各盟市醫(yī)療保障局，滿洲里市、二連浩特市醫(yī)療保障局，自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局：
為保障重特大疾病患者用藥、方便群眾就醫(yī)、減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)、節(jié)約醫(yī)?；?、提高醫(yī)療資源利用效率，按照醫(yī)療保障制度改革精神，結(jié)合國(guó)家談判藥品落地等工作要求，經(jīng)研究決定進(jìn)一步完善全區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊用藥管理，具體事宜通知如下：
一、門(mén)診特殊用藥范圍
治療重特大疾病及罕見(jiàn)病等臨床必需，療效確切，治療周期長(zhǎng)，適合門(mén)診或藥店供應(yīng)保障，已通過(guò)談判機(jī)制納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，尚未納入門(mén)診慢性病保障范圍或保障不足的藥品。第一批門(mén)診特殊用藥品種及限制使用范圍等詳見(jiàn)附件。自治區(qū)醫(yī)療保障局將根據(jù)國(guó)家相關(guān)政策對(duì)門(mén)診特殊用藥范圍適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。其他符合門(mén)診慢性病保障范圍的國(guó)家談判藥品，按相關(guān)慢性病門(mén)診用藥政策予以保障。
二、保障對(duì)象
參加內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，符合門(mén)診特殊用藥使用限定支付范圍的患者。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
門(mén)診特殊用藥年度起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例由各統(tǒng)籌區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；疬\(yùn)行情況制定，藥品支付費(fèi)用納入統(tǒng)籌地區(qū)年度最高支付限額管理?；颊咦≡浩陂g不能重復(fù)享受門(mén)診特殊用藥相關(guān)待遇。
四、服務(wù)管理
（一）實(shí)行門(mén)診特殊用藥待遇資格備案制。參保患者經(jīng)診斷確需使用門(mén)診特殊用藥治療，須向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，資格審核通過(guò)后，可享受一個(gè)年度的門(mén)診特殊用藥待遇。參?；颊咭粋€(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)因治療必須更換門(mén)診特殊用藥或同時(shí)使用兩種及兩種以上門(mén)診特殊用藥，應(yīng)重新向統(tǒng)籌地區(qū)進(jìn)行待遇資格備案，經(jīng)審核同意后相關(guān)門(mén)診特殊用藥費(fèi)用方可納入醫(yī)保支付。參?；颊弋惖刭?gòu)藥，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案同意后，在就醫(yī)地發(fā)生的合規(guī)藥品費(fèi)用，可按相關(guān)規(guī)定享受門(mén)診特殊用藥待遇。有條件的地區(qū)可將備案權(quán)限下沉到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，探索門(mén)診特殊用藥信息化管理平臺(tái)建設(shè)，簡(jiǎn)化辦事流程，方便群眾就醫(yī)。
（二）實(shí)行門(mén)診特殊用藥責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制。門(mén)診特殊用藥責(zé)任醫(yī)師由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案同意，一般應(yīng)由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)中級(jí)以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任。門(mén)診特殊用藥責(zé)任醫(yī)師的分布和數(shù)量要綜合考慮參?；颊呔歪t(yī)便捷性和醫(yī)保管理需要合理確定。責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)參?；颊咧委煾麟A段的醫(yī)療服務(wù)，包括診斷、開(kāi)具處方、簽署轉(zhuǎn)診意見(jiàn)和隨診跟蹤；負(fù)責(zé)參?；颊卟∏榘l(fā)展后續(xù)用藥的評(píng)估確認(rèn)；負(fù)責(zé)對(duì)參?；颊唛T(mén)診特殊用藥治療流程的宣教、咨詢。門(mén)診特殊用藥責(zé)任醫(yī)師在接診過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參?；颊呱矸?，做到人、證、卡相符，真實(shí)記錄病情、開(kāi)藥時(shí)間和劑量等。
（三）實(shí)行門(mén)診特殊用藥“雙通道”管理。為方便患者用藥，有條件的地區(qū)，除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，可探索門(mén)診特殊用藥協(xié)議藥店管理。門(mén)診特殊用藥協(xié)議藥店應(yīng)按照要求建立相關(guān)藥品流通碼監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)門(mén)診特殊用藥流通信息全程追溯，確保用藥安全。
五、工作要求
（一）各統(tǒng)籌地區(qū)要建立參保人員門(mén)診特殊用藥待遇準(zhǔn)入、退出機(jī)制，落實(shí)門(mén)診特殊用藥責(zé)任醫(yī)師制，及時(shí)受理患者申請(qǐng)，縮短審核備案周期，方便參?；颊呔歪t(yī)用藥。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年需對(duì)患者門(mén)診特殊用藥資格進(jìn)行審核，審核合格的可繼續(xù)享受用藥待遇。
（二）門(mén)診特殊用藥需嚴(yán)格按照《國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于做好2019年國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕73號(hào)）中規(guī)定的適應(yīng)癥、支付標(biāo)準(zhǔn)，以及藥品使用說(shuō)明書(shū)規(guī)定用量予以支付。
（三）門(mén)診特殊用藥費(fèi)用暫不計(jì)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用總額控制指標(biāo)，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步完善總額控制辦法，根據(jù)上年度藥品使用情況合理調(diào)整醫(yī)?？傤~控制額度。
（四）各統(tǒng)籌區(qū)要及時(shí)總結(jié)門(mén)診特殊用藥管理的工作經(jīng)驗(yàn)，將好的做法形成典型經(jīng)驗(yàn)報(bào)自治區(qū)醫(yī)療保障局，自治區(qū)醫(yī)療保障局將比較、總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)做法，進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一門(mén)診特殊用藥相關(guān)政策，保障患者待遇公平。
（五）各統(tǒng)籌區(qū)要盡快落實(shí)本通知要求，8月底前完成系統(tǒng)配置，并將確定的門(mén)診特殊用藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單報(bào)送自治區(qū)醫(yī)療保障局，自治區(qū)醫(yī)療保障局將對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一進(jìn)行公示，各統(tǒng)籌區(qū)也要加大宣傳力度，提升政策知曉度，方便患者用藥。
六、本通知自2020年9月1日起執(zhí)行。
附件：內(nèi)蒙古自治區(qū)第一批門(mén)診特殊用藥目錄
內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局
2020年8月3日
附件
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序號(hào)
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藥品名稱
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劑型
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限制使用范圍
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協(xié)議有效期
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1
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甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉
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注射劑
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限肝功能衰竭或無(wú)法使用甘草酸口服制劑的患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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2
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精氨酸谷氨酸
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注射劑
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限肝性腦病。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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3
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麥格司他
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口服常釋劑型
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限C型尼曼匹克病患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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4
