各縣（市）、銅山區(qū)、賈汪區(qū)醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委員會(huì)，全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)療保障局 國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保函〔2021〕229號(hào)）和徐州市醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRG-PPS點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施方案的通知》（徐醫(yī)保發(fā)〔2020〕78號(hào)）等文件精神，徐州市醫(yī)療保障局會(huì)同徐州市財(cái)政局、徐州市衛(wèi)生健康委員會(huì)制定了《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)辦法》，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)各相關(guān)部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵照?qǐng)?zhí)行。
徐州市醫(yī)療保障局
徐州市財(cái)政局
徐州市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2022年1月28日
?
徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)辦法
第一章??總????則
第一條??根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)療保障局 國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保函〔2021〕229號(hào)）和徐州市醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRG-PPS點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施方案的通知》（徐醫(yī)保發(fā)〔2020〕78 號(hào)）等文件規(guī)定，制定本辦法。
第二條??徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的住院醫(yī)療服務(wù)，實(shí)施總額預(yù)算管理下結(jié)合分級(jí)預(yù)算，按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)和標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑管理下的按病種、按床日收付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合式付費(fèi)辦法。最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)所有住院費(fèi)用結(jié)算的收付費(fèi)。
第三條??本辦法適用于全市范圍內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)辦法結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)辦法另行制定。
市級(jí)醫(yī)保行政部門頒布DRG分組標(biāo)準(zhǔn)和PPS點(diǎn)數(shù)。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織各縣（市）、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)計(jì)算本區(qū)域醫(yī)?？傤~預(yù)算和點(diǎn)值，經(jīng)市級(jí)醫(yī)保行政部門批準(zhǔn)后與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
第四條??參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不受此辦法調(diào)整。本辦法所稱醫(yī)?；鹗侵赣糜谥Ц侗镜睾痛笫锌鐓⒈５鼐歪t(yī)的住院醫(yī)療費(fèi)用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金,下同）支出。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、六級(jí)以上傷殘軍人、離休人員醫(yī)保待遇仍按原辦法支付。
第二章??總額預(yù)算
第五條??總額預(yù)算根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，按照《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（徐醫(yī)保待〔2020〕35號(hào)）等文件要求，合理編制。住院板塊資金由按項(xiàng)目付費(fèi)調(diào)整為按DRG-PPS點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。
DRG-PPS點(diǎn)數(shù)付費(fèi)總額預(yù)算產(chǎn)生辦法：按照《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范醫(yī)療保障基金總額管理的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕66號(hào)）的規(guī)定，由省醫(yī)療保障局委托的第三方機(jī)構(gòu)通過(guò)數(shù)學(xué)模型計(jì)算得出各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算指標(biāo)。DRG-PPS點(diǎn)數(shù)付費(fèi)總額預(yù)算由二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)體指標(biāo)相加之和構(gòu)成。
根據(jù)《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（徐醫(yī)保待〔2020〕35號(hào)）預(yù)留的按病種結(jié)算統(tǒng)籌基金，年終結(jié)算后有結(jié)余的，結(jié)余部分按照DRG-PPS點(diǎn)數(shù)付費(fèi)各等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金總量的比例，轉(zhuǎn)入作為DRG年終清算資金；無(wú)結(jié)余的，在預(yù)留的按病種結(jié)算統(tǒng)籌基金總量范圍內(nèi)，點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。
