烏魯木齊市、昌吉回族自治州、克拉瑪依市醫(yī)療保障局，各師市醫(yī)療保障局，各相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 現(xiàn)將《按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)特病單議工作管理辦法》印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹落實(shí)。
自治區(qū)醫(yī)療保障局??? 兵團(tuán)醫(yī)療保障局
2022年3月10日
按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)
特病單議工作管理辦法
根據(jù)新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)〈按疾病診斷相關(guān)分組DRG付費(fèi)經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）〉等相關(guān)配套文件的通知》（新醫(yī)保〔2021〕69號）、《兵團(tuán)駐烏魯木齊地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)管理辦法（暫行）》（兵醫(yī)保發(fā)〔2021〕2號）要求，為有效解決DRG付費(fèi)實(shí)際操作中存在的問題，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療更規(guī)范合理，管理更精細(xì)科學(xué)，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難重癥，防止推諉病人和診療不足等情況出現(xiàn)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治費(fèi)用異常等特殊病例實(shí)行特病單議制。結(jié)合自治區(qū)、兵團(tuán)實(shí)際，制定特病單議工作管理辦法。
第一條 本辦法適用于自治區(qū)、兵團(tuán)納入DRG付費(fèi)結(jié)算管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。DRG付費(fèi)結(jié)算管理試點(diǎn)過程中，新增納入DRG結(jié)算管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)協(xié)議約定依照本辦法開展相關(guān)工作。
第二條 自治區(qū)、兵團(tuán)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門共同組織開展特病單議工作。
醫(yī)療保障經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)定期組織開展特病單議工作，聯(lián)合制定工作方案，組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特病單議專家組集體評審。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向醫(yī)療保障經(jīng)辦部門提出申請，并如實(shí)提供相關(guān)材料。同時(shí)推薦特病單議專家并配合做好相關(guān)工作。
第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供特病單議工作全流程的服務(wù)與技術(shù)支持。
第三條 DRG特病單議病例范圍。
（一）穩(wěn)定病組高倍率病例
即住院總費(fèi)用高于DRG組例均費(fèi)用高倍界值以上的病例；
1.穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)權(quán)重≤1的病組且費(fèi)用高于本病組次均住院費(fèi)用3倍的病例；
2.穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)權(quán)重＞1且≤3的病組且費(fèi)用高于本病組次均住院費(fèi)用2.5倍的病例；
3.穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)權(quán)重＞3的病組且費(fèi)用高于本病組次均住院費(fèi)用2倍的病例；
（二）非穩(wěn)定病組病例
即DRG組組內(nèi)病例數(shù)＞5且CV≥0.8的病組和組內(nèi)病例數(shù)≤5例的病組；
（三）無法分入已有病組的病例
即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的住院病例無法分入現(xiàn)有分組方案細(xì)分組的病例納入特病單議。
第四條 特病單議工作原則上每季度開展一次。同一地區(qū)可由各醫(yī)療保障經(jīng)辦部門按年度輪流牽頭制定工作方案，報(bào)自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)療保障行政部門備案后實(shí)施。
第五條 特病單議專家組由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦人員組成，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦部門審核確認(rèn)后，報(bào)同級醫(yī)療保障行政部門備案。
特病單議專家組負(fù)責(zé)現(xiàn)場評審各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請的特殊病例，并簽字確認(rèn)。
第六條 DRG特病單議申報(bào)工作。
（一）申報(bào)時(shí)間：各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月在醫(yī)療保障經(jīng)辦部門特病單議授權(quán)后10個(gè)工作日內(nèi)提出申請并如實(shí)上傳相關(guān)證據(jù)材料。逾期未申請?zhí)夭巫h的，不予受理補(bǔ)申請。
（二）申報(bào)路徑：通過線上提交。提交申報(bào)時(shí)須寫明申請理由，并上傳相關(guān)材料（包括住院病歷、病案首頁、病情記錄、醫(yī)囑、檢查、化驗(yàn)報(bào)告單、手術(shù)記錄、特殊藥品、特殊耗材或特殊檢查治療使用情況等），文檔大小及格式按照系統(tǒng)要求執(zhí)行（附件上傳數(shù)量不超過5個(gè)，其中單個(gè)不超過5M）。
第七條 DRG特病單議流程。
（一）初審
醫(yī)療保障經(jīng)辦部門按月對提交的特病單議病例進(jìn)行初審?；诮Y(jié)算數(shù)據(jù)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳材料，初審認(rèn)為存疑的病例，將通知相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將原始紙質(zhì)材料報(bào)送醫(yī)療保障經(jīng)辦部門復(fù)審。復(fù)審后進(jìn)入現(xiàn)場會(huì)審。
（二）現(xiàn)場會(huì)審
1.評審小組。醫(yī)療保障經(jīng)辦部門根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)特病單議病例數(shù)量及情況，評估所需專家數(shù)量、MDC主要專科類別等，從各統(tǒng)籌地區(qū)DRG專家?guī)熘谐槿∶總€(gè)MDC5-7名專家，組建特病單議專家評審小組。
2.評審方法。特病單議評審會(huì)由當(dāng)期負(fù)責(zé)牽頭的醫(yī)療保障經(jīng)辦部門主持，采用分組評審形式開展評審工作。評審意見不一致時(shí)集體決議。對專家評估后仍無法確定的疑難病例，醫(yī)療保障經(jīng)辦部門整理專家意見后，上報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)DRG支付方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。
3.評審記錄。評審結(jié)束后，專家須書面簽字確認(rèn)評審結(jié)果。當(dāng)期負(fù)責(zé)牽頭的醫(yī)療保障經(jīng)辦部門匯總特病單議評審意見，上報(bào)醫(yī)療保障行政部門審批，審批通過后，做好評審記錄存檔，對評審結(jié)果進(jìn)行公示。
第八條 特病單議評審結(jié)果的應(yīng)用。
（一）特病單議評審結(jié)果原則上應(yīng)用于年終清算工作。
（二）對評審結(jié)果為“問題病例”的病例，依據(jù)專家評審意見結(jié)果，扣除相應(yīng)不合理費(fèi)用。
第九條 本辦法自印發(fā)之日起施行。