定參數(shù)
??（三）對于測算出的病種分值差異比較大的病種和原分值庫中沒有基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的病種，組織本市醫(yī)療機構(gòu)專家進行評審和論證，并根據(jù)本市實際情況進行審核和修正，保證分值修訂科學(xué)性和合理性。
??（四）將病種的初步分值向各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)公布、說明及廣泛征求意見，根據(jù)各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的修改或認(rèn)可的分值進行修正，得出病種的修正分值；隨機抽取以前年度2個月數(shù)據(jù)進行模擬結(jié)算，再對病種的修正分值進行糾偏，得出的分值作為用以結(jié)算的病種分值，確保醫(yī)療機構(gòu)收入分配公平公正。
??二、當(dāng)次發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用等于或高于該病種上年度住院結(jié)算費用2.5倍的病例（包括特別病例），按以下公式確定其病種分值：
??分值=［（該病例當(dāng)次住院基本醫(yī)療費用÷上年度該同一權(quán)重系數(shù)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)該病種的結(jié)算費用）-2.5+1］×原該病種分值
??當(dāng)次發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用等于或低于該病種上年度住院結(jié)算費用40%的病例，按以下公式確定其病種分值：
??分值=該病例當(dāng)次住院基本醫(yī)療費用÷上年度同一權(quán)重系數(shù)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)該病種的結(jié)算費用×原該病種分值
??結(jié)算費用=病種分值×權(quán)重系數(shù)×上年度各月分值單價的平均值
??三、病種分值一經(jīng)確定，原則上一個年度內(nèi)不再改變。如因醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、新藥發(fā)明等原因，導(dǎo)致部分病種醫(yī)療費用明顯增長時，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)在上一年度清算后１個月內(nèi)提出申請；由市醫(yī)療保障局牽頭，會同市衛(wèi)生健康局、市財政局、市人力資源和社會保障局，組織醫(yī)療專家組重新評估后確定下一年度的病種分值。
??四、納入病種分值結(jié)算的病種及分值庫由市醫(yī)療保障局會同市衛(wèi)生健康局、市財政局、市人力資源和社會保障局聯(lián)合制定并公布。
??五、本方法由市醫(yī)療保障局會同市衛(wèi)生健康局負(fù)責(zé)解釋。
附件2
醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)確定方法
??根據(jù)《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費工作指南》、《汕尾市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法（2020年修訂）》的規(guī)定，我市醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)采用醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)為主，并結(jié)合實際引入加權(quán)系數(shù)確定。按照我市醫(yī)療機構(gòu)前2年醫(yī)療費用結(jié)算數(shù)據(jù)，通過建立數(shù)理模型，采用統(tǒng)計學(xué)、經(jīng)濟學(xué)方法反復(fù)測算，計算出不同病種、不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間費用比例關(guān)系，加權(quán)計算出不同醫(yī)療機構(gòu)權(quán)重系數(shù)。
??一、基本權(quán)重系數(shù)。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級確定，主要是綜合考慮各定點醫(yī)療機構(gòu)級別、類型、病種次均基本醫(yī)療費用的客觀差異以及醫(yī)保部門對醫(yī)療機構(gòu)進行績效考核情況等綜合因素確定不同醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)。如將三級醫(yī)療機構(gòu)的初始值設(shè)置為1，把其他醫(yī)療機構(gòu)病種費用與三級醫(yī)療機構(gòu)比較，按“約束最優(yōu)化方法”測算并綜合考慮將其他醫(yī)療機構(gòu)分為不同的檔次。
