各設(shè)區(qū)市醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局：
為進(jìn)一步減輕我省城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病(以下簡(jiǎn)稱“兩病”)患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局等四部門印發(fā)的《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號(hào))精神，結(jié)合我省工作實(shí)際，制定本實(shí)施意見(jiàn)。
一、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記視察江西時(shí)的重要講話精神，按照黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府決策部署和“?；?、可持續(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，堅(jiān)持“既盡力而為、又量力而行”的基本原則，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“兩病”患者門診用藥保障為切入點(diǎn)，在全面建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探索完善我省門診慢性病用藥保障機(jī)制。
二、主要任務(wù)
(一)準(zhǔn)確識(shí)別“兩病”門診用藥保障對(duì)象。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”)并采取藥物治療的“兩病”患者列入門診用藥保障對(duì)象。
(二)認(rèn)真篩選“兩病”門診用藥報(bào)銷品種。對(duì)列入報(bào)銷范圍的“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，要按照最新版國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄所列品種，以“四個(gè)優(yōu)先”的原則進(jìn)行篩選，即：優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物，優(yōu)先選用通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購(gòu)中選藥品。
(三)合理選擇“兩病”門診用藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)。“兩病”門診用藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇要和分級(jí)診療制度相結(jié)合，以二級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，按照基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的要求，建立以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為核心，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的“兩病”門診用藥一體化醫(yī)療服務(wù)管理體系。
(四)科學(xué)設(shè)定藥品報(bào)銷政策。進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌，對(duì)患有“兩病”、但尚未確定為門診特殊慢性病、需要采取藥物控制的參保患者門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用由門診統(tǒng)籌基金支付，不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)支付比例要達(dá)到50%以上。具體報(bào)銷比例和封頂線的設(shè)定由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)“兩病”門診用藥人數(shù)、用藥數(shù)量和金額等實(shí)際情況制定并報(bào)省醫(yī)療保障局備案。
對(duì)已經(jīng)納入門診特殊慢性病保障范圍的“兩病”患者，其用藥報(bào)銷待遇繼續(xù)按照現(xiàn)行政策執(zhí)行，避免重復(fù)報(bào)銷，重復(fù)享受待遇。
(五)積極做好門診統(tǒng)籌總額預(yù)算調(diào)整工作。“兩病”門診用藥納入門診統(tǒng)籌基金支付后，各統(tǒng)籌地區(qū)要在門診統(tǒng)籌基金籌集標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍內(nèi)，適當(dāng)增加籌資，并對(duì)本統(tǒng)籌地區(qū)的門診統(tǒng)籌預(yù)算總額進(jìn)行調(diào)整，合理確定包干經(jīng)費(fèi)。
(六)動(dòng)態(tài)調(diào)整藥品支付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷政策。根據(jù)“兩病”患者門診用藥支付金額對(duì)基金的影響，對(duì)“兩病”用藥醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和藥品報(bào)銷政策進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，保證基金合理運(yùn)行。
(七)不斷提高對(duì)“兩病”患者門診用藥服務(wù)水平。進(jìn)一步完善“兩病”門診用藥長(zhǎng)期處方制度，保障患者用藥需求，提升服務(wù)效率，但要避免重復(fù)開藥。將“兩病”門診用藥保障服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理。堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合，落實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)師責(zé)任，加強(qiáng)“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識(shí)。
(八)保證藥品供應(yīng)質(zhì)量和合理使用。各有關(guān)部門要確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)先使用集中采購(gòu)中選藥品，不得以任何理由影響中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用。
(九)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。“兩病”門診用藥納入門診統(tǒng)籌基金支付后，要做好與住院保障的銜接，進(jìn)一步規(guī)范入院標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)合理診療。對(duì)虛假住院、掛床住院等違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，引導(dǎo)住院率回歸合理水平。
三、工作要求
(一)明確實(shí)施時(shí)間節(jié)點(diǎn)。各地應(yīng)高度重視，精心組織，認(rèn)真做好前期測(cè)算和系統(tǒng)調(diào)試工作，確保2019年11月起正式實(shí)施，群眾年內(nèi)正式享受待遇。
(二)加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)配合。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門要積極會(huì)同有關(guān)部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作，加強(qiáng)對(duì)所屬縣(市、區(qū))的指導(dǎo)，密切跟蹤工作進(jìn)展。財(cái)政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關(guān)工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費(fèi)。衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，進(jìn)一步健全完善“兩病”用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，確保集中帶量采購(gòu)藥品合理使用。藥品監(jiān)督管理等部門負(fù)責(zé)生產(chǎn)、流通、配送等環(huán)節(jié)的藥品質(zhì)量監(jiān)督管理。
(三)及時(shí)做好信息報(bào)送。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障局要加大工作力度，加快工作進(jìn)展，并按時(shí)向省醫(yī)療保障局報(bào)送有關(guān)信息。一是聯(lián)絡(luò)員信息。在收到文件后2日內(nèi)報(bào)送聯(lián)絡(luò)員信息表(附件1)；二是文件出臺(tái)情況。在11月5日前報(bào)送“兩病”門診用藥保障和支付標(biāo)準(zhǔn)政策文件出臺(tái)情況(附件2)；三是政策落實(shí)情況。享受“兩病”門診用藥保障待遇的人數(shù)、人次、待遇水平等(附件3)分別于11月10日、12月10日、2020年1月10日前報(bào)送。四是工作總結(jié)。請(qǐng)于2020年1月10日前報(bào)送。
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江西省醫(yī)療保障局 江西省財(cái)政廳
江西省衛(wèi)生健康委員會(huì) 江西省藥品監(jiān)督管理局
2019年10月28日