川醫(yī)保中心辦〔2021〕13號(hào)
省本級(jí)各參保單位、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)定點(diǎn)零售藥店:
?? 按照《四川省醫(yī)療保障局四川省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于執(zhí)行<國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2020版）>有關(guān)問題的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2021〕6號(hào)）和《四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心關(guān)于印發(fā)單行支付藥品和高值藥品適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知》（川醫(yī)保中心辦〔2021〕8號(hào)）精神，為做好省本級(jí)國(guó)家談判藥品和高值藥品經(jīng)辦管理工作，保障參保人員用藥水平，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，現(xiàn)就有關(guān)經(jīng)辦管理工作通知如下。
一、國(guó)家談判藥品管理
? 國(guó)家談判藥品實(shí)行分類管理，分為單行支付藥品和納入乙類藥品管理兩類。
（一）單行支付藥品的管理。
按照川醫(yī)保規(guī)〔2021〕6號(hào)文件要求,對(duì)國(guó)家談判藥品中維得利珠單抗等88個(gè)單行支付藥品(附件1)實(shí)行“五定”管理,即:定認(rèn)定機(jī)構(gòu)、定治療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定供藥機(jī)構(gòu)、實(shí)名制管理。
省醫(yī)療保障事務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱“省醫(yī)保事務(wù)中心”）根據(jù)省本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、科室設(shè)置、醫(yī)師資質(zhì)及數(shù)量，結(jié)合方便治療的原則，綜合確定省本級(jí)認(rèn)定機(jī)構(gòu)和治療機(jī)構(gòu)。
1.認(rèn)定管理
（1）認(rèn)定機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)省本級(jí)和省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員單行支付藥品病種及用藥認(rèn)定的工作，認(rèn)定機(jī)構(gòu)名單詳見附件4。
（2）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn):認(rèn)定機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照《單行支付藥品的適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》（附件1）進(jìn)行認(rèn)定。
（3）認(rèn)定資料：認(rèn)定機(jī)構(gòu)辦理單行支付藥品認(rèn)定時(shí)，原則上由認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具近3個(gè)月內(nèi)的出院（住院）病情證明書（醫(yī)院蓋章）或門診診斷證明書（原件蓋病情或診斷證明章），相關(guān)檢查單等病歷資料。認(rèn)定機(jī)構(gòu)須將認(rèn)定資料歸檔備查并按要求填寫《單行支付藥品和高值藥品認(rèn)定（事前審核）審批表》(附件7)并及時(shí)上傳省醫(yī)保事務(wù)中心。
（4）認(rèn)定周期:原則上從通過認(rèn)定之日起計(jì)算,12個(gè)月為一個(gè)認(rèn)定周期。認(rèn)定通過后超過6個(gè)月未進(jìn)行治療或中斷治療達(dá)到6個(gè)月以上的,須重新申請(qǐng)認(rèn)定。
2.治療管理
（1）治療機(jī)構(gòu):負(fù)責(zé)省本級(jí)和省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員單行支付藥品治療的工作，省本級(jí)治療機(jī)構(gòu)名單見附件5。
（2）治療方案:治療機(jī)構(gòu)根據(jù)認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具的認(rèn)定病種和建議治療方案,合理制定治療方案,按要求填寫《單行支付藥品和高值藥品治療方案/效果評(píng)估表》(附件8),并將治療方案、用藥處方等信息上傳至省醫(yī)保事務(wù)中心備案。
