各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心，各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
??? 為貫徹落實(shí)中央和省關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革精神，進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，根據(jù)《宿遷市醫(yī)療保障辦法》（宿政規(guī)發(fā)〔2023〕19號(hào)）、《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)辦法》（宿醫(yī)保發(fā)〔2024〕30號(hào)）等文件要求，結(jié)合宿遷市醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，我們制定了《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病特殊病付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
宿遷市醫(yī)療保障局
2024年10月17日
宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病特殊病付費(fèi)
實(shí)施細(xì)則
第一章 總 則
??? 第一條 為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金使用效率，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)辦法》（宿醫(yī)保發(fā)〔2024〕30號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
??? 第二條 本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）與本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算門診慢性病特殊?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱門診慢特病）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保費(fèi)用），適用本細(xì)則的規(guī)定。
??? 參保人員就醫(yī)按照《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特殊醫(yī)用材料目錄》，享受相應(yīng)報(bào)銷待遇。
??? 第三條 本市門診慢特病醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，在基金總額預(yù)算管理下，實(shí)行按人頭付費(fèi)和按分值付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合式付費(fèi)方式。
??? 第四條 對(duì)于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病后遺癥、慢性腎功能衰竭等門診慢特病病種，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員簽定門診慢特病定點(diǎn)就醫(yī)協(xié)議，參保人員在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門診慢特病醫(yī)保費(fèi)用，實(shí)行按人頭付費(fèi)；參保人員在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外發(fā)生的門診慢特病醫(yī)保費(fèi)用，實(shí)行按分值付費(fèi)。
??? 其他門診慢特病病種，暫按項(xiàng)目付費(fèi)，并逐步過(guò)渡到按分值付費(fèi)。
第二章 門診慢特病總額預(yù)算
??? 第五條 本市各區(qū)域各門診慢特病病種分別設(shè)定年度支出總額預(yù)算，原則上以該區(qū)域上年度各門診慢特病病種醫(yī)保費(fèi)用在上年度門診醫(yī)?；鸢l(fā)生額中的占比，乘以本年度門診醫(yī)?；痤A(yù)算總額，作為各區(qū)域各門診慢特病病種支出預(yù)算。
??? 第六條 各按人頭付費(fèi)病種的年度基金支出預(yù)算按照以下公式計(jì)算：病種年度基金支出預(yù)算=該病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用年度定額標(biāo)準(zhǔn)×上年末享受該病種待遇參保人員人數(shù)-上年度該病種參保人員自付費(fèi)用-上年度該病種其他醫(yī)療保障費(fèi)用。未簽約人員按人數(shù)進(jìn)行相應(yīng)核減。
??? 第七條 各門診慢特病病種年度預(yù)算總額分別減去按人頭付費(fèi)年度預(yù)算總額后的剩余部分，為各門診慢特病病種按分值預(yù)算總額。
??? 前款按分值預(yù)算總額，各門診慢性病病種可以合并執(zhí)行。
??? 第八條 各門診慢特病病種年度預(yù)算總額分別預(yù)留5%作為清算調(diào)節(jié)金，剩余部分平均分配到每月，按月結(jié)算。
第三章 按人頭付費(fèi)
??? 第九條 享受相關(guān)門診慢特病病種待遇的參保人員可以自主選擇1家具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門診慢特病定點(diǎn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)，并與選定的機(jī)構(gòu)簽訂《宿遷市門診特定病種定點(diǎn)就醫(yī)確認(rèn)書》（見附件1）。
??? 第十條 簽約定點(diǎn)就醫(yī)服務(wù)期限原則上按自然年度確定，參保人員可以在每年12月重新選擇下一年度門診慢特病簽約定點(diǎn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)，參保人員未重新選擇的，繼續(xù)以上年度選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其門診慢特病簽約定點(diǎn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)。
??? 第十一條 參保人員選擇簽約定點(diǎn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)后，在一個(gè)服務(wù)期限內(nèi)可以自愿變更1次就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，變更后在下一季度首月1日生效。
??? 參保人員簽約就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)退出醫(yī)保定點(diǎn)或因違規(guī)違約被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，由屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好參保人就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇與簽約的引導(dǎo)服務(wù)工作。
??? 第十二條 各按人頭付費(fèi)病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用年度定額標(biāo)準(zhǔn)如下：
??? （一）高血壓伴并發(fā)癥，職工醫(yī)保1700元，居民醫(yī)保1200元；
??? （二）糖尿病伴有并發(fā)癥，職工醫(yī)保1900元，居民醫(yī)保1500元；
??? （三）冠心病，職工醫(yī)保2000元，居民醫(yī)保1200元；
??? （四）腦血管病后遺癥，職工醫(yī)保1700元，居民醫(yī)保1200元；
??? （五）高血壓伴并發(fā)癥、糖尿病伴有并發(fā)癥、冠心病、腦血管病后遺癥四個(gè)病種中，同時(shí)兩種及以上病種，職工醫(yī)保2500元，居民醫(yī)保2100元；
??? （六）慢性腎功能衰竭非透析治療，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均為9500元；
??? （七）慢性腎功能衰竭透析治療，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均為78000元。
??? 第十三條 以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)病種的簽約人數(shù)乘以該病種的人頭政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用月度定額標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果，作為各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)病種的月度人頭付費(fèi)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。
