各盟市衛(wèi)生計生委:
??? 根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》(國衛(wèi)辦基層函〔2018〕209號)精神,結(jié)合自治區(qū)實(shí)際,現(xiàn)就做實(shí)2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作通知如下。
一、合理確定目標(biāo)
各地要科學(xué)合理確定簽約服務(wù)工作目標(biāo),不盲目追求和提高人群簽約率,重點(diǎn)做好已簽約人群續(xù)簽履約服務(wù),簽約一人、履約一人、做實(shí)一人,提升質(zhì)量和效果,增強(qiáng)居民感受度,引導(dǎo)居民自愿簽約或續(xù)約,穩(wěn)定簽約數(shù)量,鞏固好簽約覆蓋面。鼓勵各地探索與家庭全體成員簽約,把全科家庭醫(yī)學(xué)的基本理論落地到具體實(shí)踐中。2018年所有盟市要結(jié)合信息化實(shí)施APP線上簽約服務(wù),優(yōu)先簽約服務(wù)重點(diǎn)人群,按照健康扶貧“三個一批”行動計劃,貧困人口和計劃生育特殊家庭簽約服務(wù)要實(shí)現(xiàn)應(yīng)簽盡簽,按照“慢病簽約服務(wù)管理一批”的要求,重點(diǎn)實(shí)施健康管理干預(yù),簽約后服務(wù)率達(dá)到100%。鼓勵有條件的地區(qū)開展殘疾人基本康復(fù)簽約服務(wù)試點(diǎn)。
二、規(guī)范團(tuán)隊組建和管理
各地要對目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)團(tuán)隊數(shù)量、人員構(gòu)成、覆蓋人口等情況進(jìn)行核查,確保每個團(tuán)隊均有具有執(zhí)業(yè)(助理)資格的全科醫(yī)師或臨床醫(yī)師,且團(tuán)隊人數(shù)總數(shù)適宜。原則上每個團(tuán)隊簽約居民數(shù)量不得超過2000人。農(nóng)村牧區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊要根據(jù)簽約居民健康狀況和疾病發(fā)展?fàn)顩r,做細(xì)團(tuán)隊內(nèi)部職責(zé)分工。各旗縣衛(wèi)生計生局要做好團(tuán)隊組建的審核、把關(guān)工作,依托自治區(qū)家庭醫(yī)生簽約信息系統(tǒng),建立服務(wù)團(tuán)隊數(shù)據(jù)庫,為加強(qiáng)團(tuán)隊管理、開展針對性培訓(xùn)、落實(shí)預(yù)約掛號權(quán)限等提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)人要主動聯(lián)系駐區(qū)和其他城市三級(有條件的二級)綜合醫(yī)院,加入其組建的城市醫(yī)療集團(tuán),安排三級醫(yī)院高血壓、糖尿病方面的專家加入家庭簽約服務(wù)團(tuán)隊,通過簽約服務(wù),促進(jìn)分級診療機(jī)制的建立。
三、細(xì)化簽約流程
各地要以《內(nèi)蒙古家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊職責(zé)分工指引及實(shí)施流程》為參考,細(xì)化簽約流程,把好簽約服務(wù)質(zhì)量第一道關(guān)。要按照“基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理相結(jié)合”、“一病一方、一家一法”的原則,進(jìn)一步豐富完善簽約服務(wù)內(nèi)容,避免服務(wù)內(nèi)容上出現(xiàn)過于籠統(tǒng)、過于注重檢查項(xiàng)目、輕視健康教育及健康管理等問題。要積極向居民介紹現(xiàn)階段家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策、服務(wù)模式,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵與標(biāo)準(zhǔn)、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊成員專業(yè)和專長,可供選擇的簽約服務(wù)內(nèi)容及其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等,使居民在充分了解的前提下自主選擇簽約。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊與居民簽約應(yīng)面對面進(jìn)行,在信息化支撐條件較好的地區(qū),可先通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行服務(wù)團(tuán)隊選擇,預(yù)約線下面對面簽約時間,杜絕形式簽約、紙面簽約。2018年起,新簽或續(xù)簽協(xié)議書中必須包括團(tuán)隊成員信息或簽約對象相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容,否則視為無效簽約。簽約周期原則上為1年,各地可適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。
四、做實(shí)履約服務(wù)
家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊要按照簽約居民健康狀況和需求分類建冊,建立并維護(hù)健康檔案,為簽約重點(diǎn)人群制定健康管理方案,明確管理目標(biāo)、措施、頻次和標(biāo)準(zhǔn),按照定期主動服務(wù)與按需提供服務(wù)相結(jié)合的方式,確定服務(wù)時間表,明確團(tuán)隊內(nèi)責(zé)任人,并面對面向簽約居民做好解釋,使居民知曉并理解。各地要為簽約群眾提供便捷的查詢本人健康管理方案、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時間表以及接受服務(wù)情況的方式方法,方便居民及時查詢,在有需要時可及時聯(lián)系到家庭醫(yī)生。
