市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，各定點醫(yī)療機構(gòu)：
《中山市社會醫(yī)療保險按病種分值結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)確定辦法（試行）》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。執(zhí)行中遇到問題，請徑向我局醫(yī)藥服務(wù)管理科反映。
中山市醫(yī)療保障局
2021年8月11日
中山市社會醫(yī)療保險按病種分值結(jié)算定點
醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)確定辦法（試行）
第一章 總則
第一條 為體現(xiàn)本市不同定點醫(yī)療機構(gòu)之間功能定位、醫(yī)療水平和醫(yī)療資源消耗程度差異，激勵引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)基于功能定位優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進社會醫(yī)療保險基金合理使用和分級診療有序開展，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）和《關(guān)于印發(fā)中山市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法的通知》（中山醫(yī)保發(fā)〔2020〕68號）有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條 定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)確定辦法，是指市醫(yī)療保障行政部門對參與實施本市社會醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用病種分值結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)其醫(yī)院評審等級、DRGs服務(wù)評價和診治服務(wù)能力水平等綜合因素，確定定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)的方法。
第三條 按照尊重歷史、合理確定、動態(tài)調(diào)整和強化激勵的原則，以各定點醫(yī)療機構(gòu)評審等級和功能定位作為主要因素，綜合各定點醫(yī)療機構(gòu)類別、診治能力、服務(wù)質(zhì)量等因素確定各定點醫(yī)療機構(gòu)的等級系數(shù)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)有序布局，提高技術(shù)水平，促進醫(yī)?；鸷侠硎褂煤头旨壴\療有序開展，推動本市醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。
第四條 市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)本辦法的組織實施。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)落實定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)結(jié)算和管理工作。
第二章 基本原則
第五條 定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)由基準等級系數(shù)和加成等級系數(shù)組成，當(dāng)年度各定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)由基準等級系數(shù)與加成等級系數(shù)相加。
第六條 定點醫(yī)療機構(gòu)基準等級系數(shù)原則上根據(jù)衛(wèi)健部門對其評審等級變化進行相應(yīng)調(diào)整。定點醫(yī)療機構(gòu)評審等級按照國家衛(wèi)健委醫(yī)療機構(gòu)等級劃分標(biāo)準進行劃分，由?。ㄊ校┬l(wèi)健部門組織評審并公布等級評審結(jié)果。
定點醫(yī)療機構(gòu)基準等級系數(shù)根據(jù)醫(yī)院級別等因素劃設(shè)4個級別，并結(jié)合本市定點醫(yī)療機構(gòu)的機構(gòu)類別、診治服務(wù)能力等綜合因素設(shè)置13個等次。
定點醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置級別、物價收費級別和建設(shè)標(biāo)準級別不作為調(diào)整基準等級系數(shù)的標(biāo)準。
第七條 定點醫(yī)療機構(gòu)加成等級系數(shù)基于各定點醫(yī)療機構(gòu)DRGs服務(wù)評價等指標(biāo)浮動，合理設(shè)定、科學(xué)評價，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)動態(tài)調(diào)整。
第八條 原則上定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)在醫(yī)保年度中途不調(diào)整。
