“十四五”時(shí)期是我國由全面建成小康社會(huì)向基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化邁進(jìn)的關(guān)鍵時(shí)期?！笆奈濉币?guī)劃是開啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國家新征程的第一個(gè)五年規(guī)劃，是深入貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想和黨的十九大精神的第一個(gè)五年規(guī)劃。全面貫徹落實(shí)《中共中央?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《中共安徽省委?安徽省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》，按照蕪湖市“十四五”規(guī)劃《綱要》精神，科學(xué)編制蕪湖市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃，對(duì)更好地服務(wù)全市醫(yī)療保障發(fā)展大局，著力保障和改善民生，促進(jìn)蕪湖市醫(yī)療保障事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，具有十分重要的戰(zhàn)略意義。
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第一章??“十三五”期間工作回顧
待遇保障機(jī)制逐步完善。推動(dòng)擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面。截至“十三五”末，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)98%，基本實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡保”，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)?？芍卧聰?shù)分別為11.64月和7.91月，基金收支總體平衡。構(gòu)建多層次醫(yī)療保障制度體系。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)并軌實(shí)施，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，職工和居民醫(yī)保門診慢性病病種數(shù)量一致，制定《蕪湖市醫(yī)療救助暫行規(guī)定》，將罕見病納入醫(yī)療救助保障范圍，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能。持續(xù)優(yōu)化待遇保障政策。門診慢性病審核關(guān)口前移至醫(yī)院；建立城鄉(xiāng)醫(yī)保高血壓、糖尿病“兩病”保障機(jī)制，“兩病”服務(wù)下放到一體化村衛(wèi)生室。到2020年末，“兩病”新政運(yùn)行兩年惠及8.35萬人，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)50%以上。
醫(yī)保健康扶貧圓滿收官。緊緊圍繞“基本醫(yī)療有保障”目標(biāo)，全市貧困人口全部納入基本醫(yī)療保障制度覆蓋范圍。完善貧困人口綜合醫(yī)療保障體系，出臺(tái)健康脫貧兜底“351”“180”工程實(shí)施辦法，取消貧困人口大病保險(xiǎn)封頂線，降低起付線，提高分段報(bào)銷比例和起步報(bào)銷比例；統(tǒng)一醫(yī)共體藥品供應(yīng)目錄，規(guī)范城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作流程，保障貧困戶常見病基本用藥，貫徹全額或定額資助參保政策，發(fā)揮多層次醫(yī)療保障綜合防貧、減貧功能。落實(shí)中央脫貧攻堅(jiān)專項(xiàng)巡視整改工作，清理“加碼”政策，貧困人口醫(yī)療保障政策回歸三重綜合保障制度，穩(wěn)慎落實(shí)貧困人口綜合醫(yī)保待遇?！笆濉逼陂g，我市貧困人口享受“351”累計(jì)兜底4.68萬人次，享受“180”慢性病門診補(bǔ)充醫(yī)療保障待遇63.78萬人次，貧困人口就醫(yī)負(fù)擔(dān)全面減輕。
基金監(jiān)管保持高壓態(tài)勢(shì)。突出醫(yī)?；鸨O(jiān)管的政治站位，切實(shí)管好人民群眾的“救命錢”。出臺(tái)《蕪湖市欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，建立典型案件“曝光臺(tái)”，建立基金年度審計(jì)和季度分析研判機(jī)制，對(duì)“十三五”期間市縣區(qū)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況進(jìn)行全覆蓋審計(jì)，連續(xù)兩年在全省率先發(fā)布醫(yī)療保障發(fā)展公報(bào)。統(tǒng)籌市縣區(qū)醫(yī)療保障、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和第三方監(jiān)管力量，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)。建成醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)，覆蓋全市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師，實(shí)現(xiàn)線上線下立體式監(jiān)管，織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管籠子。自醫(yī)保局成立以來，共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3540家次，處理違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3043家次，追回醫(yī)?；?.72億元，完成行政處罰案件4起，暫停醫(yī)療服務(wù)協(xié)議16家，解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議18家，約談?wù)?07家，移送公安機(jī)關(guān)2起，處理醫(yī)保醫(yī)師4人，營造“不能騙、不敢騙、不想騙”的社會(huì)氛圍。
改革創(chuàng)新發(fā)展不斷深化。持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，率先在全省統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用付費(fèi)方式，出臺(tái)《蕪湖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種分值付費(fèi)管理辦法（試行）》，病種分值范圍擴(kuò)展到4491條，推動(dòng)一、二類手術(shù)“同病同價(jià)同保障”，調(diào)動(dòng)二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算，為參保患者常見病、多發(fā)病開辟就近就醫(yī)新渠道。出臺(tái)《蕪湖市縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理方案》，促進(jìn)分級(jí)診療。率先在全國地級(jí)市中開展急搶救藥保供穩(wěn)價(jià)，30種急搶救藥總體降幅約27%，部分藥品降幅接近50%，年節(jié)約資金121.76萬元，探索出穩(wěn)價(jià)保供的新路徑，做法獲國家醫(yī)保局推廣。率先在全省開展短缺藥帶量采購工作，44種短缺藥總體降幅約為20.7%，單品種最高降幅61%，年節(jié)約資金約170萬元。