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司來(lái)帕格
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口服常釋劑型
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限WHO功能分級(jí)II級(jí)-III級(jí)的肺動(dòng)脈高壓（WHO第1組）的患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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5
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羅沙司他
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口服常釋劑型
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限慢性腎臟病引起貧血的患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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6
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利奧西呱
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口服常釋劑型
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限以下情況方可支付：1.術(shù)后持續(xù)性或復(fù)發(fā)性慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）或不能手術(shù)的CTEPH，且（WHO FC）為II-III的患者；2.動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓（PAH）且（WHO FC）為II-III患者的二線用藥。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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7
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馬昔騰坦
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口服常釋劑型
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限WHO功能分級(jí)II級(jí)-III級(jí)的肺動(dòng)脈高壓（WHO第1組）的患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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8
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奧曲肽
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微球注射劑
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限肢端肥大癥，按說(shuō)明書(shū)用藥。
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2019年1月1日至2020年12月31日
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9
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貝達(dá)喹啉
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口服常釋劑型
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限耐多藥結(jié)核患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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10
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德拉馬尼
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口服常釋劑型
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限耐多藥結(jié)核患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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11
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丙酚替諾福韋
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口服常釋劑型
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限慢性乙型肝炎患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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12
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艾爾巴韋格拉瑞韋
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口服常釋劑型
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限經(jīng)HCV基因分型檢測(cè)確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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13
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來(lái)迪派韋索磷布韋
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口服常釋劑型
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限經(jīng)HCV基因分型檢測(cè)確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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14
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索磷布韋維帕他韋
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口服常釋劑型
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限經(jīng)HCV基因分型檢測(cè)確診為基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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15
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艾考恩丙替
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口服常釋劑型
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限艾滋病病毒感染。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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16
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重組細(xì)胞因子基因衍生蛋白
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注射劑
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限HBeAg陽(yáng)性的慢性乙型肝炎患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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17
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托法替布
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口服常釋劑型
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限診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者，并需風(fēng)濕病?？漆t(yī)師處方。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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18
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特立氟胺
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口服常釋劑型
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限常規(guī)治療無(wú)效的多發(fā)性硬化患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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19
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依維莫司
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口服常釋劑型
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限以下情況方可支付：1.不需立即手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。2.不能手術(shù)的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的室管膜下巨細(xì)胞星型細(xì)胞瘤的患者。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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20
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阿達(dá)木單抗
