冀醫(yī)保規(guī)〔2020〕7號(hào)
省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)各參保單位，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為深化醫(yī)療保障領(lǐng)域“放管服”改革，突出便民利民，切實(shí)提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平和公共服務(wù)能力，決定將省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性（或特殊）病資料受理和資格認(rèn)定委托醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承辦，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下:
一、關(guān)于承辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)
在省醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇臨床科室設(shè)置齊全、醫(yī)療綜合實(shí)力和技術(shù)水平較高、醫(yī)保管理服務(wù)規(guī)范、具備直接結(jié)算資格的河北省人民醫(yī)院，河北醫(yī)科大學(xué)第一、二、三、四醫(yī)院，河北省中醫(yī)院，河北省胸科醫(yī)院，石家莊市第一醫(yī)院8所醫(yī)院作為省本級(jí)門診慢性（或特殊）病資料受理和資格認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。
二、關(guān)于政策標(biāo)準(zhǔn)
省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性（或特殊）病的申報(bào)資格、病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療待遇仍按現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。
（一）省本級(jí)38種門診慢性病
1.申報(bào)資格。參加省本級(jí)公務(wù)員補(bǔ)助（或10%補(bǔ)充）醫(yī)療保險(xiǎn)的門診慢性病參保患者。
2.病種范圍。（1）惡性腫瘤；（2）阻塞性肺氣腫；(3)慢性肺源性心臟??；(4)支氣管哮喘；(5)慢性心功能衰竭；(6)慢性房顫；(7)高血壓??；(8)冠心??；(9)心肌?。ㄔl(fā)性）；(10) 消化性潰瘍；(11)慢性肝炎；(12)肝硬化；(13) 慢性腎小球腎炎；(14) 腎病綜合征；(15) 慢性腎功能衰竭；(16) 再生障礙性貧血；(17) 白細(xì)胞減少癥；(18) 骨髓增生異常綜合征；(19)血小板減少性紫癜；(20)甲亢性心臟??；(21)甲狀腺功能減退癥；(22)皮質(zhì)醇增多癥；(23) 原發(fā)性醛固酮增多癥；(24)原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；(25)糖尿??；(26)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(27)系統(tǒng)性硬皮??；(28)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（嚴(yán)重）；(29)腦血管??；(30)多發(fā)性硬化；(31)震顫麻痹；(32)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病；(33)重癥肌無(wú)力；(34)精神分裂癥；(35)結(jié)核；(36)股骨頭壞死；(37)慢性骨髓炎；(38)血友病。
3.認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。省本級(jí)38種門診慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)評(píng)審認(rèn)定系統(tǒng)。
(二）省本級(jí)9種門診慢性病
1.申報(bào)資格。參加省本級(jí)4%補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的門診慢性病參?；颊?。
2.病種范圍。(1)惡性腫瘤疾病放(化)療；(2)尿毒癥透析；(3)器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑；(4)腦血管病后遺癥神經(jīng)功能缺損；(5)心肌梗塞；(6)慢性中重度癥病毒性肝炎；(7)慢性肺源性心臟?。?8)高血壓三級(jí)高危及以上；(9)活動(dòng)性結(jié)核病。
3.認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。省本級(jí)9種門診慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)評(píng)審認(rèn)定系統(tǒng)。
（三）省本級(jí)4種門診特殊疾病
1.申報(bào)資格。參加省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診特殊疾病參?；颊摺?/span>
2.病種范圍。（1）惡性腫瘤門診放化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥品治療；（2）腎功能不全門診血液透析治療、腹膜透析治療；（3）器官移植術(shù)后門診抗排異治療；（4）血友病的門診治療。
3.認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。省本級(jí)4種門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)評(píng)審認(rèn)定系統(tǒng)。