推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。嚴(yán)格落實(shí)國家和省藥品、耗材集中采購政策，充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用。推動(dòng)國家第一批、第二批、第三批共112種集采藥品落地見效，平均降幅超50%。推進(jìn)“17+13+x”種抗癌藥惠民政策落地，30種抗癌藥平均降幅約51.5%。推動(dòng)省談第一批、第二批高值醫(yī)用耗材落地，截至2020年底，已讓利患者792萬元。落實(shí)國家組織冠脈支架集中帶量采購結(jié)果，中選支架均價(jià)從1.3萬元降至700元左右，切實(shí)減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。探索開展市血透類高值醫(yī)用耗材帶量采購工作，開通基本醫(yī)療保險(xiǎn)抗癌藥“雙通道”，讓醫(yī)藥供給側(cè)改革紅利惠及更多患者。規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，出臺(tái)《蕪湖市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄》，促進(jìn)公立醫(yī)院藥品價(jià)格合理形成，理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。
公共服務(wù)能力穩(wěn)步提升。初步建成市縣鎮(zhèn)村四級(jí)醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，整合全市職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。進(jìn)一步深化“放管服”改革，統(tǒng)一政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和辦事指南、統(tǒng)一經(jīng)辦流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法和協(xié)議文本，簡化異地安置就醫(yī)辦理、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、生育保險(xiǎn)等經(jīng)辦環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)“不見面”服務(wù)，經(jīng)辦服務(wù)與群眾需求向“零距離”推進(jìn)。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”，拓寬包括手機(jī)APP、皖事通等在內(nèi)的多種醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)渠道，建設(shè)“網(wǎng)上醫(yī)?！薄罢粕厢t(yī)保”。積極融入長三角醫(yī)保結(jié)算一體化，擴(kuò)大異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全市三級(jí)和二級(jí)公立醫(yī)院全部納入，數(shù)量達(dá)83家，基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)各險(xiǎn)種住院費(fèi)用和跨省異地就醫(yī)“一站式”結(jié)算，省內(nèi)直接結(jié)算拓寬到普通門診、門診慢性病。大力推廣醫(yī)保電子憑證，醫(yī)保結(jié)算逐步由“卡時(shí)代”邁入“碼時(shí)代”。
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專欄1：“十三五”期間醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要指標(biāo)完成情況
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指標(biāo)
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單位
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“十二五”基數(shù)
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“十三五”目標(biāo)
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2020年完成數(shù)
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一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)
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1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)
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萬人
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69.9
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82.5
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84.23
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2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)
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萬人
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104.7
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105
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298.33
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二、醫(yī)療保障待遇
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1、政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例
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%
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≥75
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2、大病保險(xiǎn)支付比例
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%
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≥60
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三、醫(yī)?；穑ê瑐€(gè)人賬戶）
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億元
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結(jié)余65.46
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1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；?