（3）治療評(píng)估:治療機(jī)構(gòu)的治療醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥品治療周期和參保人員病情,定期進(jìn)行藥物治療評(píng)估,出具評(píng)估報(bào)告,及時(shí)根據(jù)評(píng)估結(jié)論調(diào)整用藥方案,按要求填寫《單行支付藥品和高值藥品治療方案變更申請(qǐng)表》(附件9),按治療評(píng)估周期及時(shí)上傳藥物治療評(píng)估等相關(guān)信息至省醫(yī)保事務(wù)中心,紙質(zhì)資料歸檔備查。
3.責(zé)任醫(yī)師管理
責(zé)任醫(yī)師由認(rèn)定和治療機(jī)構(gòu)按照《四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心關(guān)于報(bào)送單行支付藥品和高值藥品責(zé)任醫(yī)師名單的通知》（川醫(yī)保中心辦〔2021〕10號(hào)）要求報(bào)送，省本級(jí)對(duì)責(zé)任醫(yī)師實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
4.供藥機(jī)構(gòu)管理
88個(gè)單行支付藥品實(shí)行雙通道供藥保障,即由29家治療機(jī)構(gòu)和40家定點(diǎn)零售藥店共同作為供藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)供應(yīng)保障。40家供藥藥店名單見附件6。
5.實(shí)名制管理
申請(qǐng)使用單行支付藥品的參保人員實(shí)行實(shí)名制管理。認(rèn)定機(jī)構(gòu)在對(duì)參保人員進(jìn)行病種和用藥認(rèn)定時(shí),需對(duì)參保人員身份證號(hào)碼（社會(huì)保障號(hào)碼）、姓名、性別、單位名稱、年齡、身高、體重、病種認(rèn)定信息等情況進(jìn)行采集,并上傳省醫(yī)保事務(wù)中心備案。如遇參保人員個(gè)人信息變更,認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將變更信息上傳省醫(yī)保事務(wù)中心。
6.支付比例及封頂線累計(jì)
省本級(jí)單行支付藥品基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例為75%。一個(gè)自然年度內(nèi)，單行支付藥品費(fèi)用統(tǒng)籌基金累計(jì)支付不超過15萬元，并計(jì)入省本級(jí)參保人員本年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線。
7.費(fèi)用結(jié)算
省本級(jí)和省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員在省本級(jí)供藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分由供藥機(jī)構(gòu)與省醫(yī)保事務(wù)中心結(jié)算;參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用由個(gè)人與供藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。
（二）納入乙類藥品的管理。
按照川醫(yī)保規(guī)〔2021〕6號(hào)文件要求,將國(guó)家談判藥品中伏諾拉生等136個(gè)藥品（附件2）納入乙類藥品管理。
1.治療管理
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)藥品限制使用條件和參保人員病情，對(duì)用藥的合理性進(jìn)行審核。
2.供藥機(jī)構(gòu)
由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)該類藥品的供應(yīng)保障。
3.費(fèi)用結(jié)算
參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，醫(yī)保支付部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與省醫(yī)保事務(wù)中心結(jié)算。
4.封頂線累計(jì)
納入乙類藥品管理的談判藥品按照省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行相關(guān)規(guī)定支付，并計(jì)入省本級(jí)參保人員本年度封頂線。
二、高值藥品的管理
按照川醫(yī)保規(guī)〔2021〕6號(hào)文件要求,對(duì)重組人血小板生成素等18個(gè)高值藥品（附件3）,在治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)名制登記和事前審核后納入乙類藥品管理。
（一）實(shí)名制管理。