第六條??按照《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo)綜合考核辦法》（徐醫(yī)保待〔2020〕36號(hào)）等文件要求，建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。
第七條??每年3月底前，市級(jí)醫(yī)保行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門，組織各級(jí)醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，綜合考慮年度收入預(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，通過(guò)協(xié)商方式，分險(xiǎn)種分板塊確定并公布次年醫(yī)保基金總額預(yù)算。
每年4月底前，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)公布的醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算分結(jié)算級(jí)別完成本級(jí)當(dāng)年區(qū)域總額預(yù)算編制，報(bào)同級(jí)醫(yī)保行政部門同意后，經(jīng)市級(jí)醫(yī)保行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第八條??對(duì)于確因政策變動(dòng)、疾病暴發(fā)等客觀因素，導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С霭l(fā)生重大變動(dòng)的，總額預(yù)算應(yīng)給予合理調(diào)整。調(diào)整額度由市醫(yī)保行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門協(xié)商確定。
第三章??DRG分組和管理運(yùn)用
第九條??DRG分組覆蓋全市所有按項(xiàng)目收費(fèi)的住院病例。DRG分組標(biāo)準(zhǔn)由市級(jí)醫(yī)保行政部門頒布并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第十條 按照國(guó)家明確的分組方案指導(dǎo)意見(jiàn)以及相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本市大數(shù)據(jù)分析，經(jīng)市 DRG 管理專家組評(píng)估論證， 確定本市 DRG 分組。根據(jù)住院歷史數(shù)據(jù)確定本地 DRG 初期分組，運(yùn)行開(kāi)始后數(shù)據(jù)均源自于醫(yī)療保障基金結(jié)算清單。疾病及手術(shù)操作編碼由國(guó)家醫(yī)療保障局統(tǒng)一確定。
第十一條?為優(yōu)化DRG分組效能，更多地保留病例數(shù)據(jù)樣本，綜合運(yùn)用“倍率法”與DRG“中間區(qū)段法”，選取裁剪率較小的方法對(duì)每組病例數(shù)據(jù)樣本進(jìn)行裁剪。裁剪的上限稱為上限裁剪倍率，裁剪的下限稱為下限裁剪倍率，其中“倍率法”上限裁剪倍率為2倍，下限裁剪倍率為0.4倍。
第十二條??建立專家評(píng)議制度。市級(jí)醫(yī)保行政部門建立DRG管理專家?guī)?，通過(guò)組織專家集體討論，進(jìn)行DRG-PPS點(diǎn)數(shù)法相關(guān)評(píng)審評(píng)議等工作。專家?guī)斐蓡T由臨床、醫(yī)保、醫(yī)療管理、藥學(xué)等專家組成。
第四章??PPS點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理
第十三條按病種、按床日收付費(fèi)須在患者入院時(shí)選擇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可對(duì)按病種、按床日收付費(fèi)病例選擇納入DRG病組，并執(zhí)行DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。
第十四條??基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)以前三年歷史發(fā)生的合理費(fèi)用數(shù)據(jù)為主要依據(jù)，由市級(jí)醫(yī)保行政部門以全市為單位進(jìn)行計(jì)算。
第十五條?級(jí)別差異系數(shù)可按醫(yī)院等級(jí)、個(gè)人負(fù)擔(dān)水平、歷史發(fā)生費(fèi)用、分級(jí)診療相關(guān)規(guī)定等依據(jù)進(jìn)行設(shè)定。級(jí)別暫設(shè)定為3個(gè)等級(jí)：市區(qū)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含上年度CMI值在1.5以上的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含二級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二級(jí)中醫(yī)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)）、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十六條?級(jí)別差異系數(shù)按以下辦法確定：
在尊重各醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史形成差異的基礎(chǔ)上，逐步推行同城同病同價(jià)，激勵(lì)醫(yī)院控制成本、提高質(zhì)量、找準(zhǔn)定位，對(duì)接全市的DRG病組均值，實(shí)現(xiàn)結(jié)余留用。在DRG-PPS點(diǎn)數(shù)付費(fèi)運(yùn)行之初確定級(jí)別差異系數(shù)。隨著DRG-PPS點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的施行，積極探索對(duì)臨床路徑變異率低、費(fèi)用穩(wěn)定等典型病種，逐步取消級(jí)別差異系數(shù)，促進(jìn)分級(jí)診療。
二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別差異系數(shù)按以下辦法確定。