??二、加成權(quán)重系數(shù)。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)參保人患者病情、提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的醫(yī)療資源、重點專科建設(shè)特色等方面的差異性，在確定醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)過程中引入一些加權(quán)指標(biāo)。以定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年申報結(jié)算數(shù)據(jù)為依據(jù)，設(shè)置不同評價指標(biāo)，建立加權(quán)數(shù)理模型，綜合測算加權(quán)系數(shù)。加權(quán)系數(shù)的指標(biāo)包括：
??（一）病例組合指數(shù)（CMI）加成系數(shù)
??協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的CMI值按醫(yī)療機構(gòu)等級及類型進行劃分：
??1）>=平均值加權(quán)1個百分點，CMI每增加0.1，依次多加成1個百分點，最高加成10個百分點；
??2）<平均值，每少0.1，依次遞減1個百分點，最多下調(diào)10個百分點。
??計算CMI 時以具體病種組合數(shù)據(jù)計算，不含綜合病種。
??CMI 計算公式方法為：
??某病種分值=該病種次均總費用÷基準(zhǔn)病種次均總費用×100；某定點醫(yī)療機構(gòu)CMI=該院所有病例總分值÷該院總例數(shù)÷100。
??（二）老年患者比例加成系數(shù)
??定點醫(yī)療機構(gòu)60 歲（含）以上老年人住院人次占比大于等于全市平均水平時，加成1個百分點；平均水平上每增加0.1，依次多加成1個百分點。最高加成3個百分點。
??（三）收治的疾病種類
??根據(jù)ICD-10的亞目進行統(tǒng)計，查看協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)收治的疾病類型，對于收治病種少于同類型醫(yī)療機構(gòu)平均值的，系數(shù)減少1個百分點。
??（四）三四級手術(shù)占比、限制性技術(shù)開展情況
??協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的三四級手術(shù)、限制性手術(shù)按醫(yī)療機構(gòu)等級及類型進行劃分：
??1)?>=平均值加權(quán)1個百分點，三四級手術(shù)每增加1%，依次多加成1個百分點，最高加成5個百分點；
??2)?<平均值，三四級手術(shù)每少1%，依次遞減1個百分點，最多下調(diào)5個百分點。
??1)?（五）重點?？萍映上禂?shù)
??對有國家、本省或本市衛(wèi)生部門評定的重點?？频亩c醫(yī)療機構(gòu)分別加成1、0.5、0.3個百分點，可以按評定重點專科項目累計加成，最高加成1個百分點。
??（六）分級管理等級評定加成系數(shù)
??把對醫(yī)療機構(gòu)的分級管理評定結(jié)果融入在醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)的加成中。定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理等級評定為AAA 級的，加成 1.5 個百分點；分級管理等級評定為 AA 級的，加成 0.5 個百分點。
??三、醫(yī)療機構(gòu)權(quán)重系數(shù)一經(jīng)確定，原則上一個年度內(nèi)不再調(diào)整。執(zhí)行一個年度后，由市醫(yī)療保障局牽頭，會同市衛(wèi)生健康局按照上述方法計算基本權(quán)重系數(shù)、加成權(quán)重系數(shù)，醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)等于基本權(quán)重系數(shù)同加成權(quán)重系數(shù)總和，權(quán)重系數(shù)總和>=1.2時，按1.2計算；權(quán)重系數(shù)總和=<0.65時，按0.65計算。
??四、基層病種實行同病同價，不論醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)，均按照同質(zhì)同病、同治同價的原則進行支付與結(jié)算。從而鼓勵基層病種在基層醫(yī)療機構(gòu)的診治，引導(dǎo)和促進分級診療的形成，促進基層醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展，并發(fā)揮三級醫(yī)療機構(gòu)在危急重癥患者和疑難雜癥患者中的診治作用。
??五、建立激勵約束機制，對于提供規(guī)范性、合理醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，在年底測算及評審后對權(quán)重進行調(diào)整，體現(xiàn)對規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的鼓勵；對違規(guī)或過度醫(yī)療的醫(yī)療機構(gòu)，調(diào)整降低系數(shù)，通過醫(yī)療機構(gòu)權(quán)重系數(shù)調(diào)控，促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
??六、本方法由市醫(yī)療保障局會同市衛(wèi)生健康局負(fù)責(zé)解釋。