參保人員使用該類藥品，應(yīng)選擇一家治療機(jī)構(gòu)建立實(shí)名制檔案。治療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員進(jìn)行病種及用藥的事前審核時(shí)，需填報(bào)《單行支付藥品和高值藥品認(rèn)定（事前審核）審批表》(附件7)，對(duì)參保人員身份證號(hào)碼（社會(huì)保障號(hào)碼）、姓名、性別、單位名稱、年齡、身高、體重、用藥事前審核信息等情況進(jìn)行采集,并上傳省醫(yī)保事務(wù)中心備案。如遇參保人員個(gè)人信息變更,治療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將變更信息上傳省醫(yī)保事務(wù)中心。
（二）事前審核。
參保人員在使用該類藥品時(shí)，由建立實(shí)名制檔案的治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病種及用藥的事前審核。
1.事前審核標(biāo)準(zhǔn)
治療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照《高值藥品的適用病種及用藥事前審核標(biāo)準(zhǔn)》（附件3）執(zhí)行。
2.事前審核資料
治療機(jī)構(gòu)辦理高值藥品事前審核時(shí)，原則上由治療機(jī)構(gòu)出具近3個(gè)月內(nèi)的出院（住院）病情證明書（醫(yī)院蓋章）或門診診斷證明書（原件蓋病情或診斷證明章），相關(guān)檢查單等病歷資料。治療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)事前審核結(jié)果及時(shí)填寫《單行支付藥品和高值藥品認(rèn)定（事前審核）審批表》并上傳省醫(yī)保事務(wù)中心。
3.事前審核周期
原則上從通過事前審核之日起計(jì)算，12個(gè)月為一個(gè)審核周期。審核通過后超過6個(gè)月未治療或中斷治療達(dá)到6個(gè)月以上的，需重新進(jìn)行事前審核。
（三）治療管理。
參保人員在事前審核通過后，應(yīng)在治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，治療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理制定治療方案，并對(duì)用藥合理性進(jìn)行審核。治療醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥品治療評(píng)估周期和參保人員病情，定期進(jìn)行藥品治療評(píng)估，出具評(píng)估報(bào)告，及時(shí)根據(jù)評(píng)估結(jié)論調(diào)整用藥方案，按治療評(píng)估周期及時(shí)上傳藥物治療評(píng)估等相關(guān)信息至省醫(yī)保事務(wù)中心，紙質(zhì)資料歸檔備查。
（四）治療機(jī)構(gòu)和責(zé)任醫(yī)師。
同省本級(jí)單行支付藥品的治療機(jī)構(gòu)和治療醫(yī)師。
（五）供藥機(jī)構(gòu)。
高值藥品實(shí)行雙通道供藥保障，同單行支付藥品供藥機(jī)構(gòu)。其中選擇40家供藥藥店作為供藥機(jī)構(gòu)的，治療機(jī)構(gòu)需將用藥處方上傳至省醫(yī)保事務(wù)中心備案。
（六）費(fèi)用結(jié)算。
省本級(jí)和省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員在省本級(jí)供藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分由供藥機(jī)構(gòu)與省醫(yī)保事務(wù)中心結(jié)算;參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用由個(gè)人與供藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。
三、其他規(guī)定
（一）補(bǔ)報(bào)管理。
自2021年3月1日起，因省本級(jí)醫(yī)保信息系統(tǒng)切換等原因?qū)е率”炯?jí)參保人員未能及時(shí)認(rèn)定（事前審核）而使用單行支付藥品和高值藥品現(xiàn)金墊付的費(fèi)用，須認(rèn)定（治療）機(jī)構(gòu)進(jìn)行病種和用藥認(rèn)定（事前審核）后，參保單位或參保人員持購(gòu)藥發(fā)票、處方、藥品認(rèn)定（事前審核）表等相關(guān)資料到省醫(yī)保事務(wù)中心進(jìn)行補(bǔ)報(bào)。
（二）用藥管理。
治療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好用藥管理工作，對(duì)同一病種原則上選擇使用其對(duì)應(yīng)的一種藥品，有國(guó)家頒布或推薦的臨床診療指南、臨床路徑及藥品說明書等明確依據(jù)的除外。
（三）異地就醫(yī)管理。
???省本級(jí)異地就醫(yī)備案人員在備案地就醫(yī)使用單行支付藥品及高值藥品，須提供病種和用藥認(rèn)定（事前審核）的相關(guān)檢查檢驗(yàn)資料,由省本級(jí)認(rèn)定（治療）機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評(píng)估認(rèn)定（事前審核）后，現(xiàn)金墊付的費(fèi)用按省本級(jí)相關(guān)政策規(guī)定予以支付。
