各市醫(yī)療保障局、財政局、國家稅務(wù)總局山東省各市稅務(wù)局：
為完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度，按照《國家醫(yī)保局財政部國家稅務(wù)總局關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕24號）要求，現(xiàn)就做好我省2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作有關(guān)事項通知如下：
一、建立可持續(xù)的籌資機制
（一）繼續(xù)提高財政補助標(biāo)準(zhǔn)。2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，達到每人每年不低于550元。省級財政按規(guī)定對各市進行補助，市縣財政要按規(guī)定足額安排財政補助資金并及時撥付到位。對持居住證參保的參保人，各級財政按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補助。
（二）穩(wěn)步提高個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。個人繳費標(biāo)準(zhǔn)同步提高30元，達到每人每年平均不低于280元。各市要統(tǒng)籌考慮基金收支平衡、待遇保障需要和各方承受能力等因素，合理確定具體籌資標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)提高個人繳費比重。立足基本醫(yī)?；I資、大病保險運行情況，2020年我省居民醫(yī)保大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人81元。
（三）逐步優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)。逐步優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，推動實現(xiàn)穩(wěn)定可持續(xù)籌資。根據(jù)2020年財政補助標(biāo)準(zhǔn)和跨年征繳的個人繳費，科學(xué)評估2020年籌資結(jié)構(gòu)，研究未來2至3年個人繳費增長規(guī)劃。
二、健全待遇保障機制
（一）落實居民醫(yī)保待遇保障政策。穩(wěn)固住院待遇水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例達到70%。強化門診共濟保障，全面落實高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，規(guī)范簡化門診慢特病認(rèn)定流程。落實新版國家醫(yī)保藥品目錄，結(jié)合本地實際，推進談判藥品落地。
（二）鞏固大病保險保障水平。全面落實起付線降低至各市居民年人均可支配收入的一半以下，政策范圍內(nèi)支付比例不低于60%。完善大病保險特效藥保障政策，擴大保障范圍。
（三）強化醫(yī)療救助托底保障作用。落實落細(xì)扶貧對象參保資助政策，按標(biāo)資助、人費對應(yīng)，及時劃轉(zhuǎn)資助資金。鞏固提升住院和門診救助水平，加大重特大疾病救助力度，結(jié)合救助資金籌集情況和救助對象需求，統(tǒng)籌提高年度救助限額。
三、堅決打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅戰(zhàn)
（一）確保貧困人口參保應(yīng)保盡保。協(xié)同做好脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣戶及因疫情等原因致貧返貧戶監(jiān)測，落實新冠肺炎救治費用醫(yī)保報銷和財政補助政策。有效利用醫(yī)保扶貧綜合信息管理系統(tǒng)（MAMS），對扶貧對象加強動態(tài)監(jiān)測。動態(tài)掌握底數(shù)，落實參保工作。按照省醫(yī)保局等12部門《關(guān)于建立全省醫(yī)療保障領(lǐng)域基礎(chǔ)信息共享機制的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2020〕55號）要求，加強信息比對，做好新增、死亡、失聯(lián)人員信息動態(tài)維護，按規(guī)定落實資助困難人員參保政府補貼資金，嚴(yán)禁參保不及時、補助不到位、死亡不減員等問題。
（二）進一步落實醫(yī)保扶貧政策。落實好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、重特大疾病和特殊疾病再救助等各項醫(yī)保扶貧政策。加大基金監(jiān)管力度，著力解決扶貧對象住院率畸高、小病大治大養(yǎng)及欺詐騙保問題。落實扶貧對象省內(nèi)轉(zhuǎn)診就醫(yī)享受本地待遇政策，促進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策落地。
（三）探索醫(yī)保扶貧長效機制。嚴(yán)格落實“四不摘”要求，過渡期內(nèi)，保持政策相對穩(wěn)定。對標(biāo)對表脫貧攻堅成效考核和專項巡視“回頭看”等渠道反饋問題，穩(wěn)妥糾正不切實際的過度保障問題，確保待遇平穩(wěn)過渡。探索建立相對貧困人口、低保邊緣人口、因病致貧家庭重病患者醫(yī)療保障制度，探索建立有效化解因病致貧返貧風(fēng)險長效機制。
四、完善醫(yī)保支付管理
（一）加強定點醫(yī)藥機構(gòu)管理。深入推進醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)行政協(xié)議管理，推動協(xié)議管理科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保協(xié)議定點管理范圍。完善績效考核機制，形成基于協(xié)議管理的績效考核辦法，逐步建立定點醫(yī)療機構(gòu)有進有出、動態(tài)調(diào)整的激勵約束機制。
（二）推進醫(yī)保支付方式改革。進一步完善醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，構(gòu)建多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。積極推進按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）和基于大數(shù)據(jù)的病種分值（DIP）付費試點工作，促進醫(yī)療保險和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。完善重大疫情醫(yī)保綜合保障機制。促進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策落地。
（三）加強藥品目錄管理。全面做好醫(yī)療保險用藥的支付、管理和監(jiān)管等工作，按要求做好省級增補乙類藥品調(diào)出工作。
五、加強基金監(jiān)督管理