三、關(guān)于病種申報(bào)及認(rèn)定流程
（一）門診慢性病認(rèn)定。申報(bào)人（省本級(jí)參保患者本人，以下簡(jiǎn)稱“申報(bào)人”）應(yīng)提供真實(shí)有效的慢性病認(rèn)定所需相關(guān)資料，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)申報(bào)人申請(qǐng)門診慢性病認(rèn)定，實(shí)行隨來(lái)隨受理，按時(shí)限審核認(rèn)定，認(rèn)定通過(guò)網(wǎng)上公布后即可享受門診慢性病醫(yī)保相關(guān)待遇，同一病種認(rèn)定每月限申報(bào)一次。
1.申報(bào)流程。申報(bào)人登陸微信客戶端搜索“省本級(jí)門慢特病申報(bào)平臺(tái)”，進(jìn)行線上注冊(cè)，填報(bào)個(gè)人基本信息，同時(shí)上傳能佐證所申報(bào)病種必要的病歷、相關(guān)檢查等資料，自主選擇具有認(rèn)定資格的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相應(yīng)科室（申報(bào)人不自主選擇的，網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)將為其分配定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相應(yīng)科室），填寫完整后線上提交。
2.參保單位人事部門審核。申報(bào)人所屬單位人事部門在線審核申報(bào)人信息真實(shí)性，對(duì)參保狀態(tài)正常（無(wú)欠繳、無(wú)停保等）、情況屬實(shí)的申報(bào)人于兩個(gè)工作日內(nèi)予以審核。參保單位審核通過(guò)后，申報(bào)人應(yīng)及時(shí)到所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)為其分配定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)定。
3.認(rèn)定流程
（1）初審。申報(bào)人攜帶相關(guān)紙質(zhì)病史資料到自主選定（或網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)為其分配）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)科室進(jìn)行門診慢性病病種認(rèn)定。按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)掛號(hào)相關(guān)規(guī)定的方式，將相關(guān)資料交由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)科室具備病種認(rèn)定資格的醫(yī)師。醫(yī)師須嚴(yán)格核對(duì)申報(bào)人身份信息，并按照慢性病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初審；對(duì)符合認(rèn)定條件的，在網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)，確認(rèn)后線上提交復(fù)審醫(yī)師；對(duì)不符合認(rèn)定條件的，在網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)中填寫不予認(rèn)定理由；對(duì)申報(bào)材料不支持認(rèn)定需進(jìn)一步補(bǔ)充檢查的，須在網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)中填寫補(bǔ)充檢查相關(guān)信息，申報(bào)人完善相關(guān)檢查后可繼續(xù)申報(bào)（備注：檢查發(fā)生的費(fèi)用由申報(bào)人個(gè)人賬戶或門診統(tǒng)籌支付）。初審醫(yī)師務(wù)必于受理當(dāng)日完成門診慢性病初審認(rèn)定工作。
（2）復(fù)審。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)認(rèn)定科室具備病種復(fù)審認(rèn)定資格的副主任及以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行復(fù)審；復(fù)審醫(yī)師應(yīng)結(jié)合初審意見(jiàn)線上審核，對(duì)符合認(rèn)定條件的在網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)；對(duì)不符合認(rèn)定條件的，在網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)中填寫不予認(rèn)定理由；復(fù)審后須及時(shí)提交網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)。復(fù)審醫(yī)師請(qǐng)?jiān)诔鯇忈t(yī)師提交后三個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)審認(rèn)定工作。
4.查詢認(rèn)定結(jié)果。申報(bào)人可于初審醫(yī)師對(duì)申報(bào)材料確認(rèn)齊全受理20個(gè)工作日后，通過(guò)申報(bào)系統(tǒng)查詢認(rèn)定結(jié)果，對(duì)符合條件的申報(bào)人網(wǎng)上公布后即可享受門診慢性病相關(guān)待遇。
（二）門診特殊疾病認(rèn)定。申報(bào)人應(yīng)提供真實(shí)有效的門診特殊病認(rèn)定所需相關(guān)資料，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)申報(bào)人申請(qǐng)門診特殊疾病認(rèn)定，實(shí)行隨來(lái)隨受理，當(dāng)日認(rèn)定通過(guò)后，次日即可享受門診特殊病醫(yī)保相關(guān)待遇。