各級(jí)別差異系數(shù)=
（計(jì)算結(jié)果保留2位小數(shù)，下同）。
下級(jí)級(jí)別差異系數(shù)不得高于上一級(jí)別同PPS級(jí)別差異系數(shù)。
本級(jí)別總病例數(shù)≤5例時(shí)，按就高相近等級(jí)差異系數(shù)確定，最大不超過(guò)1。若其它級(jí)別差異系數(shù)不存在，則確定為1。
按照推進(jìn)分級(jí)診療的要求，設(shè)置部分基礎(chǔ)病種，級(jí)別差異系數(shù)統(tǒng)一為1，實(shí)現(xiàn)同城同病同價(jià)?；A(chǔ)病組的點(diǎn)數(shù)按照縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含二級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二級(jí)中醫(yī)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)）、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行計(jì)算，并增設(shè)1.1的傾斜系數(shù)。基礎(chǔ)病組名單見(jiàn)附件1。
第十七條 基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)按以下辦法確定：
各DRG的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該DRG住院人次均費(fèi)用÷DRG全部住院人次均費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）。
2022年至2023年，計(jì)算基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)時(shí)使用的前三年費(fèi)用占比確定為1∶2∶7；2024年及以后年度，確定為3∶3∶4。
第十八條?基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、級(jí)別差異系數(shù)根據(jù)實(shí)際情況原則上每年集中調(diào)整一次。點(diǎn)數(shù)調(diào)整工作于當(dāng)年1月開(kāi)始，3月底前結(jié)束，調(diào)整后的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、級(jí)別差異系數(shù)從當(dāng)年1月起生效。
集中調(diào)整工作結(jié)束后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)DRG分組有異議的，原則上本院相應(yīng)DRG的病例數(shù)（從上次集中調(diào)整生效之日起計(jì)算）達(dá)到30例時(shí)，可向各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出調(diào)整細(xì)分組申請(qǐng)（附件1），市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度組織一次專家進(jìn)行評(píng)議，經(jīng)評(píng)議確需調(diào)整的，調(diào)整完成當(dāng)月生效，之前的不再追溯。
第十九條??DRG組內(nèi)例數(shù)符合大數(shù)定理要求界值或者例數(shù)達(dá)到5例以上且CV≤1的稱為穩(wěn)定病組；DRG組內(nèi)例數(shù)≤5例的病組稱為非穩(wěn)定病組。穩(wěn)定病組中的病例分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例。
（一）高倍率病例按以下辦法確定：
1．屬于基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)≤100的病組且費(fèi)用高于本病組平均住院費(fèi)用3倍的病例；
2．屬于100＜基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)≤200的病組且費(fèi)用高于本病組平均住院費(fèi)用2.5倍的病例；
3．屬于200＜基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)≤300的病組且費(fèi)用高于本病組平均住院費(fèi)用2倍的病例；
4.屬于300＜基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)≤500的病組且費(fèi)用高于本病組平均住院費(fèi)用1.5倍的病例；
5.屬于基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)＞?500 且實(shí)際合規(guī)費(fèi)用高于本病組平均住院費(fèi)用1.3 倍的病例。
（二）低倍率病例按以下辦法確定：
住院費(fèi)用低于該DRG人次均費(fèi)用的下限0.4倍裁剪倍率的病例（日間手術(shù)病例除外）。
（三）正常病例為除高倍率、低倍率病例以外的病例。
第二十條?具體病例的點(diǎn)數(shù)按如下方式計(jì)算：
1.正常DRG病例點(diǎn)數(shù)：
（1）住院過(guò)程完整的某DRG病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×PPS差異系數(shù)；
（2）住院過(guò)程不完整的某DRG病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×PPS差異系數(shù)×（該DRG病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷本醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)的DRG住院人次均費(fèi)用），最高不得超過(guò)該DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。
2.高倍率DRG病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×PPS差異系數(shù)+核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)。其中核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)=核準(zhǔn)追加倍數(shù)×對(duì)應(yīng)的PPS基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，核準(zhǔn)追加倍數(shù)=（該病例總費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全市該DRG住院人次均費(fèi)用-高倍率病例對(duì)應(yīng)的倍數(shù);
