各縣（區(qū)）醫(yī)療保障事務(wù)中心，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，各用人（參保）單位：
根據(jù)市人力資源社會保障局、市醫(yī)保局統(tǒng)一安排，我市“社會保險(xiǎn)綜合柜員制系統(tǒng)”計(jì)劃于2020年9月11日0時（星期五）至2020年9月20日24時（星期日）停機(jī)，期間將暫?；蜓雍筠k理醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等相關(guān)業(yè)務(wù)，為平穩(wěn)有序推進(jìn)系統(tǒng)停機(jī)切換和數(shù)據(jù)遷移工作，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
一、關(guān)于參保繳費(fèi)有關(guān)問題
（一）請城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）和城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)參保單位和個人于年9月10日17時前辦理參保繳費(fèi)業(yè)務(wù)。
（二）未能在9月10日17時前辦理參保繳費(fèi)業(yè)務(wù)的，請務(wù)必在9月18日8時后及時辦理相關(guān)業(yè)務(wù)，避免影響參保人員享受待遇。
（三）確因系統(tǒng)停機(jī)，未能及時辦理參保繳費(fèi)業(yè)務(wù)，給參保人員造成影響的，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦部門核實(shí)，在參保單位和個人正常參保繳費(fèi)后，予以特殊處理。
二、關(guān)于就醫(yī)、購藥費(fèi)用結(jié)算問題
系統(tǒng)停機(jī)期間，我市醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥、普通門診、特殊疾病及“兩病”門診（以下簡稱“門特”）、特殊藥品配送及住院醫(yī)療費(fèi)用按以下方法結(jié)算：
（一）參保人員市內(nèi)購藥、門診、門特及特殊藥品結(jié)算。
1.個人賬戶使用。系統(tǒng)停機(jī)期間，將暫停我市城鎮(zhèn)職工參保人員醫(yī)保個人賬戶刷卡就醫(yī)、購藥功能，參保人員在定點(diǎn)零售藥店購藥和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)需全額支付現(xiàn)金。系統(tǒng)恢復(fù)后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店恢復(fù)職工醫(yī)保個人賬戶刷卡就醫(yī)、購藥功能。
2.門特就醫(yī)結(jié)算。城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民門特患者，系統(tǒng)停機(jī)前到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，請醫(yī)療機(jī)構(gòu)將用藥量計(jì)劃到9月14日以后，但最長不超過2020年12月31日。上次開藥的用藥截止日期在9月11日至14日期間的門特患者，請?jiān)?月11日之前到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提前開藥；未在9月11日之前提前開藥的，其9月11日至14日期間在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需個人全額現(xiàn)金結(jié)算。
系統(tǒng)停機(jī)期間，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民門特患者，在市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需全額現(xiàn)金結(jié)算。
3.城鄉(xiāng)居民普通門診就醫(yī)結(jié)算。系統(tǒng)停機(jī)期間，參保居民門診就醫(yī)由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照普通病人門診就醫(yī)收費(fèi)，參保居民需全額現(xiàn)金結(jié)算。
4.特殊藥品結(jié)算。系統(tǒng)停機(jī)期間，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民已經(jīng)符合使用單行支付藥品和高值藥品報(bào)銷資格的患者，上次用藥截止日期在9月11日至14日期間的，請?jiān)?月11日之前到治療機(jī)構(gòu)開藥，到供藥機(jī)構(gòu)購藥；未在9月11日之前提前辦理的，其9月11日至14日期間購藥，需全額現(xiàn)金結(jié)算。
系統(tǒng)停機(jī)期間，符合申請使用單行支付藥品和高值藥品報(bào)銷資格的患者，須憑認(rèn)定機(jī)構(gòu)提供的認(rèn)定結(jié)果和相關(guān)認(rèn)定資料，就近向政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保經(jīng)辦窗口申請，經(jīng)認(rèn)定后，墊付的單行支付藥品或高值藥品費(fèi)用即可報(bào)銷。
5.生育門診就醫(yī)結(jié)算。系統(tǒng)停機(jī)期間，生育保險(xiǎn)參保職工門診實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照普通病人門診就醫(yī)收費(fèi)，參保職工需全額現(xiàn)金結(jié)算。
上述2、3、4、5項(xiàng)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、供藥機(jī)構(gòu)務(wù)必主動請參保人員留下聯(lián)系電話，明確告知其在系統(tǒng)恢復(fù)后10個工作日內(nèi)，持本人社會保障卡（未領(lǐng)取社會保障卡的參保居民持本人身份證、戶口簿和醫(yī)保繳費(fèi)憑據(jù)，下同）、居民醫(yī)保證（參保學(xué)齡前兒童使用，下同）、相關(guān)處方和發(fā)票到就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、供藥機(jī)構(gòu)重新錄入系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、供藥機(jī)構(gòu)須在所開處方和發(fā)票上注明參保人員提供的卡、證號，以及“停機(jī)”字樣并加蓋印章。
（二）參保人員市內(nèi)住院。
1.參保人員在系統(tǒng)停機(jī)前已經(jīng)在院或在系統(tǒng)停機(jī)期間辦理入院的，在停機(jī)后辦理出院的，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好停機(jī)期間的參保人員身份核實(shí)、外傷住院傷情核查、住院費(fèi)用明細(xì)記賬等工作，待系統(tǒng)恢復(fù)后進(jìn)行補(bǔ)錄。