1.申報(bào)流程。申報(bào)人登陸微信客戶端搜索“省本級(jí)門慢特病申報(bào)平臺(tái)”進(jìn)行線上注冊(cè)，填報(bào)個(gè)人基本信息，同時(shí)上傳能佐證所申報(bào)病種必要的病歷、相關(guān)檢查等資料，自主選擇具有認(rèn)定資格的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相應(yīng)科室（申報(bào)人不自主選擇的，網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)將為其分配定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相應(yīng)科室），填寫完整后線上提交。
2.參保單位人事部門審核。申報(bào)人所屬單位人事部門在線審核申報(bào)人信息真實(shí)性，對(duì)參保狀態(tài)正常（無(wú)欠繳、無(wú)停保等）、情況屬實(shí)的申報(bào)人于受理當(dāng)日予以審核。參保單位審核通過(guò)后，申報(bào)人應(yīng)及時(shí)到所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)為其分配定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)定。
3.認(rèn)定流程。申報(bào)人攜帶相關(guān)紙質(zhì)病史資料到自主選定（或網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)為其分配）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)科室進(jìn)行門診特殊疾病認(rèn)定。按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)掛號(hào)相關(guān)規(guī)定的方式，將相關(guān)資料交由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)科室具備病種認(rèn)定資格的醫(yī)師。醫(yī)師須嚴(yán)格核對(duì)申報(bào)人身份信息，并按照特殊病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定。對(duì)符合認(rèn)定條件的，在網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)；對(duì)不符合認(rèn)定條件的，在網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)中填寫不予認(rèn)定理由；對(duì)申報(bào)材料不支持認(rèn)定需進(jìn)一步補(bǔ)充檢查的，須在網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)中填寫補(bǔ)充檢查相關(guān)信息，申報(bào)人完善相關(guān)檢查后可繼續(xù)申報(bào)（備注：檢查發(fā)生的費(fèi)用由申報(bào)人個(gè)人賬戶或門診統(tǒng)籌支付）。評(píng)審醫(yī)師務(wù)必于受理當(dāng)日完成門診特殊疾病的評(píng)審認(rèn)定工作并提交網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)。
4.查詢認(rèn)定結(jié)果。申報(bào)人可于遞交醫(yī)師審核后次日通過(guò)申報(bào)系統(tǒng)查詢認(rèn)定結(jié)果，對(duì)符合認(rèn)定條件的申報(bào)人網(wǎng)上公布后次日即可享受門診特殊病相關(guān)待遇。
（三）特殊人員申報(bào)。對(duì)于異地安置、70歲以上老人及行動(dòng)不便（需提供相關(guān)材料）等特殊情況不能到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申報(bào)資料的門診慢性（或特殊）病申報(bào)人，可由家屬或本人所屬單位醫(yī)保專管員幫助完成網(wǎng)上申報(bào)后，并攜帶申報(bào)人門診慢性（或特殊）病相關(guān)病史材料按照以上認(rèn)定流程進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)定或交由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科），由醫(yī)保辦（科）組織本院相關(guān)醫(yī)師或?qū)＜疫M(jìn)行評(píng)審認(rèn)定。對(duì)符合條件的認(rèn)定后線上提交醫(yī)保經(jīng)辦部門，對(duì)不符合條件的在網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)填寫不予認(rèn)定理由，申報(bào)人或其家屬可在網(wǎng)上自行查詢認(rèn)定結(jié)果。
（四）門診定點(diǎn)變更。參保單位專管員可根據(jù)參保人的實(shí)際需求為其變更門診慢性（或特殊）病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
四、關(guān)于費(fèi)用結(jié)算