若備案地已開通特殊藥品省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)，省本級(jí)參保人員也可在當(dāng)?shù)氐恼J(rèn)定（治療）機(jī)構(gòu)依托省內(nèi)異地特藥系統(tǒng)進(jìn)行綜合評(píng)估，通過認(rèn)定（事前審核）后，發(fā)生的藥品費(fèi)用按省本級(jí)相關(guān)政策規(guī)定予以支付。
（四）以下情況的處理。
1.省本級(jí)認(rèn)定（治療）機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)檢查報(bào)告,受理申請(qǐng)的認(rèn)定（治療）機(jī)構(gòu)可根據(jù)臨床實(shí)際互認(rèn)。
2.省本級(jí)認(rèn)定（治療）機(jī)構(gòu)對(duì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)檢查報(bào)告，以及第三方醫(yī)學(xué)檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具的基因檢測(cè)報(bào)告,進(jìn)行綜合評(píng)估認(rèn)定。
3.對(duì)因原發(fā)病灶不能穿刺或穿刺有巨大風(fēng)險(xiǎn),不能取得原發(fā)灶活檢組織,由認(rèn)定（治療）機(jī)構(gòu)對(duì)非原發(fā)灶穿刺的病理學(xué)檢查報(bào)告進(jìn)行綜合評(píng)估認(rèn)定（事前審核）,同時(shí)須兩名認(rèn)定（治療）醫(yī)師在病情診斷資料上簽字確認(rèn)。
4.認(rèn)定機(jī)構(gòu)可將具有資質(zhì)的艾滋病確證實(shí)驗(yàn)室出具的HIV補(bǔ)充試驗(yàn)（含確證試驗(yàn)）報(bào)告和具有資質(zhì)的艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室、艾滋病檢測(cè)點(diǎn)、艾滋病確證實(shí)驗(yàn)室出具HIV抗體篩查試驗(yàn)報(bào)告作為艾滋病的認(rèn)定依據(jù)。
四、工作要求
（一）各參保單位要高度重視、提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真做好政策宣傳工作，將文件精神傳達(dá)到每一位參保職工。參保人員要嚴(yán)格遵照相關(guān)規(guī)定，如實(shí)申報(bào)，不得弄虛作假。
（二）各認(rèn)定(治療)機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照本通知要求開展藥品適用病種及用藥標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定（事前審核）工作,做到認(rèn)定不漏項(xiàng)、標(biāo)準(zhǔn)不降低，結(jié)果公正合理，使單行支付及高值藥品適用病種和用藥認(rèn)定工作落到實(shí)處。
（三）各治療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況制定病人的治療方案，規(guī)范治療、合理用藥。
（四）各供藥機(jī)構(gòu)要做好藥品的供應(yīng)保障、費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)工作,確保參保人員治療、用藥的連續(xù)性，及時(shí)上傳相關(guān)信息,紙質(zhì)資料應(yīng)歸檔備查。
供藥藥店應(yīng)將單行支付藥品和高值藥品的采購(gòu)明細(xì)、銷售價(jià)格及變動(dòng)情況及時(shí)向省醫(yī)保事務(wù)中心報(bào)備，每個(gè)季度應(yīng)向省醫(yī)保事務(wù)中心提交單行支付藥品和高值藥品供應(yīng)保障運(yùn)行分析報(bào)告。
（五）省醫(yī)保事務(wù)中心將加強(qiáng)對(duì)供藥機(jī)構(gòu)藥品的“進(jìn)銷存”管理，運(yùn)用信息化管理手段開展智能輔助審核。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、供藥藥店及參保人員要嚴(yán)格按照相關(guān)文件要求，做到“真實(shí)申報(bào)、準(zhǔn)確認(rèn)定、合理供藥”，不得弄虛作假。若以偽造材料、串換藥品或其他欺詐手段導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，省醫(yī)保事務(wù)中心將依法依規(guī)予以追回，并報(bào)請(qǐng)行政部門對(duì)涉事機(jī)構(gòu)、人員進(jìn)行追責(zé)。
本通知自2021年3月1日起實(shí)施，原國(guó)家談判藥品及高值藥品的經(jīng)辦管理與本通知不一致的地方,以本通知為準(zhǔn)。
?
四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心
2021年3月15日