為積極穩(wěn)妥推進(jìn)省直醫(yī)保DRG付費(fèi)工作，省醫(yī)保局于2022年1月11日印發(fā)了《關(guān)于做好省直醫(yī)保按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)工作的通知》（魯醫(yī)保函〔2022〕4號(hào)），現(xiàn)解讀如下：
一、文件背景
為深入推進(jìn)我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革,探索建立適合醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保管理能力的按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)體系，省醫(yī)保局于2019年9月25日確定濟(jì)南等10市作為我省DRG付費(fèi)省級(jí)試點(diǎn)城市，省直與濟(jì)南市一體試點(diǎn)。試點(diǎn)2年多以來(lái)，省直醫(yī)保按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路，開(kāi)展了政策宣傳培訓(xùn)解讀、病案數(shù)據(jù)上傳及清洗、分組及權(quán)重協(xié)商談判、醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單等標(biāo)準(zhǔn)編碼貫標(biāo)等工作，并于2021年12月中旬進(jìn)行了DRG模擬付費(fèi)測(cè)算，模擬付費(fèi)結(jié)果符合國(guó)家技術(shù)規(guī)范要求，省直醫(yī)保具備啟動(dòng)施行DRG實(shí)際付費(fèi)的條件。
二、工作依據(jù)
《山東省人民政府辦公廳認(rèn)真貫徹落實(shí)﹤關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)﹥的通知》（魯政辦字〔2018〕49號(hào)）、國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕23號(hào)）、省醫(yī)保局?省財(cái)政廳 省衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)省級(jí)試點(diǎn)城市名單的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2019〕77號(hào)）
三、出臺(tái)目的
DRG付費(fèi)工作是一項(xiàng)政策性非常強(qiáng)的工作，需要厘清DRG付費(fèi)政策與其它醫(yī)保支付政策的關(guān)系，需要明確醫(yī)療協(xié)同推進(jìn)工作任務(wù)，需要明確醫(yī)保行政部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)職責(zé)，該文件出臺(tái)為省直醫(yī)保DRG付費(fèi)工作提供了政策保障。
四、重要舉措
（一）理清了DRG付費(fèi)與其它支付方式關(guān)系。省直醫(yī)保參保人在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用納入DRG付費(fèi)管理，原按病種付費(fèi)、單病種結(jié)算付費(fèi)政策不再執(zhí)行；在非試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，除中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種外，原按病種付費(fèi)、單病種結(jié)算付費(fèi)政策不再執(zhí)行。
（二）明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同推進(jìn)工作任務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好DRG付費(fèi)工作領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制、健全完善組織機(jī)構(gòu)，要做好編碼貫標(biāo)工作、提高病案質(zhì)量，要改造提升信息系統(tǒng)、確保數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確無(wú)誤，要內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理，促進(jìn)內(nèi)涵式發(fā)展等。
（三）明確了醫(yī)保管理重要內(nèi)容。醫(yī)保部門(mén)要健全完善區(qū)域總額預(yù)算管理和“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，要健全完善與DRG付費(fèi)相適應(yīng)的審核監(jiān)管體系，要完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議履約考核評(píng)價(jià)。
（四）提出了做好DRG付費(fèi)監(jiān)測(cè)與效果評(píng)價(jià)。醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商，做好與DRG相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，定期分析DRG付費(fèi)效果，不斷優(yōu)化完善管理措施，持續(xù)提升DRG付費(fèi)改革效能。