??? 參保人員簽約后，在非本人簽約定點(diǎn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用以及異地就醫(yī)所發(fā)生的門診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按實(shí)際發(fā)生額從簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)中扣除。
??? 第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)某病種簽約人頭月度政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額高于月度政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，該病種的月度基金結(jié)算額按照以下公式計(jì)算：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)某人頭簽約病種月度基金結(jié)算額=（該病種人頭政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用月度定額標(biāo)準(zhǔn)×該機(jī)構(gòu)該病種簽約參保人員數(shù)）-簽約參保人員在非簽約機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用-參保人員在簽約機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付部分-參保人員在簽約機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病其他醫(yī)療保障費(fèi)用。
??? 各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)各個(gè)病種簽約人頭所發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額小于等于月度政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，按照按項(xiàng)目付費(fèi)計(jì)算的基金發(fā)生額結(jié)算。
??? 第十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)清算門診慢特病按人頭付費(fèi)醫(yī)保費(fèi)用，具體計(jì)算公式為：某定點(diǎn)機(jī)構(gòu)某病種季度基金清算額=（該病種人頭政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用月度定額標(biāo)準(zhǔn)×機(jī)構(gòu)該病種簽約人頭數(shù)×3）-參保人員該季度在非簽約機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用-參保人員該季度在簽約機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付部分-參保人員該季度在簽約機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病其他醫(yī)療保障費(fèi)用。
??? 按照前款計(jì)算的結(jié)果，高于按項(xiàng)目付費(fèi)計(jì)算額的105%的，高出部分不予清算。
第四章 按分值付費(fèi)
??? 第十六條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在充分征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的基礎(chǔ)上，以臨床過(guò)程、資源消耗等相似程度為依據(jù)，從手術(shù)操作、內(nèi)科治療、中醫(yī)病種、輔助操作等四個(gè)方面對(duì)門診慢特病病例進(jìn)行分類分組，超過(guò)15例的可以獨(dú)立成組，各組病例的組內(nèi)差異系數(shù)（CV）原則上不大于0.7。
??? 按照前款分組規(guī)則無(wú)法入組的病例，按照按項(xiàng)目發(fā)生額折算分值。
??? 第十七條 按照第十六條第二款折算分值時(shí)，對(duì)于重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄中的藥品，設(shè)置分值調(diào)節(jié)系數(shù)為0.95；對(duì)于慢性腎功能衰竭（透析治療），以三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基準(zhǔn)分值調(diào)節(jié)系數(shù)（1.0），其他級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)的10%設(shè)定逐級(jí)下調(diào)級(jí)差。
??? 第十八條 對(duì)于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病后遺癥、慢性腎功能衰竭等門診慢特病病種所發(fā)生的以下醫(yī)保費(fèi)用，暫按項(xiàng)目發(fā)生額折算分值進(jìn)行付費(fèi)：
??? （一）簽約人員在本地非簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用；
??? （二）未簽約人員在本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用；
??? （三）參保人員在本地定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用。
??? 第十九條 按分值付費(fèi)的點(diǎn)值分為衡量點(diǎn)值和結(jié)算點(diǎn)值，具體計(jì)算規(guī)則如下：
??? （一）衡量點(diǎn)值用于月度結(jié)算，全市執(zhí)行統(tǒng)一的衡量點(diǎn)值，其計(jì)算公式為：原則上衡量點(diǎn)值=（全市本地門診慢特病醫(yī)?；鸢捶种蹈顿M(fèi)年度預(yù)算費(fèi)用+上年度全市本地門診慢特病個(gè)人自付費(fèi)用+上年度全市本地門診慢特病其他醫(yī)療保障費(fèi)用）/上年度門診慢特病年度總分值。
??? （二）結(jié)算點(diǎn)值用于季度清算，其計(jì)算公式為：結(jié)算點(diǎn)值=（區(qū)域本地門診慢特病醫(yī)?；鸺径阮A(yù)算費(fèi)用+區(qū)域季度本地門診慢特病個(gè)人自付費(fèi)用+區(qū)域季度本地門診慢特病其他醫(yī)療保障費(fèi)用）/區(qū)域病種季度總分值。
??? 第二十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月分別結(jié)算各病種門診按分值付費(fèi)費(fèi)用，計(jì)算公式為：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)月結(jié)算門診慢特病醫(yī)保費(fèi)用=（該機(jī)構(gòu)月度門診慢特病分值×衡量點(diǎn)值）-個(gè)人自付費(fèi)用-其他醫(yī)療保障費(fèi)用-違規(guī)扣除費(fèi)用。
??? 按照前款計(jì)算的結(jié)果，高于按項(xiàng)目付費(fèi)計(jì)算額110%的，高出部分不予結(jié)算，納入季度清算。
??? 第二十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)清算門診慢特病按分值付費(fèi)費(fèi)用，計(jì)算公式為：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)季度門診慢特病按分值付費(fèi)費(fèi)用=（該機(jī)構(gòu)季度門診慢特病分值×結(jié)算點(diǎn)值）-個(gè)人自付費(fèi)用-其他醫(yī)療保障費(fèi)用-違規(guī)扣除費(fèi)用。
??? 按照前款計(jì)算的結(jié)果，高于按項(xiàng)目付費(fèi)計(jì)算額105%的，高出部分不予清算。
第五章 監(jiān)督考核
??? 第二十二條 醫(yī)保部門按年度對(duì)提供門診慢特病服務(wù)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展績(jī)效考核評(píng)價(jià)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)留季度清算額的5%用于年度績(jī)效考核評(píng)價(jià)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核表見附件2。
??? 第二十三條 有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)藥管理主體責(zé)任，健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范診療行為，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
??? 第二十四條 各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步強(qiáng)化門診醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理，嚴(yán)肅處理違法違規(guī)行為，防范醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