（一）健全基金監(jiān)管機制。建立醫(yī)保基金綜合監(jiān)管制度，推進基金監(jiān)管地方立法，建立醫(yī)療保障信用體系、藥品價格招采信用評價制度，構(gòu)建嚴(yán)密有力的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。加強醫(yī)?；饒?zhí)法檢查，分類推進醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理，加大對欺詐騙保行為的聯(lián)合懲處力度。加強對承辦大病保險商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督檢查，督促指導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)提高服務(wù)效能。開展基金監(jiān)管規(guī)范年建設(shè)，實施現(xiàn)場檢查"雙隨機一公開"，建立健全行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度。加強醫(yī)保經(jīng)辦協(xié)議管理，加大履約評價考核，嚴(yán)格醫(yī)保費用總額管理。完善醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)控制度，防范基金運行風(fēng)險。加快醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)向醫(yī)藥機構(gòu)延伸部署，實現(xiàn)基金使用全流程、全環(huán)節(jié)、全鏈條監(jiān)管。健全社會共治體系，強化社會監(jiān)督，公開曝光欺詐騙保案例，持續(xù)保持高壓態(tài)勢。
（二）做實居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌。全面實行居民醫(yī)保基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支，實現(xiàn)全市范圍內(nèi)基金共濟，政策、管理、服務(wù)統(tǒng)一。開展市級統(tǒng)籌運行情況第三方評估。銜接適應(yīng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，推進市級醫(yī)療救助政策、管理、服務(wù)統(tǒng)一。
（三）加強基金運行分析。積極應(yīng)對新冠肺炎疫情影響，增強風(fēng)險防范意識，完善收支預(yù)算管理，適時調(diào)整基金預(yù)算，健全風(fēng)險預(yù)警、評估、化解機制及預(yù)案。開展基金使用績效評價，加強評價結(jié)果應(yīng)用。實現(xiàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)一歸口管理，做好與承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必要的信息交換，加強大病保險運行監(jiān)測分析和風(fēng)險評估。
六、優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)
（一）抓好參保繳費工作。深入實施全民參保計劃，清理重復(fù)參保，穩(wěn)定持續(xù)參保，減少漏保斷保，實現(xiàn)應(yīng)保盡保。清理戶籍、居住證、學(xué)籍等以外的參保限制，杜絕發(fā)生參?？諜n期。各市在確保與學(xué)生原參保地醫(yī)療保險待遇無縫銜接的前提下，將大中專學(xué)生（含全日制研究生）參加居民醫(yī)保的參保繳費期從學(xué)年調(diào)整為自然年度，學(xué)生在入學(xué)當(dāng)年學(xué)籍地如發(fā)生醫(yī)療費用，采用異地就醫(yī)直接結(jié)算報銷費用，報銷比例不受轉(zhuǎn)外就醫(yī)調(diào)減比例規(guī)定限制。強化參保征繳業(yè)務(wù)銜接協(xié)同，加強醫(yī)保、稅務(wù)部門間經(jīng)辦協(xié)作，做好參保信息數(shù)據(jù)共享，確保年度參?；I資量化指標(biāo)落實到位。進一步拓展網(wǎng)上征繳服務(wù)，持續(xù)大力推行微信、支付寶、銀行移動終端、二維碼掃碼繳費等網(wǎng)上繳費方式。推廣醫(yī)保費電子（微信）退費，實現(xiàn)退費流程在繳費人、稅務(wù)機關(guān)、經(jīng)辦機構(gòu)之間“非接觸”辦理。不斷推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化、便捷化。對已在集中參保期內(nèi)參保繳費，但在進入待遇享受期之前死亡的參保人員，要及時做好退費工作，確保死亡人員不再享受政府補助。
（二）推進一體化經(jīng)辦服務(wù)。推動市地范圍內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。大力推進系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，全面落實《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單》，完善經(jīng)辦管理服務(wù)流程，簡化辦事程序，優(yōu)化窗口服務(wù)，推進網(wǎng)上辦理。簡化異地就醫(yī)登記備案，完善異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理機制，繼續(xù)推進門診慢特病和普通門診異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。抓好新冠肺炎疫情相關(guān)費用結(jié)算工作，確保確診和疑似隔離留觀病例待遇支付。
（三）強化服務(wù)能力配置。加快構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，大力推進服務(wù)下沉，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。加強隊伍建設(shè)，打造與新時代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊伍，探索建立市級以下經(jīng)辦機構(gòu)垂直管理體制。合理安排財政預(yù)算，保證醫(yī)療保障公共服務(wù)機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)。
（四）加快推進標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)。建立動態(tài)維護機制，加快推動國家15項業(yè)務(wù)編碼測試應(yīng)用工作，抓好已出臺省醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)地方標(biāo)準(zhǔn)的落實。全力推進全省醫(yī)保信息化平臺建設(shè)，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，建設(shè)完善醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。做好醫(yī)保電子憑證的推廣應(yīng)用工作。
七、做好組織實施
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作關(guān)系到廣大參保群眾切身利益，各級醫(yī)保部門要高度重視，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確工作職責(zé)，積極應(yīng)對疫情影響，抓好居民醫(yī)保待遇落實和管理服務(wù)。各級財政部門要確保財政補助及時撥付到位，稅務(wù)部門要做好居民個人參保繳費征收工作。各部門間要加強業(yè)務(wù)協(xié)同和信息互通，做好宣傳引導(dǎo)和輿情監(jiān)測，合理引導(dǎo)預(yù)期，做好風(fēng)險應(yīng)對，重要情況及時報告。
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山東省醫(yī)療保障局
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國家稅務(wù)總局
山東省稅務(wù)局
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2020年9月22日
（此件主動公開）