3.低倍率DRG病例點(diǎn)數(shù)=(該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用)÷全部住院人次均費(fèi)用×100，最高不超過(guò)該病例對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù);
4.非穩(wěn)定病組的病例、無(wú)法分入已有病組的病例，其點(diǎn)數(shù)=（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全部住院人次均費(fèi)用×100。
5.對(duì)于參保人員在出院后15日內(nèi)，再次以同一診斷住院且無(wú)合理理由的，原則上將前一次住院獲得的點(diǎn)數(shù)進(jìn)行減半計(jì)算（惡性腫瘤放、化療等情況除外）。
第二十一條??高額費(fèi)用病例。在符合PPS點(diǎn)數(shù)表結(jié)算的所有住院病例（死亡病組及不穩(wěn)定病組除外）中按2‰設(shè)立高額費(fèi)用病例。
年終，將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)各病例住院醫(yī)療總費(fèi)用除以全市人次均住院醫(yī)療總費(fèi)用，乘以100，計(jì)算出病例點(diǎn)數(shù)，再用病例點(diǎn)數(shù)減去病組點(diǎn)數(shù)表中對(duì)應(yīng)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×PPS差異系數(shù)，按點(diǎn)差將各病例從高到低排序，排序前2‰的病例為高額費(fèi)用病例（不足一人次的，按1人次計(jì)算）。高額費(fèi)用病例按項(xiàng)目付費(fèi)。
第二十二條??建立高值醫(yī)用耗材集采與醫(yī)保支付的掛鉤機(jī)制。高值醫(yī)用耗材集采當(dāng)年涉及的病組點(diǎn)數(shù)不作調(diào)整；次年起按照上年度費(fèi)用發(fā)生情況重新確定病組點(diǎn)數(shù)。
第二十三條?支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展新技術(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展獲得省級(jí)以上衛(wèi)生健康部門評(píng)審表彰的醫(yī)學(xué)引進(jìn)新技術(shù)時(shí)，年終集中向市醫(yī)保部門備案，當(dāng)年按照項(xiàng)目付費(fèi)，次年起按照上年度費(fèi)用發(fā)生情況重新確定病種點(diǎn)數(shù)。
第二十四條?支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升國(guó)家、省重點(diǎn)專科服務(wù)能力。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在本院國(guó)家、省重點(diǎn)?？颇夸泝?nèi)最多選擇2個(gè)專科，分別申報(bào)2個(gè)DRG，基金結(jié)算時(shí)在正常支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%予以傾斜支付。對(duì)上年度CMI值在1.5以上的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在其開(kāi)展的外科手術(shù)病組內(nèi)，最多申報(bào)2個(gè)DRG，基金結(jié)算時(shí)在正常支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%予以傾斜支付。
第二十五條?支持中醫(yī)適宜技術(shù)發(fā)展。根據(jù)中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)，選擇適宜病種開(kāi)展按療效價(jià)值付費(fèi)結(jié)合DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)試點(diǎn)。首批確定試點(diǎn)脛腓骨骨折、肱骨骨折等長(zhǎng)骨骨干閉合性骨折病種，中醫(yī)藥治療成本低于西醫(yī)治療成本并達(dá)到相同治療效果的，按照支持中醫(yī)藥傳承發(fā)展的原則，實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)支付，要求中醫(yī)治療費(fèi)用（中醫(yī)藥、中醫(yī)診療項(xiàng)目及相關(guān)醫(yī)用耗材費(fèi)用）占比不低于總治療費(fèi)用的50%。由醫(yī)保部門組織專家逐例評(píng)估后付費(fèi)。
第二十六條?支持部分參保群眾的高端醫(yī)療需求。尊重患者自愿選擇，選取達(dá)芬奇機(jī)器人、單間病房、套間病房、PET-CT等4個(gè)特需服務(wù)項(xiàng)目作為試點(diǎn)項(xiàng)目，除外支付。特需費(fèi)用不納入DRG病例總費(fèi)用，由病人（病人家屬）簽字認(rèn)可后自費(fèi)，計(jì)算統(tǒng)籌基金時(shí)，不從病例點(diǎn)數(shù)中扣減。特需項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的應(yīng)發(fā)生費(fèi)用，從DRG病組點(diǎn)數(shù)中扣減。
第二十七條?支持符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展衛(wèi)健部門批準(zhǔn)開(kāi)展的“日間手術(shù)”。已納入單病種管理的日間手術(shù)繼續(xù)按單病種管理，新增“日間手術(shù)”病例不再納入單病種管理，點(diǎn)數(shù)按同病組住院點(diǎn)數(shù)80%計(jì)算，比例根據(jù)實(shí)施情況適時(shí)調(diào)整。
第二十八條?特殊患者可申請(qǐng)項(xiàng)目付費(fèi)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)臨床需要，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)部分特殊情形、特殊患者按項(xiàng)目付費(fèi)。擬按項(xiàng)目付費(fèi)的患者，定點(diǎn)醫(yī)院須逐例申報(bào)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后方可按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算。按月計(jì)算按項(xiàng)目付費(fèi)的患者數(shù)，不得超過(guò)總出院人次的1%。