??? 第二十五條 季度清算后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)門診慢特病按人頭付費(fèi)和按分值付費(fèi)下應(yīng)由其自身承擔(dān)的基金及時(shí)核銷財(cái)務(wù)賬目，不得掛賬處理。
第六章 附 則
??? 第二十六條 本細(xì)則自2024年11月1日起執(zhí)行。
??? 附件1.
宿遷市門診特定病種定點(diǎn)就醫(yī)簽約確認(rèn)書
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簽約就醫(yī)病種名稱
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病種編碼
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參保人姓名
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身份證號(hào)
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參?？h（市、區(qū)）
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門診特定病種服務(wù)機(jī)構(gòu)信息
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簽約就醫(yī)機(jī)構(gòu)編碼
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簽約就醫(yī)機(jī)構(gòu)名稱
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)
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簽約就醫(yī)周期
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年 月 日至 年12月31日，共 月。
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門診特定病種定點(diǎn)就醫(yī)規(guī)定：
1.簽字確認(rèn)后，參保人員僅在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約病種門診就診時(shí)，享受相應(yīng)的醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇。
2.按人頭付費(fèi)簽約周期按照自然年度設(shè)置，原則上為一個(gè)自然年度，每年12月參保人員可以重新選擇本人就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，未重新選擇的，繼續(xù)按照原選擇的機(jī)構(gòu)作為本人就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
3.參保人員因居住、工作地點(diǎn)變更等原因，一個(gè)自然年度內(nèi)可變更一次本人定點(diǎn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)。當(dāng)月辦理變更手續(xù)，次月生效。
本人（參保人員）愿意遵守以上簽約就醫(yī)選點(diǎn)規(guī)定，自愿選擇上述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門診特定病種就醫(yī)購(gòu)藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，確認(rèn)簽約就醫(yī)選點(diǎn)無(wú)誤。
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參保人簽名、指紋：
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簽約日期：
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醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（蓋章）：
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辦理日期：
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??? 附件2.
宿遷市門診慢特病付費(fèi)考核表
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序號(hào)
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考核內(nèi)容
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分值
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評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
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考核
得分
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1
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對(duì)參保人員做好門診慢特病簽約等政策宣傳和簽約流程公示，做好簽約確認(rèn)表及數(shù)據(jù)的“一人一檔”檔案管理。
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10
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未宣傳門診慢特病簽約等相關(guān)政策扣2分；未公示簽約就醫(yī)流程扣2分；簽約確定表數(shù)據(jù)不全每項(xiàng)扣2分；扣完為止。
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2
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做好門診慢特病服務(wù)
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20
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因門診慢特病服務(wù)不符合規(guī)定被患者投訴的，每查實(shí)1例扣2分，扣完為止。
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3
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引導(dǎo)參保人員選擇人頭付費(fèi)簽約
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30
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人頭付費(fèi)占比低于所有醫(yī)療費(fèi)用平均占比的，每低1個(gè)百分點(diǎn)扣2分，扣完為止。
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4
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控制和減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)
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20
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門診次均個(gè)人自付費(fèi)用高于同類別同級(jí)別醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的，每高1個(gè)百分點(diǎn)扣1分，扣完為止。
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5
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控制門診醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)
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20
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門診次均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率高于同類同級(jí)別醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，每高1個(gè)百分點(diǎn)扣1分，扣完為止。
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