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億元
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結(jié)余30.23
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2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?
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億元
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結(jié)余25.23
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第二章?“十四五”期間面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)
融入長三角一體化發(fā)展。習(xí)近平總書記在視察安徽講話中指出，安徽要加快融入長三角一體化發(fā)展，實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展。長三角區(qū)域一直是改革開放前沿，長三角一體化發(fā)展新局面正在形成。長三角一體化發(fā)展戰(zhàn)略，特別是長三角醫(yī)療保障一體化，有助于打破長三角大城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源產(chǎn)生的虹吸現(xiàn)象，引入高端醫(yī)療資源促進(jìn)蕪湖醫(yī)療技術(shù)水平提升，通過醫(yī)療資源合理流動(dòng)為蕪湖醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展帶來機(jī)遇。依托長三角平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，促使高質(zhì)價(jià)廉的藥品耗材帶量采購在蕪湖落地，在節(jié)約醫(yī)?；鸬耐瑫r(shí)惠民便民；逐步實(shí)現(xiàn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的統(tǒng)一，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及醫(yī)療救助政策統(tǒng)一，減少異地差異化，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保障事業(yè)跨越式發(fā)展。
深化醫(yī)療保障制度改革。醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排，是國家治理體系的重要內(nèi)容。全面落實(shí)《中共中央?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《中共安徽省委?安徽省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，有利于提升醫(yī)保治理水平，增強(qiáng)治理效能，助推我市醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)保部門需要超前謀劃、主動(dòng)作為，發(fā)揮醫(yī)保供給側(cè)改革和戰(zhàn)略性購買作用，推動(dòng)醫(yī)、患、保三方協(xié)同發(fā)展，深化支付方式改革推動(dòng)分級(jí)診療體系建設(shè)等，將蕪湖市醫(yī)療保障制度改革向縱深推進(jìn)。??????
建設(shè)高質(zhì)量民生醫(yī)保?！笆奈濉睍r(shí)期是我國由全面建成小康社會(huì)向基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化邁進(jìn)的關(guān)鍵時(shí)期，是開啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國家新征程的第一個(gè)五年規(guī)劃期。醫(yī)療保障事業(yè)作為民生工程，必須立足新發(fā)展階段，貫徹新發(fā)展理念，構(gòu)建新發(fā)展格局，以推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以改革創(chuàng)新為根本動(dòng)力，以深化供給側(cè)改革為主線，滿足人民日益增長的美好生活需要，為加快建設(shè)人民群眾獲得感、幸福感、安全感明顯增強(qiáng)的省域副中心城市和長三角具有重要影響力的現(xiàn)代化大城市，打造“智造名城、創(chuàng)新名城、開放名城、生態(tài)名城”貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。
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第三章?指導(dǎo)思想、基本原則和發(fā)展目標(biāo)
第一節(jié)?指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記系列重要講話特別是視察安徽重要講話精神，全面加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心的發(fā)展思想，牢固樹立新發(fā)展理念，落實(shí)高質(zhì)量發(fā)展要求，加快建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，完善公平適度的待遇保障機(jī)制，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，健全穩(wěn)健可持續(xù)的多渠道籌資運(yùn)行機(jī)制，全面釋放藥品耗材集中采購政策紅利，優(yōu)化提升醫(yī)?？茖W(xué)化、精細(xì)化水平，努力實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保障事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
第二節(jié)?基本原則
——堅(jiān)持盡力而為、量力而行，基本醫(yī)療保障依法全覆蓋，實(shí)事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)保盡保、保障基本。
——堅(jiān)持統(tǒng)一統(tǒng)籌、穩(wěn)健持續(xù)，穩(wěn)慎落實(shí)籌資政策，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范，確?；鹂沙掷m(xù)。
——堅(jiān)持精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，健全和完善不同險(xiǎn)種、人群、病種待遇保障標(biāo)準(zhǔn)，提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和水平。
——堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，增強(qiáng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的系統(tǒng)性、協(xié)同性，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。