門診慢性（特殊）病患者在省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性（特殊）病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行持社?？ň歪t(yī)直接結(jié)算，需參保人員負(fù)擔(dān)的費(fèi)用由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，省本級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦部門按規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。異地安置人員發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的門診慢性（或特殊）病醫(yī)療費(fèi)用，由參保單位專管員到省本級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦部門按規(guī)定予以審核報(bào)銷。
五、有關(guān)要求
（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)、醫(yī)保辦（科）負(fù)責(zé)人任辦公室主任、相關(guān)臨床科室為成員的省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性（或特殊）病評(píng)審認(rèn)定工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立和強(qiáng)化“一把手負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)親自抓，牽頭處室具體抓，多級(jí)聯(lián)動(dòng)，層層抓落實(shí)”的責(zé)任體系。
（二）健全制度機(jī)制。一是各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定行之有效的門診慢性（或特殊）病管理制度和工作程序，嚴(yán)格按時(shí)審核病歷等相關(guān)資料，嚴(yán)格執(zhí)行病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確保認(rèn)定的門診慢性（或特殊）病準(zhǔn)確無(wú)誤。二是各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確專人負(fù)責(zé)門診慢性（或特殊）病政策解釋及評(píng)審醫(yī)師信息動(dòng)態(tài)維護(hù)等工作，相關(guān)科室要設(shè)置能滿足此項(xiàng)工作的信息化設(shè)備。三是應(yīng)為門診慢性（或特殊）病患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)，順暢有序引導(dǎo)門診慢性（或特殊）病患者就醫(yī)。
（三）加強(qiáng)監(jiān)督管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)全面加強(qiáng)本單位評(píng)審認(rèn)定工作的組織管理，采取有效措施對(duì)門診慢性（或特殊）病申請(qǐng)受理、資料審核、資格認(rèn)定等情況全程監(jiān)控，評(píng)審認(rèn)定過(guò)程留痕留跡，可追溯、可倒查，及時(shí)查糾違規(guī)問(wèn)題。
省醫(yī)療保障局通過(guò)抽查、檢查、明察暗訪等方式,加強(qiáng)對(duì)門診慢性（或特殊）病評(píng)審認(rèn)定工作的日常督導(dǎo)檢查，將未嚴(yán)格執(zhí)行門診慢性（或特殊）病認(rèn)定程序、標(biāo)準(zhǔn)或徇私舞弊、偽造病歷的行為納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核管理，將醫(yī)師未嚴(yán)格執(zhí)行門診慢性（或特殊）病認(rèn)定程序、標(biāo)準(zhǔn)或存在徇私舞弊、偽造病歷等把不符合標(biāo)準(zhǔn)的參保人認(rèn)定為門診慢性（或特殊）病患者的行為，納入醫(yī)師考核管理。
（四）嚴(yán)懲違規(guī)行為。一是對(duì)參保人員偽造虛假醫(yī)療資料和證明，騙取門診慢性（或特殊）病待遇的，一經(jīng)查實(shí)，取消待遇資格，兩年內(nèi)不得重新申請(qǐng)，作為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象并以書面形式通報(bào)參保單位。二是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診慢性（或特殊）病資格評(píng)審過(guò)程中，違規(guī)操作的，暫?；蛉∠撫t(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢性（或特殊）病認(rèn)定資格并暫停違規(guī)醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)3-6個(gè)月，嚴(yán)重者暫停1-5年；造成醫(yī)保基金損失的，追回醫(yī)?；穑楣?jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。三是評(píng)審醫(yī)師未按規(guī)定時(shí)限完成審核工作，造成評(píng)審認(rèn)定延誤的，按《河北省醫(yī)療保障醫(yī)師考核管理辦法（試行）》相關(guān)規(guī)定處理。
六、執(zhí)行時(shí)間
本通知自2020年9月1日起執(zhí)行，在執(zhí)行過(guò)程中遇有重大問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)向省醫(yī)療保障局報(bào)告。原門診慢性（或特殊）病申報(bào)認(rèn)定管理規(guī)定與本文件不一致的，以本文件規(guī)定為準(zhǔn)。
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河北省醫(yī)療保障局
2020年8月27日
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