2.參保人員在系統(tǒng)停機(jī)前已經(jīng)在院或在系統(tǒng)停機(jī)期間辦理入院的，需在停機(jī)期間辦理出院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)請其留下聯(lián)系電話，并向其解釋暫時不能辦理出院結(jié)算手續(xù)的原因。系統(tǒng)恢復(fù)運(yùn)行后10個工作日內(nèi)，安排專人通知其到醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理出院結(jié)算。
（三）參保人員轉(zhuǎn)院治療。
1.系統(tǒng)停機(jī)期間，因病情需要在市內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)院治療的參保人員，先按普通病人身份轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)做好停機(jī)期間的記賬工作，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用暫由參保人員全額墊付，待系統(tǒng)恢復(fù)后，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)先進(jìn)行醫(yī)保補(bǔ)錄結(jié)算后，再由轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)按轉(zhuǎn)院規(guī)定將轉(zhuǎn)院后的費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)錄結(jié)算，并退回應(yīng)由基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。
2.系統(tǒng)停機(jī)期間，因病情需要轉(zhuǎn)到市外進(jìn)行治療的，仍按原規(guī)定辦理相關(guān)轉(zhuǎn)院手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)告知參保人員待系統(tǒng)恢復(fù)后，需將轉(zhuǎn)出醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)清后方可辦理入院登記。
（四）參保人員異地就醫(yī)墊付費(fèi)用報(bào)銷。
由于系統(tǒng)停機(jī)期間無法核實(shí)和錄入?yún)⒈Ｈ藛T待遇享受信息和相關(guān)數(shù)據(jù)，為保證參保人員醫(yī)療待遇報(bào)銷的準(zhǔn)確性，市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在停機(jī)期間只辦理參保人員墊付費(fèi)用交單申報(bào)業(yè)務(wù)，待系統(tǒng)恢復(fù)后再進(jìn)行單據(jù)審核報(bào)銷，審核辦結(jié)時間相應(yīng)順延。
（五）參保人員異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)費(fèi)用結(jié)算。
由于系統(tǒng)停機(jī)期間不支持醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，我市參保人員異地就醫(yī)住院相關(guān)業(yè)務(wù)可在系統(tǒng)恢復(fù)后繼續(xù)辦理；異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥、門診就診的，需個人全額現(xiàn)金結(jié)算；異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特就醫(yī)的，需全額現(xiàn)金結(jié)算，并將補(bǔ)助病種門診醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、處方、費(fèi)用清單、身份證復(fù)印件、社會保障卡復(fù)印件等資料，于12月底前交所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷，逾期未提交上述資料的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再受理報(bào)銷申請。
（六）其他地區(qū)參保人員在我市就醫(yī)購藥結(jié)算。
由于系統(tǒng)停機(jī)期間不支持醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，其他地區(qū)參保人員在我市異地就醫(yī)住院相關(guān)業(yè)務(wù)可在系統(tǒng)恢復(fù)后繼續(xù)辦理；在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥、門診、門特就診的，需個人全額現(xiàn)金結(jié)算，并按參保地有關(guān)規(guī)定，持相關(guān)報(bào)銷資料，回參保地報(bào)銷。
三、其他業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)工作
系統(tǒng)停機(jī)期間，市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各科室及其政務(wù)服務(wù)窗口均照常上班。相關(guān)業(yè)務(wù)按以下原則處理：
（一）凡是不需要系統(tǒng)處理的業(yè)務(wù)（如：申請門診特殊疾病補(bǔ)助資格和申請?zhí)厥馑幤穲?bào)銷資格的資料接收、醫(yī)用材料及診療項(xiàng)目審批、舉報(bào)投訴、政策咨詢等）均照常受理、辦理和開展。
（二）必需通過系統(tǒng)處理的業(yè)務(wù)，凡是能夠先將申報(bào)資料接收下來的，各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員必須先接收資料并做好登記臺賬（需要審批的，經(jīng)審查后符合條件的先簽字蓋章），待系統(tǒng)恢復(fù)運(yùn)行后，及時在系統(tǒng)中補(bǔ)錄信息或處理相關(guān)業(yè)務(wù)。因系統(tǒng)停機(jī)導(dǎo)致的生效日期延遲問題，請前臺人員做好耐心細(xì)致的解釋工作。
（三）系統(tǒng)停機(jī)期間，各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各參保單位均暫停辦理城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民新參保和續(xù)保業(yè)務(wù)，同時做好宣傳解釋工作，并明確告知系統(tǒng)恢復(fù)后辦理的時間和相關(guān)程序。
（四）系統(tǒng)停機(jī)期間出現(xiàn)的特殊情況（特別是影響參保人員醫(yī)療保障待遇的問題），各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員一律本著“特事特辦”的原則處理。如遇超越?jīng)Q策權(quán)限，不能在前臺當(dāng)即處理的特殊、緊急情況，請前臺工作人員及時向主管領(lǐng)導(dǎo)請示報(bào)告。