可特殊申請(qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算的病例，包含以下3種情況：
1.急診入院的危急癥搶救患者，且費(fèi)用高于本病組平均住院費(fèi)用3倍；
2.住院天數(shù)過(guò)長(zhǎng)（住院天數(shù)超過(guò)60天）等特殊情況；
3.經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)可申請(qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)的其他情況。
第五章??費(fèi)用結(jié)算
第二十九條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有按項(xiàng)目收費(fèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用均納入點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理，含大市范圍內(nèi)跨參保地轉(zhuǎn)入在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的直接結(jié)算費(fèi)用。
第三十條?年度DRG-PPS點(diǎn)數(shù)住院醫(yī)?；痤A(yù)算總額確定后，原則上不再調(diào)整。對(duì)高額費(fèi)用病例及其他特殊病例費(fèi)用、國(guó)家談判藥品（耗材）費(fèi)用、其它支出等的支付，當(dāng)年實(shí)際籌資不足時(shí)，可從歷年結(jié)余基金中適當(dāng)補(bǔ)充。
第三十一條?年度 DRG-PPS點(diǎn)數(shù)住院醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算公式為：年度DRG-PPS點(diǎn)數(shù)住院費(fèi)用板塊總額預(yù)算＝年度按DRG點(diǎn)數(shù)總額預(yù)算+年度按病種收付費(fèi)結(jié)余部分。
第三十二條?建立醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付機(jī)制。在每年1月底前，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保藥品支付額大、資金周轉(zhuǎn)困難、分級(jí)管理和協(xié)議考核評(píng)價(jià)情況良好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以預(yù)付周轉(zhuǎn)金。周轉(zhuǎn)金總額不超過(guò)上年度本地住院預(yù)算總額的2個(gè)月額度，原則上根據(jù)上年度各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)總點(diǎn)數(shù)按占比分配。
預(yù)撥周轉(zhuǎn)金和月度預(yù)付費(fèi)用統(tǒng)一納入年終清算。
第三十三條?各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保基金月度預(yù)付、年度清算。本地和市內(nèi)跨參保地結(jié)算的醫(yī)?；鹪露阮A(yù)付比例為85%。
第三十四條?收治省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)病人的住院醫(yī)療費(fèi)用，市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月將應(yīng)付醫(yī)?；鹬苯尤~撥給全市相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三十五條?月度預(yù)付辦法如下：
（一）病例分組
1.住院數(shù)據(jù)上傳。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定時(shí)間將參?；颊叱鲈盒畔髦玲t(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)，在參保患者出院后應(yīng)及時(shí)完成病案審核，原則上于出院結(jié)算之日起 3個(gè)工作日內(nèi)（第3日為法定節(jié)假日的，順延至下一個(gè)工作日）向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳患者醫(yī)保結(jié)算清單等相關(guān)數(shù)據(jù)信息。對(duì)于異常病案，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在 10 個(gè)工作日內(nèi)對(duì)異常數(shù)據(jù)信息進(jìn)行修改，單份病案允許1次沖銷重傳。跨月結(jié)算的病例不允許撤銷。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月5日前（法定節(jié)假日順延）上傳的上月發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)參與月度結(jié)算。未在規(guī)定時(shí)間完成上傳的病例按0點(diǎn)計(jì)算。
2.各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月10日前，完成DRG病例分組及分組初審結(jié)果下發(fā)工作。分組初審結(jié)果作為月度住院病例點(diǎn)數(shù)計(jì)算的依據(jù)。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到分組初審結(jié)果每月15日前，完成對(duì)分組初審結(jié)果的核對(duì)及結(jié)算清單/病案數(shù)據(jù)的反饋調(diào)整工作。
4.各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)完成病組調(diào)整、終審確認(rèn)工作，并將分組終審結(jié)果下發(fā)。分組終審結(jié)果作為年度清算時(shí)住院病例點(diǎn)數(shù)的依據(jù)。
5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)對(duì)結(jié)算清單/病案首頁(yè)完成審核，并于審核次月扣減違規(guī)病例相應(yīng)點(diǎn)數(shù)。?
