各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、直屬各單位：
??? 為穩(wěn)步推進基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療工作，加快實現(xiàn)小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的就醫(yī)格局，根據(jù)《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于開展分級診療推進合理有序就醫(yī)的試點意見》（浙政辦發(fā)〔2014〕57 號）、《省衛(wèi)生計生委 省人力社保廳?省發(fā)改委等五部門關(guān)于印發(fā)浙江省分級診療試點工作實施方案的通知》（浙衛(wèi)發(fā)〔2014〕88 號）等文件精神，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就實施分級診療中基本醫(yī)療保險相關(guān)政策調(diào)整有關(guān)問題通知如下：
??? 一、職工基本醫(yī)療保險
??? （一）門診報銷政策。
??? 在一個自然年度內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金支付設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)為?300 元，累計最高支付限額為 3000 元。職工基本醫(yī)療保險參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的門診醫(yī)療費用，最高支付限額以下的，由基金和參保人員共同承擔(dān)，其中實施國家基本藥物制度和藥品零差率銷售的二級以下定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療費用基金支付 60%，其他二級以下定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療費用基金支付 55%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療費用基金支付 50%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療費用基金支付 45%；最高支付限額以上的，由參保人員個人承擔(dān)。退休人員門診統(tǒng)籌基金支付比例相應(yīng)各增加5 個百分點。
??? （二）住院報銷政策。
??? 職工基本醫(yī)療保險參保人員住院（含特殊病種門診）醫(yī)療費用一個年度設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和年度累計最高支付限額。首次到二級以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為?400 元；首次到二級和三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為 800 元。年度內(nèi)多次且在不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，從到同等級定點醫(yī)療機構(gòu)的第二次住院起，按同級定點醫(yī)療機構(gòu)首次的起付標(biāo)準(zhǔn)下降 200 元；從到同等級定點醫(yī)療機構(gòu)的第三次住院起，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；年度內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計上限為1400 元。特殊病種門診對象在年度內(nèi)無住院的，只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn) 800 元。
??? 年度累計最高支付限額為?21 萬元。
??? 職工基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下或最高支付限額以上的，由個人承擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，由基金和參保人員共同承擔(dān)，其中：二級以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，基金支付?87%；二級和三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，基金支付 84%。退休人員住院統(tǒng)籌基金支付比例相應(yīng)各增加 5 個百分點。按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付后，政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)的醫(yī)療費用累計超過大病保險補償起付標(biāo)準(zhǔn)的部分進入大病保險報銷范圍。
??? 職工基本醫(yī)療保險參保人員經(jīng)轉(zhuǎn)診到衢州市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，列入基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用先由個人適當(dāng)負擔(dān)再按以上規(guī)定結(jié)算。其中轉(zhuǎn)市外省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的，個人先自負?5％；轉(zhuǎn)市外省內(nèi)非定點但為當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)的，個人先自負 10%；轉(zhuǎn)省外當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)的，個人先自負 15％。
??? 除以下幾類特殊情形外，職工基本醫(yī)療保險參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診，自行到衢州市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，其列入基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，基金支付比例在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上下降?20 個百分點。
??? 1．同類疾病后續(xù)治療人員因同類疾病再次入院治療的，憑當(dāng)年第一次轉(zhuǎn)診證明可直接選擇原救治的定點醫(yī)療機構(gòu)進行住院治療。
??? 2．長期居住在衢州市外的人員，憑居住證等有效證明，可到所在地醫(yī)療機構(gòu)直接就診住院。
??? 3．臨時外出急性起病人員，在出差、旅游、探親等臨時外出時突發(fā)急、危、重癥患者可以先按“就近、就急”的原則進行搶救和住院治療。
??? 二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
??? （一）對部分二級以下基層醫(yī)療機構(gòu)尚不具備診治條件的精神疾病、兒童疾病、中醫(yī)優(yōu)勢病種或特色診療技術(shù)及《首診疾病種類目錄》中規(guī)定的相關(guān)病種，參保人員到二級及以上醫(yī)療機構(gòu)門診就診可享受以下規(guī)定的報銷比例：在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的最高支付限額以下的費用，由基金和參保人員共同承擔(dān)，其中基金支付30%，最高支付限額以上的門診醫(yī)療費用由參保人員個人承擔(dān)；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的最高支付限額以下的門診醫(yī)療費用，由基金和參保人員共同承擔(dān)，其中基金支付 25%，最高支付限額以上的費用由參保人員個人承擔(dān)。除《首診疾病種類目錄》規(guī)定病種外，其他精神疾病、兒童疾病和中醫(yī)優(yōu)勢病種或特色診療技術(shù)由市衛(wèi)生計生委、人力社保局和財政局共同認定公布。
??? （二）城鄉(xiāng)居民年度內(nèi)多次住院治療的，年度住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計上限為?1400 元。
??? 三、執(zhí)行時間
??? 職工基本醫(yī)療保險政策自我市全面實施分級診療之日起調(diào)整實施。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策自2016年2月1日起調(diào)整實施。