各區(qū)縣醫(yī)療保障局、財(cái)政局:
為進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益，切實(shí)減輕參保企業(yè)和參保職工負(fù)擔(dān)，促進(jìn)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金健康持續(xù)運(yùn)行，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將我市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
一、統(tǒng)籌層次
城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金核算、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一商保服務(wù)。
二、參保范圍
凡在我市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)同步參加城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
三、基金籌集
(一)從2020年4月1日起，將用人單位職工醫(yī)保繳費(fèi)中按單位職工工資總額的0.4%劃轉(zhuǎn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。單位職工工資總額低于上一年全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資 80%的，按上一年全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的80%作為劃轉(zhuǎn)基數(shù)。
(二)從2020年4月1日起，將靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保繳費(fèi)中按上一年全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資80%的0.4%劃轉(zhuǎn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
(三)參保職工按每人每年60元繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
(四)從2021年1月1日起，已領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)退休待遇的參保人員個(gè)人不繳費(fèi)。
(五)當(dāng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金滾存結(jié)余較大時(shí)，可將部分結(jié)余劃入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金;當(dāng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金不足時(shí)，可適當(dāng)提高補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃轉(zhuǎn)比例。
(五)2020年6月底前，市本級(jí)從補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年滾存結(jié)余中劃轉(zhuǎn)1億元至職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
(六)2020年6月底前，各區(qū)縣補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)歷年滾存結(jié)余資金全額劃轉(zhuǎn)至同級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
四、保障待遇
(一)從2021年1月1日起，參保人員住院符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策費(fèi)用在按規(guī)定報(bào)銷后，將個(gè)人承擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的費(fèi)用超過1500元的分為三段，即:1500-5000元報(bào)銷50%,5000-10000元報(bào)銷70%,10000元以上報(bào)銷90%。
(二)從2021年1月1日起，每人每年累計(jì)最高賠付限額為35萬元。
五、賠付方式
城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付流程與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算同步進(jìn)行。
六、承辦方式
城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)采取政府購買商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)的方式，由市醫(yī)療保障局通過公開招標(biāo)確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，一次招標(biāo)合作期限原則上不超過5年。招標(biāo)期滿，由市醫(yī)療保障局重新招標(biāo)確定城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。
七、強(qiáng)化管理
(一)市、區(qū)(縣)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的貫徹實(shí)施工作，市、區(qū)(縣)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的日常經(jīng)辦管理工作。
(二)各區(qū)(縣)要做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)之間的業(yè)務(wù)經(jīng)辦銜接，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作配合，優(yōu)化服務(wù)流程，簡化報(bào)銷手續(xù)。
(三)規(guī)范招標(biāo)投標(biāo)。堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)內(nèi)容主要包括具體籌資標(biāo)準(zhǔn)、凈賠付率(凈賠付率=理賠金額/總保費(fèi)*100%)，控制醫(yī)療費(fèi)用措施、提供“一站式”結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依法自愿投標(biāo)，并嚴(yán)格按照招標(biāo)文件要求進(jìn)行精細(xì)測算、合理報(bào)價(jià)，制定承辦大病保險(xiǎn)的具體工作方案，確保投標(biāo)材料真實(shí)、合法、有效。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照中標(biāo)價(jià)格，足額將本地保費(fèi)劃轉(zhuǎn)到承辦的商保公司。
(四)建立責(zé)任分擔(dān)、利益分享機(jī)制。城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制承辦機(jī)構(gòu)盈利率，對超額結(jié)余及虧損建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)凈賠付率暫定在95%-100%之間，具體凈賠付率通過招標(biāo)確定。實(shí)際凈賠付率低于招標(biāo)凈賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50%的比例返還補(bǔ)充醫(yī)?；?實(shí)際凈賠付率低于招標(biāo)凈賠付率lO個(gè)百分點(diǎn)以上的資金結(jié)余額，全部返還補(bǔ)充醫(yī)保基金。實(shí)際凈賠付率高于100%時(shí)，在100%-110%之間的虧損額由補(bǔ)充醫(yī)?；鸱謸?dān)50%，超過110%以上的虧損額補(bǔ)充醫(yī)?；鸩辉俜謸?dān)。
(五)承保期內(nèi)，若因基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策重大調(diào)整和不可抗力等因素導(dǎo)致合同執(zhí)行條件發(fā)生變化，醫(yī)保部門與承保機(jī)構(gòu)可協(xié)商解決。
八、《市人社局市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)宜賓市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》(宜人社發(fā)〔2014〕81號(hào))同時(shí)廢止。