第三節(jié)?發(fā)展目標(biāo)
到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，實(shí)現(xiàn)待遇保障公平適度，基金運(yùn)行穩(wěn)健持續(xù)，藥品耗材價(jià)格穩(wěn)中有落，經(jīng)辦服務(wù)高效便捷，積極融合長三角醫(yī)療保障一體化，群眾獲得感滿意度持續(xù)增強(qiáng)，達(dá)到“精細(xì)醫(yī)保、誠信醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)保、暖心醫(yī)?！卑l(fā)展目標(biāo)。
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專欄2：醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展目標(biāo)
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1.精細(xì)醫(yī)保建設(shè)
堅(jiān)持促進(jìn)公平、筑牢底線，逐步縮小不同群體醫(yī)療保障待遇差。針對(duì)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民籌資水平的不同，確定不同的待遇保障水平；針對(duì)普通門診、慢性病門診就診需求的不同，確定不同的保障范圍和保障標(biāo)準(zhǔn)；針對(duì)不同社會(huì)群體經(jīng)濟(jì)狀況的不同，堅(jiān)持基本保基本、大病救助保大病、醫(yī)療救助兜底線，探索建立廣覆蓋、可持續(xù)、穩(wěn)銜接、有成效的商業(yè)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)；針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療特點(diǎn)和醫(yī)?；鸸芾硇枨?，建立多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系；針對(duì)參?；颊邔?shí)際藥品耗材需求，結(jié)合市場(chǎng)供給狀況，積極開展本地區(qū)藥品耗材集中帶量采購，切實(shí)降價(jià)惠民。
2.誠信醫(yī)保建設(shè)
保持醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。完善醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)施跨部門協(xié)同監(jiān)管，探索引入第三方監(jiān)管力量，充分利用突擊檢查、專項(xiàng)檢查、縣區(qū)互查、市級(jí)交叉檢查等方式，確保年度定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理全覆蓋。規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管政策法規(guī)宣傳，引導(dǎo)廣大參保群眾自覺維護(hù)基金安全，營造全社會(huì)共同關(guān)注醫(yī)保基金、維護(hù)基金安全的良好氛圍。充分發(fā)揮醫(yī)保指揮棒作用，凈化醫(yī)療環(huán)境、規(guī)范就醫(yī)行為，完善醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，依法依規(guī)推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。
3.數(shù)字醫(yī)保建設(shè)
按照建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)的要求，統(tǒng)籌推進(jìn)市級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，落實(shí)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，建立統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，積極推進(jìn)醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用。完善與公安、民政、扶貧、衛(wèi)生健康、人社、稅務(wù)、退役軍人、農(nóng)業(yè)農(nóng)村等部門的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)人員信息比對(duì)和共享。持續(xù)擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算范圍，持續(xù)擴(kuò)大普通門診、門診慢性病、住院醫(yī)療費(fèi)用省內(nèi)直接結(jié)算，普通門診、住院醫(yī)療費(fèi)用長三角直接結(jié)算和住院醫(yī)療費(fèi)用全國直接結(jié)算覆蓋范圍。
4.暖心醫(yī)保建設(shè)
推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)，啟用全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務(wù)熱線，充分發(fā)揮12345醫(yī)保專線溝通橋梁作用，依托“皖事通辦”平臺(tái)加快推進(jìn)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理。按照“放管服”改革要求，優(yōu)化提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量，完善異地就醫(yī)結(jié)算工作，規(guī)范異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)流程。堅(jiān)持“為民辦實(shí)事、為民解難題”，促進(jìn)醫(yī)療保障政策優(yōu)化升級(jí)。
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第四章?主要任務(wù)
第一節(jié)?穩(wěn)步提升醫(yī)療保障待遇水平
推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。推進(jìn)市級(jí)垂直機(jī)構(gòu)改革。出臺(tái)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實(shí)施辦法，完善分檔繳費(fèi)機(jī)制，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，將待遇與繳費(fèi)、居民人均可支配收入、醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)等級(jí)等因素掛鉤，健全可持續(xù)的待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，統(tǒng)一規(guī)范全市醫(yī)保支付政策。根據(jù)國家、省統(tǒng)一部署，進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全職工門診共濟(jì)保障機(jī)制。全面實(shí)施醫(yī)療保障待遇清單制度，細(xì)化完善清單賦權(quán)政策，確保政令暢通。促進(jìn)醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化。落實(shí)重大醫(yī)療保障待遇政策調(diào)整報(bào)告制度，加大醫(yī)療保障待遇清單制度解讀和宣傳，充分調(diào)動(dòng)各方支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的積極性和主動(dòng)性。