第九條 定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)調(diào)整時，以上述指標(biāo)在醫(yī)保年度結(jié)束前3個月的狀態(tài)作為依據(jù)。定點醫(yī)療機構(gòu)因評審等級變化等需要申請調(diào)整下一醫(yī)保年度等級系數(shù)的，應(yīng)在當(dāng)前醫(yī)保年度最后2個月前提交申請資料。
第三章 定點醫(yī)療機構(gòu)基準等級系數(shù)確定規(guī)則
第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)分為4個級別13個等次，4個級別分別為：三級、二級、一級、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；13個等次分別為：三級甲等A綜合定點醫(yī)療機構(gòu)、市政府引進或建設(shè)高水平定點醫(yī)療機構(gòu)、三級甲等B綜合定點醫(yī)療機構(gòu)、三級乙等綜合定點醫(yī)療機構(gòu)、三級未定等定點醫(yī)療機構(gòu)、二級甲等A綜合或二級甲等?？贫c醫(yī)療機構(gòu)、二級甲等B綜合類定點醫(yī)療機構(gòu)、二級專科定點醫(yī)療機構(gòu)、二級未定等綜合定點醫(yī)療機構(gòu)、一級甲等A綜合定點醫(yī)療機構(gòu)、一級甲等B綜合定點醫(yī)療機構(gòu)、一級未定等綜合定點醫(yī)療機構(gòu)（含未定級定點醫(yī)療機構(gòu)）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
第十一條 各級別定點醫(yī)療機構(gòu)基準等級系數(shù)區(qū)間設(shè)定如下：
（一）三級定點醫(yī)療機構(gòu)：0.80-1.0；
（二）二級定點醫(yī)療機構(gòu)：0.65-0.77；
（三）一級定點醫(yī)療機構(gòu)：0.63-0.65；
（四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：0.50。
第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)從三級非甲等晉升為三級甲等，其基準等級系數(shù)從0.85起步逐年增加2個百分點，直至三級甲等已固有定點醫(yī)療機構(gòu)基準等級系數(shù)的最低值，期間不再參與加成等級系數(shù)計算。若期間出現(xiàn)本辦法第二十五條的違規(guī)情形，則自下一醫(yī)保年度暫停執(zhí)行增加2個百分點，并沿用當(dāng)年醫(yī)保年度基準等級系數(shù)，直至整改完畢，整改完畢后的下一醫(yī)保年度繼續(xù)逐年增加2個百分點。
新增或新晉升其它評審等級的定點醫(yī)療機構(gòu)基準等級系數(shù)取相應(yīng)評審等級級別已有定點醫(yī)療機構(gòu)基準等級系數(shù)的最低值。
新增或新晉升二級或三級非評審等級的定點醫(yī)療機構(gòu)基準等級系數(shù)取相應(yīng)同類的二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)基準等級系數(shù)區(qū)間的最低值。
第十三條 未定級定點醫(yī)療機構(gòu)基準等級系數(shù)取一級基準等級系數(shù)區(qū)間的最低值。
第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)的機構(gòu)類別是否為?？漆t(yī)院，由中山市醫(yī)院協(xié)會依據(jù)其在市衛(wèi)健部門注冊登記的執(zhí)業(yè)范圍及最近一年病案首頁數(shù)據(jù)分析情況進行界定。醫(yī)療機構(gòu)以專科醫(yī)院申請納入醫(yī)保定點的，若被界定為非?？漆t(yī)院，下一醫(yī)保年度其基準等級系數(shù)取相應(yīng)等級醫(yī)療機構(gòu)基準等級系數(shù)區(qū)間最低值。
第十五條 三級甲等?？贫c醫(yī)療機構(gòu)在廣東省衛(wèi)健委衛(wèi)生健康統(tǒng)計信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)最近一年公布的CMI指數(shù)在本市同級同類定點醫(yī)療機構(gòu)排名第一，其基準等級系數(shù)取三級醫(yī)療機構(gòu)基準等級系數(shù)區(qū)間最高值。
第十六條市政府引進或建設(shè)的高水平醫(yī)療機構(gòu)，其基準等級系數(shù)取三級醫(yī)療機構(gòu)基準等級系數(shù)區(qū)間最高值。
第十七條 國家、省和市有規(guī)定的，從其執(zhí)行。
第四章 定點醫(yī)療機構(gòu)加成等級系數(shù)確定規(guī)則
第十八條 本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)每醫(yī)保年度加成等級系數(shù)根據(jù)當(dāng)年度各定點醫(yī)療機構(gòu)實際情況計算。各定點醫(yī)療機構(gòu)加成等級系數(shù)=DRGs服務(wù)評價加成等級系數(shù)+全省高水平建設(shè)醫(yī)院加成等級系數(shù)+全省中醫(yī)類醫(yī)院綜合實力排名加成等級系數(shù)+全省婦幼類醫(yī)院綜合實力排名加成等級系數(shù)+區(qū)域中心醫(yī)院加成等級系數(shù)。