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注射劑
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限以下情況方可支付：1.診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；診斷明確的強(qiáng)直性脊柱炎（不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；并需風(fēng)濕病?？漆t(yī)師處方。2.對(duì)系統(tǒng)性治療無(wú)效、禁忌或不耐受的中重度斑塊狀銀屑病患者，需按說(shuō)明書(shū)用藥。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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21
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英夫利西單抗
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注射劑
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限以下情況方可支付：1.診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；診斷明確的強(qiáng)直性脊柱炎（不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；并需風(fēng)濕病專科醫(yī)師處方。2.對(duì)系統(tǒng)性治療無(wú)效、禁忌或不耐受的重度斑塊狀銀屑病患者，需按說(shuō)明書(shū)用藥。3.克羅恩病患者的二線治療。4.中重度潰瘍性結(jié)腸炎患者的二線治療。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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22
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奧馬珠單抗
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注射劑
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限經(jīng)吸入型糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效吸入型β2-腎上腺素受體激動(dòng)劑治療后，仍不能有效控制癥狀的中至重度持續(xù)性過(guò)敏性哮喘患者，并需IgE（免疫球蛋白E）介導(dǎo)確診證據(jù)。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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23
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他氟前列素
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滴眼劑
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2020年1月1日至2021年12月31日
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24
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地塞米松
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玻璃體內(nèi)植入劑
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限視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫患者，并應(yīng)同時(shí)符合以下條件：1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時(shí)病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請(qǐng)需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計(jì)最多支付5支，每個(gè)年度最多支付2支。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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25
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康柏西普
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眼用注射液
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限以下疾病：1.50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）；2.糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害；3.脈絡(luò)膜新生血管（CNV）導(dǎo)致的視力損害。應(yīng)同時(shí)符合以下條件：1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時(shí)病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請(qǐng)需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計(jì)最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計(jì)算。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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26
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阿柏西普
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眼內(nèi)注射溶液
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限以下疾?。?.50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）；2.糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害。應(yīng)同時(shí)符合以下條件：1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科專科醫(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時(shí)病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請(qǐng)需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計(jì)最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計(jì)算。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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27
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雷珠單抗
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注射劑
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限以下疾?。?.50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）；2.糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害；3.脈絡(luò)膜新生血管（CNV）導(dǎo)致的視力損害；4.繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫引起的視力損害。應(yīng)同時(shí)符合以下條件：1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時(shí)病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請(qǐng)需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計(jì)最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計(jì)算。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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28
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地拉羅司
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口服常釋劑型
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限鐵質(zhì)積聚癥。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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29
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司維拉姆
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口服常釋劑型
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限透析患者高磷血癥。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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30
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碳酸鑭
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咀嚼片
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限透析患者高磷血癥。
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2020年1月1日至2021年12月31日
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