健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。進(jìn)一步鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果與鄉(xiāng)村振興的有效銜接，發(fā)揮醫(yī)保醫(yī)療救助托底功能，建立醫(yī)療救助對(duì)象動(dòng)態(tài)清單制度。落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保個(gè)人繳費(fèi)資助政策，全額資助特困人員，定額資助低保對(duì)象等困難群眾。落實(shí)重點(diǎn)救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用救助機(jī)制，提高年度醫(yī)療救助限額，在年度限額內(nèi)實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)救助對(duì)象政策范圍內(nèi)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例不低于70%，合理控制其他困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。根據(jù)實(shí)際情況酌情提高醫(yī)療救助水平，健全醫(yī)療救助補(bǔ)助資金的監(jiān)督和管理機(jī)制。
完善特殊時(shí)期醫(yī)保應(yīng)急管理機(jī)制。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。實(shí)施重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保預(yù)付機(jī)制，建立健全費(fèi)用結(jié)算、清算機(jī)制，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)。統(tǒng)籌使用醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務(wù)資金，提高對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)保服務(wù)有效銜接。
促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能，支持和規(guī)范各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。完善和規(guī)范居民大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接，穩(wěn)步推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)。加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，開發(fā)和推廣具有蕪湖特色的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。
第二節(jié)全面落實(shí)醫(yī)療保障籌資政策
強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳。均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，就業(yè)人員參保由用人單位和個(gè)人共同繳費(fèi)，非就業(yè)人員參保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府按規(guī)定補(bǔ)助相結(jié)合，完善醫(yī)保籌資分擔(dān)比例動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。適應(yīng)新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)需求，豐富拓展參保繳費(fèi)方式和渠道。建立多部門數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)社保征收基數(shù)一致。
鞏固提高醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)籌統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。建立與統(tǒng)籌層次相適應(yīng)的行政管理、經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)管稽查體制。在市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，按照“數(shù)據(jù)共享，風(fēng)險(xiǎn)可控”原則，推進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、長期護(hù)理保險(xiǎn)等“一站式”結(jié)算，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高各類醫(yī)療保障資金管理水平與社會(huì)效能。
加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算。完善醫(yī)療保障基金預(yù)決算審核指標(biāo)體系，不斷提升醫(yī)療保障基金預(yù)決算編報(bào)質(zhì)量。建立健全醫(yī)療保障基金預(yù)決算績效考核和激勵(lì)約束機(jī)制，將考核結(jié)果與補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)分配等掛鉤，促進(jìn)全市醫(yī)療保障基金預(yù)決算管理水平不斷提高。加強(qiáng)醫(yī)保部門籌資的大數(shù)據(jù)精算能力建設(shè)，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)警機(jī)制。
第三節(jié)?建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制
統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。優(yōu)化完善區(qū)域內(nèi)總額預(yù)算下的病種分值結(jié)算方式，利用動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，使分值標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算系數(shù)更趨合理。構(gòu)建住院費(fèi)用按病種分值付費(fèi)為主，按床日付費(fèi)、日間病床、定額付費(fèi)等醫(yī)保付費(fèi)方式并存的復(fù)合式醫(yī)保支付體系。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付，適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng)新，完善醫(yī)保基金支付方式和結(jié)算管理機(jī)制。