對健康人群,主要提供居民健康檔案建立、健康教育、健康危險因素控制指導(dǎo)等服務(wù)。對高危人群,主要提供健康危險因素控制個性化指導(dǎo)等服務(wù),促進(jìn)疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,預(yù)防疾病發(fā)生。對老年人、兒童、孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)人群,結(jié)合居民電子健康檔案和其他健康體檢資料,主要提供有針對性的健康評價和指導(dǎo)以及隨訪和健康管理等服務(wù)。對高血壓、糖尿病等患病人群,主要提供隨訪管理、并發(fā)癥監(jiān)測和心腦血管疾病風(fēng)險評估等服務(wù),做好疾病的二級預(yù)防。對嚴(yán)重精神障礙患者,主要提供隨訪和病情評估,健康體檢、康復(fù)指導(dǎo),以及對患者家屬的心理支持和幫助。對疾病恢復(fù)期患者和殘疾人群,主要提供有計劃的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和必要的醫(yī)療護(hù)理,做好疾病的三級預(yù)防。對需要居家治療的結(jié)核病等傳染病患者,進(jìn)行治療指導(dǎo)和隨訪。對有遠(yuǎn)程健康監(jiān)測管理需求的簽約居民,可提供自我健康監(jiān)測指導(dǎo)、跟蹤管理和異常預(yù)警、監(jiān)測數(shù)據(jù)分析等服務(wù)。對設(shè)立家庭病床的簽約居民,可提供居家診療護(hù)理服務(wù)和家屬培訓(xùn)等服務(wù),提高家庭成員的自我護(hù)理能力。對門診長期用藥的慢性病患者,可提供長處方“送醫(yī)配藥”服務(wù)。有住院治療需求的人群,要及時提供就醫(yī)咨詢指導(dǎo)和協(xié)助,引導(dǎo)患者到適合的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。對醫(yī)療服務(wù)需求較高的簽約群眾,可提供醫(yī)保、商保等咨詢及報銷協(xié)助服務(wù)。鼓勵利用移動互聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備、遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備等為簽約居民提供個性化簽約服務(wù),推進(jìn)簽約服務(wù)智慧化。
五、加強(qiáng)家庭醫(yī)生線上APP簽約的注冊與服務(wù)
各地要積極應(yīng)用自治區(qū)衛(wèi)生計生委研發(fā)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)APP系統(tǒng),做好家庭醫(yī)生及簽約群眾APP注冊工作,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊線上注冊率達(dá)到100%,已簽約的重點(diǎn)人群線上注冊率達(dá)到100%,移動、聯(lián)通、電信等網(wǎng)絡(luò)能夠廣泛覆蓋的蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、嘎查村衛(wèi)生室組成的家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊線上注冊率達(dá)到100%,已經(jīng)簽約的重點(diǎn)人群線上注冊率達(dá)到80%,并線上提供簽約服務(wù)。
各地要加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)與基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程診療、醫(yī)療保險等信息系統(tǒng)互聯(lián)互通工作,逐步實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)與先關(guān)數(shù)據(jù)信息的整合與共享。
六、強(qiáng)化二級以上醫(yī)院服務(wù)支撐
盟市各區(qū)衛(wèi)生計生局要主動與駐區(qū)三級綜合醫(yī)院或有條件的二級綜合醫(yī)院對接,組織政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部加入城市醫(yī)療集團(tuán),為家庭簽約服務(wù)提供專家團(tuán)隊的支持。旗縣衛(wèi)生計生局要結(jié)合醫(yī)共體建設(shè)和對口支援工作,在二級以上醫(yī)院組建內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科等科室主治醫(yī)師及以上職稱人員組成的??品?wù)團(tuán)隊,與轄區(qū)或醫(yī)共體內(nèi)基層機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊結(jié)對,通過定期坐診、設(shè)立慢病聯(lián)合門診、開展遠(yuǎn)程診療、接受轉(zhuǎn)診等形式參與復(fù)雜疾病、疑難病患者的簽約服務(wù)。要組織旗縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)、結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)、精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)分別組建專業(yè)團(tuán)隊,按照分區(qū)劃片和責(zé)任到人原則,全面參與孕產(chǎn)婦、兒童、結(jié)核病患者和嚴(yán)重精神障礙患者的簽約服務(wù)。完善雙向轉(zhuǎn)診工作機(jī)制,二級以上醫(yī)院要指定全科醫(yī)學(xué)科或其他科室與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作相銜接,為基層轉(zhuǎn)診的簽約患者,提供優(yōu)先門診、優(yōu)先大型設(shè)備檢查、優(yōu)先住院、優(yōu)先手術(shù)等服務(wù)。有條件的地區(qū)將二級以上醫(yī)院的號源提供給家庭醫(yī)生,方便簽約居民及時掛號,切實(shí)把家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是建立分級診療制度重要抓手的作用發(fā)揮出來。
七、加大培訓(xùn)和宣傳力度
各級衛(wèi)生計生行政部門、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加大培訓(xùn)力度,根據(jù)本地政策出臺和落實(shí)進(jìn)展情況,準(zhǔn)確把握政策宣傳口徑,合理引導(dǎo)居民預(yù)期。各地要注重優(yōu)秀基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊和家庭醫(yī)生典型的培育和挖掘,集中舉辦主題宣傳活動,傳播簽約服務(wù)理念,營造良好的社會氛圍。自治區(qū)將委托內(nèi)蒙古醫(yī)院協(xié)會基層醫(yī)療衛(wèi)生分會開展優(yōu)秀家庭醫(yī)生團(tuán)隊宣傳培樹活動,選樹一批有社會影響力的家簽團(tuán)隊。
八、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
自治區(qū)已將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作落實(shí)情況納入盟市黨政領(lǐng)導(dǎo)班子年度考核指標(biāo)范圍,各級衛(wèi)生計生行政部門要按照統(tǒng)籌協(xié)調(diào),力爭各項(xiàng)政策措施有效落地。要加強(qiáng)簽約服務(wù)進(jìn)展情況監(jiān)測,做好國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目信息管理系統(tǒng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)數(shù)據(jù)的報送工作,為及時了解簽約服務(wù)進(jìn)展情況、開展質(zhì)量評價提供依據(jù)。
2018年5月31日