第十九條 DRGs服務(wù)評價加成等級系數(shù)。
（一）DRGs服務(wù)評價加成等級系數(shù)計算依據(jù)。DRGs服務(wù)評價加成等級系數(shù)計算參照廣東省衛(wèi)健委衛(wèi)生健康統(tǒng)計信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)最近一年公布的DRG服務(wù)評價指標(biāo)中的DRGs能力指數(shù)和CMI指數(shù)。
若廣東省衛(wèi)健委衛(wèi)生健康統(tǒng)計信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)不公布或延遲公布DRGs能力指數(shù)和CMI指數(shù)，則下一醫(yī)保年度不計算DRGs服務(wù)評價加成等級系數(shù)。
（二）DRGs服務(wù)評價加成等級系數(shù)具體計算。
定點醫(yī)療機構(gòu)DRGs能力指數(shù)或CMI指數(shù)在全省同級同類排名前十名的，下一醫(yī)保年度加成1個百分點。
三級或一級定點醫(yī)療機構(gòu)DRGs能力指數(shù)或CMI指數(shù)在全市同級同類排名前兩名的，下一醫(yī)保年度加成1個百分點；二級定點醫(yī)療機構(gòu)DRGs能力指數(shù)或CMI指數(shù)在全市同級同類排名前三名的，下一醫(yī)保年度加成1個百分點。
定點醫(yī)療機構(gòu)同時滿足前兩款規(guī)定的，DRGs服務(wù)評價加成等級系數(shù)只加成1個百分點。
第二十條 全省高水平建設(shè)醫(yī)院加成等級系數(shù)。
省政府或省衛(wèi)健委公布進入廣東省高水平醫(yī)院建設(shè)醫(yī)院的，自下一醫(yī)保年度開始，有效期醫(yī)保年度內(nèi)加成1個百分點。
第二十一條 全省中醫(yī)類醫(yī)院綜合實力排名加成等級系數(shù)。
省政府或省衛(wèi)健委最新公布省內(nèi)地級市中醫(yī)類醫(yī)院綜合實力排名前五名的，自下一醫(yī)保年度開始，有效期醫(yī)保年度內(nèi)加成1個百分點。
第二十二條 全省婦幼類醫(yī)院綜合實力排名加成等級系數(shù)。
省政府或省衛(wèi)健委最新公布省內(nèi)地級市婦幼類醫(yī)院綜合實力排名前五名的，自下一醫(yī)保年度開始，有效期醫(yī)保年度內(nèi)加成1個百分點。
第二十三條 區(qū)域中心醫(yī)院加成等級系數(shù)。
省、市政府有關(guān)部門公布為省級區(qū)域中心醫(yī)院或本市區(qū)域中心醫(yī)院的，自下一醫(yī)保年度開始，有效期醫(yī)保年度內(nèi)加成1個百分點。定點醫(yī)療機構(gòu)同時滿足上述兩種情況的，區(qū)域中心醫(yī)院加成等級系數(shù)也只加成1個百分點。
第二十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)加成等級系數(shù)累計最高加成2個百分點。
第二十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)最近一年內(nèi)有下列情況之一的，下一醫(yī)保年度不計算上述加成等級系數(shù)，且加成等級系數(shù)按下列方式計算：
（一）因嚴重違規(guī)，定點醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)科室被中止社會醫(yī)療保險服務(wù)的，加成等級系數(shù)為負1個百分點；
（二）因嚴重違規(guī)，定點醫(yī)療機構(gòu)被中止中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的，加成等級系數(shù)為負2個百分點。
第五章 附則
第二十六條 本市各定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用基層病種分值計算以各定點醫(yī)療機構(gòu)基層病種結(jié)算等級系數(shù)為準；各定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用非基層病種分值計算以各定點醫(yī)療機構(gòu)基準等級系數(shù)為準；加成等級系數(shù)在各定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用按月預(yù)付和年度清算時只用于非基層病種分值計算。
第二十七條 精神病類專科定點醫(yī)療機構(gòu)按住院床日費用分值結(jié)算。
第二十八條 每一醫(yī)保年度的定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)由市醫(yī)療保障行政部門公布。
第二十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)對其等級系數(shù)有異議的，可向市醫(yī)療保障行政部門提出。
第三十條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)解釋。
第三十一條 本辦法自2021年8月1日起施行，有效期三年。