（二）月度DRG預(yù)付點(diǎn)值
月度DRG預(yù)付點(diǎn)值=
1.月度預(yù)結(jié)結(jié)算總額＝本地醫(yī)保統(tǒng)籌基金該月度住院預(yù)算金額+本地月度參保人員住院個(gè)人自付總額+大市跨參保地在本地住院統(tǒng)籌發(fā)生費(fèi)用+大市跨參保地在本地住院個(gè)人自付總額。
住院統(tǒng)籌基金該月度預(yù)算金額大于參保人員實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌基金總額時(shí)，該月度預(yù)算金額調(diào)整為按參保人員實(shí)際統(tǒng)籌發(fā)生金額，該月度預(yù)算基金結(jié)余額度滾存累積至次月預(yù)算額度中。
2.月度病例總點(diǎn)數(shù)=醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度收治本地和大市跨參保地參保病人全部住院病例總點(diǎn)數(shù)之和。
（三）月度費(fèi)用撥付
醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度撥付費(fèi)用=(該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度病例總點(diǎn)數(shù)×月度PPS預(yù)付點(diǎn)值-收治本地和大市跨參保地直接結(jié)算住院病人基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人自付總額)×預(yù)付比例-該月審核扣款。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每月分組初審結(jié)果下發(fā)后10個(gè)工作日前完成費(fèi)用撥付。
第三十六條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按如下辦法與本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度清算：
（一）統(tǒng)籌區(qū)PPS點(diǎn)值
統(tǒng)籌區(qū)PPS點(diǎn)值=
?
1.年度PPS點(diǎn)值費(fèi)用結(jié)算總額=醫(yī)保統(tǒng)籌基金住院板塊年度決算總額+年度參保人員住院個(gè)人自負(fù)總額－統(tǒng)籌區(qū)參保人員在跨參保地住院的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出總額-統(tǒng)籌區(qū)參保人員在跨參保地住院的個(gè)人自負(fù)總額＋大市跨參保地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出總額+大市跨參保地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院的個(gè)人自負(fù)總額。
其中，醫(yī)保統(tǒng)籌基金住院板塊年度決算總額=醫(yī)保統(tǒng)籌基金住院板塊年初總額預(yù)算＋預(yù)算調(diào)整額±統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)（留用）金額。
統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；謸?dān)（留用）金額=〔統(tǒng)籌區(qū)參保人員住院實(shí)際報(bào)銷的基本醫(yī)保基金總額（含本統(tǒng)籌區(qū)參保人員異地就醫(yī)部分）－（醫(yī)?；鹉瓿蹩傤~預(yù)算＋預(yù)算調(diào)整額）〕×分擔(dān)（留用）比例（計(jì)算結(jié)果取正數(shù)，保留2位小數(shù)）。
?2.年度總點(diǎn)數(shù)
年度總點(diǎn)數(shù)=統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總點(diǎn)數(shù)之和。每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總點(diǎn)數(shù)=醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度收治本地和大市跨參保地病人全部住院病例的總點(diǎn)數(shù)±考核獎(jiǎng)罰點(diǎn)數(shù)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度收治本地和大市跨參保地病人全部住院病例的總點(diǎn)數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)付總點(diǎn)數(shù)全年總和（含大市跨參保地）±病組點(diǎn)數(shù)調(diào)整（補(bǔ)足或扣回）全年總和-違規(guī)扣除點(diǎn)數(shù)全年總和。
（二）對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度清算
為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按PPS點(diǎn)數(shù)結(jié)算總額年結(jié)余率不得高于實(shí)際基本醫(yī)保基金統(tǒng)籌發(fā)生總額的10%，超出部分不予結(jié)算。
某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算費(fèi)用=某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度PPS點(diǎn)數(shù)結(jié)算總額－收治直接結(jié)算住院病人個(gè)人自付總額－月度已預(yù)付總額－該醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年審核扣款總額+該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度獎(jiǎng)勵(lì)總額。