四、注意事項(xiàng)
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注意事項(xiàng)。
1.凡是可以在門診治療，不需要住院的病員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)生不得放寬住院指征安排病員住院或迎合病員的不合理要求而安排其住院。
2.經(jīng)門診檢查確診，必需住院手術(shù)治療但可以擇期手術(shù)的病員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)在系統(tǒng)恢復(fù)運(yùn)行以后再安排其住院。
3.確需在系統(tǒng)停機(jī)期間入院住院治療的病員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)主動請其出示社會保障卡、居民醫(yī)保證驗(yàn)證身份并詢問是否處于醫(yī)保待遇等待期。如病員陳述其在待遇享受期，醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好陳述記錄（最好有病員或其親屬簽名）后，按我市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民和生育保險(xiǎn)住院病員管理并按政策規(guī)定預(yù)收住院費(fèi)，待系統(tǒng)恢復(fù)運(yùn)行后及時在系統(tǒng)中補(bǔ)辦入院登記。住院病員在系統(tǒng)停機(jī)期間發(fā)生的所有治療及費(fèi)用數(shù)據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在內(nèi)部計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中準(zhǔn)確記錄、保存，待系統(tǒng)恢復(fù)運(yùn)行后上傳進(jìn)行住院費(fèi)報(bào)銷結(jié)算。
4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以系統(tǒng)停機(jī)期間無法辦理入院登記和出院結(jié)算為由，要求已申明參保身份并在待遇享受期內(nèi)的參保人員全額預(yù)交住院費(fèi)或者要求出院人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清全部住院費(fèi)后自行到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以系統(tǒng)停機(jī)期間無法辦理出院結(jié)算為由，將已經(jīng)具備出院指征可以出院的參保人員繼續(xù)挽留住院或掛床住院。
6.系統(tǒng)恢復(fù)運(yùn)行后，如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)停機(jī)期間以參保人員身份入院或出院的病員不屬于正常享受待遇的人員，應(yīng)做好解釋工作并要求其按自費(fèi)病員預(yù)交和結(jié)算費(fèi)用。如經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反復(fù)做工作之后病員或其親屬仍不配合交費(fèi)或全額結(jié)算費(fèi)用的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將提請市醫(yī)保信息中心采取技術(shù)措施協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)追討費(fèi)用。
7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在系統(tǒng)停機(jī)期間遇到難以處理的問題，請及時與市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)科室聯(lián)系。
（二）參保人員注意事項(xiàng)。
1.系統(tǒng)停機(jī)期間入院治療的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民和生育保險(xiǎn)的參保人員，應(yīng)主動向醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示病員本人社會保障卡、居民醫(yī)保證并說明是否在待遇享受期，同時按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求預(yù)交個人負(fù)擔(dān)部分住院費(fèi)。在待遇等待期或待遇封鎖期的新參保人員及中斷繳費(fèi)人員，應(yīng)如實(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)說明參保、繳費(fèi)情況。
2.系統(tǒng)停機(jī)期間出院的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民和生育保險(xiǎn)的參保人員，應(yīng)主動將本人或其親屬的聯(lián)系電話留給醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員，系統(tǒng)恢復(fù)運(yùn)行后，一旦接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通知，應(yīng)及時前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。
五、工作要求
（一）請各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各參保單位（街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)）、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員，要提高認(rèn)識，認(rèn)真做好宣傳解釋和經(jīng)辦服務(wù)工作，并在政務(wù)服務(wù)窗口、醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)窗口及宣傳告示欄、定點(diǎn)零售藥店收費(fèi)處等顯要位置張貼系統(tǒng)停機(jī)通知。
（二）請各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等相關(guān)單位，要按照各自職責(zé)，結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真做好系統(tǒng)停機(jī)維護(hù)應(yīng)急預(yù)案，對停機(jī)期間的突發(fā)事件和不穩(wěn)定因素要及時上報(bào)。
（三）各有關(guān)單位接此通知后，務(wù)必高度重視，提前做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，落實(shí)專人負(fù)責(zé)，保持信息暢通，有情況和問題要及時反饋。
攀枝花市醫(yī)療保障事務(wù)中心
2020年9月8日