其中：
1.某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DRG-PPS點(diǎn)數(shù)費(fèi)用結(jié)算總額=某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)×統(tǒng)籌區(qū)PPS點(diǎn)值×考核清算系數(shù)。
考核清算系數(shù)由人次人頭比變化情況指標(biāo)、出院人次變化情況指標(biāo)、次均醫(yī)療費(fèi)用變化情況指標(biāo)、病案首頁(yè)填寫準(zhǔn)確率指標(biāo)等確定?？己饲逅阆禂?shù)根據(jù)實(shí)施情況，由醫(yī)保行政部門確定上下限并動(dòng)態(tài)調(diào)整。具體計(jì)算公式為：
考核清算系數(shù)=（人次人頭比變化情況指標(biāo)+出院人次變化情況指標(biāo)+次均醫(yī)療費(fèi)用變化情況指標(biāo)+病案首頁(yè)填寫準(zhǔn)確率指標(biāo)）÷4
（1）該院實(shí)際人次人頭比變化情況=（本年度出院人員人次人頭比率÷上年度出院人員人次人頭比率）×100%
人次人頭比率=
同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均人次人頭比變化情況=本年度同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人員人次人頭比/上年度同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人員人次人頭比×100%
人次人頭比變化情況指標(biāo)=同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均人次人頭變化情況/該院實(shí)際人次人頭比變化情況
（2）該院出院人次變化情況=本年度出院總?cè)舜巍律夏甓瘸鲈嚎側(cè)舜巍?00%
同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均出院人次變化情況=本年度同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院總?cè)舜?上年度同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院總?cè)舜巍?00%
出院人次變化情況指標(biāo)=同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均出院人次變化情況/該院出院人次變化情況
（3）該院出院人員次均醫(yī)療費(fèi)用變化情況=本年度出院人員次均費(fèi)用/上年度出院人員次均費(fèi)用×100%
???該院人次均醫(yī)療總費(fèi)用=
同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均的次均醫(yī)療費(fèi)用變化情況=本年度同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人員次均費(fèi)用/上年度同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人員次均費(fèi)用×100%
次均醫(yī)療費(fèi)用變化情況指標(biāo)=同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均的次均醫(yī)療費(fèi)用變化情況/該院出院人員次均醫(yī)療費(fèi)用變化情況
（4）該院病案首頁(yè)填寫準(zhǔn)確率=該院上傳病案首頁(yè)準(zhǔn)確例數(shù)/該院上傳病案首頁(yè)總例數(shù)×100%
同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均的病案首頁(yè)填寫準(zhǔn)確率=本年度同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳病案首頁(yè)準(zhǔn)確例數(shù)/本年度同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳病案首頁(yè)總例數(shù)×100%
病案首頁(yè)填寫準(zhǔn)確率指標(biāo)=該院病案首頁(yè)填寫準(zhǔn)確率/同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均的病案首頁(yè)填寫準(zhǔn)確率
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度獎(jiǎng)勵(lì)總額，包括藥品耗材采購(gòu)獎(jiǎng)勵(lì)金額、談判藥落地獎(jiǎng)勵(lì)金額等，從風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金或綜合調(diào)節(jié)金中列支。
年度清算工作各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在每年3月底前完成，報(bào)同級(jí)醫(yī)保行政部門同意后，經(jīng)市級(jí)醫(yī)保行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第六章??監(jiān)督管理
第三十七條??各級(jí)醫(yī)保、衛(wèi)生健康、財(cái)政等部門要按各自職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)DRG-PPS點(diǎn)數(shù)付費(fèi)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理。醫(yī)保部門要牽頭組織制定相關(guān)配套政策，監(jiān)督指導(dǎo)支付方式改革推進(jìn)工作。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)臨床路徑管理，結(jié)合DRG相關(guān)指標(biāo)優(yōu)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)價(jià)，完善考核辦法。財(cái)政部門負(fù)責(zé)全市醫(yī)保基金預(yù)算的調(diào)整落實(shí)和醫(yī)保支付方式改革工作的資金保障。
第三十八條??各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，及時(shí)解決DRG-PPS點(diǎn)數(shù)法實(shí)施過(guò)程中遇到的困難和問(wèn)題。進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，將該醫(yī)療機(jī)構(gòu)各DRG-PPS平均住院費(fèi)用的控制效果、醫(yī)?？?jī)效考核和分配情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，明確雙方權(quán)利義務(wù)。對(duì)分解住院、升級(jí)診斷、結(jié)算清單/病案首頁(yè)填寫不規(guī)范、提供醫(yī)療服務(wù)不足、推諉病患、提高自費(fèi)比例等行為，要根據(jù)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)予相應(yīng)處罰，并進(jìn)行情況通報(bào)、約談負(fù)責(zé)人、追究相關(guān)責(zé)任。
第三十九條??各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范臨床診療行為，因病施治、合理用藥，不得增加參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)，個(gè)人政策范圍外費(fèi)用比例原則上控制在8%以內(nèi)。要加強(qiáng)醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍能力建設(shè)；要高度重視醫(yī)療基礎(chǔ)信息管理、病案管理，規(guī)范填寫結(jié)算清單/病案首頁(yè)，實(shí)時(shí)將所有就診病人的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第四十條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，病人住院期間實(shí)施的各項(xiàng)檢查和治療，應(yīng)與病人的病情及病程記載相符合，嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫疾病名稱、手術(shù)操作名稱。出院診斷按病人就診住院時(shí)的主要疾病、合并癥、次要疾病正確選擇主要診斷及相關(guān)的主要手術(shù)操作，并依次填寫，嚴(yán)禁疾病診斷升級(jí)。
第四十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將實(shí)際醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率高于醫(yī)保基金年度支出增長(zhǎng)率的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，列入重點(diǎn)監(jiān)控名單，實(shí)施重點(diǎn)督查。
第四十二條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)，結(jié)合住院滿意度、病組績(jī)效對(duì)比分析等指標(biāo)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)分析。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析評(píng)價(jià)結(jié)果逐步納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核。
第四十三條?對(duì)查實(shí)“高編高靠”、“分解住院”、“掛名住院”、“掛床住院”、“體檢住院”、不符合出入院指征、無(wú)特殊原因把本院有條件有能力診治的病人推轉(zhuǎn)到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、將應(yīng)在住院結(jié)算的費(fèi)用 （含藥品、耗材等）分解至門診或其他途徑結(jié)算等違規(guī)情況，視情節(jié)和性質(zhì)進(jìn)行處理。監(jiān)督管理辦法另行制定。
第四十四條??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)結(jié)算清單/病案質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)管，不斷加強(qiáng)智能審核，對(duì)結(jié)算清單和病案首頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行100%審核?；鸨O(jiān)督機(jī)構(gòu)定期組織專家和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員，對(duì)病案進(jìn)行交叉人工抽樣檢查；引入第三方監(jiān)管服務(wù)，逐步提高對(duì)DRG－PPS點(diǎn)數(shù)大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力，切實(shí)提升醫(yī)保智慧監(jiān)管水平。
第七章 附則
第四十五條?各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG－PPS點(diǎn)數(shù)支付過(guò)程中出現(xiàn)的各類疑議問(wèn)題，均應(yīng)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)、政策處理。
第四十六條?本辦法自 2022年1月1日起執(zhí)行。以前文件與本文件不一致的，以本文件為準(zhǔn)。