積極創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議動(dòng)態(tài)管理。簡化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。強(qiáng)化行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，實(shí)施醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)與醫(yī)保支付掛鉤。
全力推動(dòng)藥品目錄落地實(shí)施。落實(shí)新版藥品目錄中協(xié)議期內(nèi)談判藥品醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)和個(gè)人先行自付比例。將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品使用情況納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理和考核范圍，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，提高實(shí)際報(bào)銷比例。進(jìn)一步完善醫(yī)保基金預(yù)付機(jī)制。
第四節(jié)?健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制
創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式。推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機(jī)制創(chuàng)新，建立行政監(jiān)管、行業(yè)監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)管相結(jié)合的三維基金監(jiān)管體系。加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，組建市縣區(qū)兩級(jí)醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)，設(shè)立鄉(xiāng)鎮(zhèn)基金監(jiān)督檢查員。整合經(jīng)辦隊(duì)伍，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)控機(jī)構(gòu)建設(shè)，全面落實(shí)協(xié)議管理、智能監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。建立監(jiān)督檢查常態(tài)化機(jī)制，建立智能監(jiān)控為主、線下稽查為輔、第三方監(jiān)管力量參與的立體式、全方位、無死角的監(jiān)管模式。健全醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)分類和清單式監(jiān)管，提高基金監(jiān)管的針對(duì)性、精準(zhǔn)性和時(shí)效性。
依法追究欺詐騙保責(zé)任。貫徹落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)等。全面推行行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度，推進(jìn)行政執(zhí)法規(guī)范化。加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責(zé)任，對(duì)涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任。完善欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，暢通投訴舉報(bào)渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制，形成持續(xù)打擊欺詐騙保維護(hù)醫(yī)?；鸢踩拈L效機(jī)制。
推動(dòng)醫(yī)保信用體系建設(shè)。建立完善醫(yī)保基金監(jiān)管信用管理體系，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報(bào)告制度。建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考評(píng)機(jī)制，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果、綜合績效考評(píng)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象和失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單管理工作，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。
第五節(jié)?協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
全面落實(shí)集中帶量采購成果。認(rèn)真落實(shí)國家、省藥品、醫(yī)用耗材集中采購中標(biāo)結(jié)果。持續(xù)擴(kuò)大藥品穩(wěn)價(jià)保供帶量采購范圍。在省統(tǒng)一部署下，探索開展血透類高值醫(yī)用耗材帶量采購。充分利用省級(jí)醫(yī)藥集中采購平臺(tái)，建立藥品保供穩(wěn)價(jià)監(jiān)測(cè)機(jī)制。根據(jù)省統(tǒng)一部署，試點(diǎn)醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制。
持續(xù)深化醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格改革。貫徹落實(shí)省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整政策，成立價(jià)格監(jiān)審委員會(huì)，穩(wěn)妥有序推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格優(yōu)化，按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位的原則，運(yùn)用“填空式”調(diào)價(jià)法將藥品、耗材集采政策落實(shí)形成的降價(jià)空間對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。落實(shí)與長三角地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平銜接。
不斷完善醫(yī)藥價(jià)格調(diào)控制度。貫徹落實(shí)國家、省集中談判和帶量采購藥品、耗材等各項(xiàng)政策，做好藥品、高值耗材集中采購工作。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格行為監(jiān)管，以保供應(yīng)、?；镜乃悸罚m時(shí)開展單品種帶量采購，緊缺藥品保供穩(wěn)價(jià)等工作。不斷加強(qiáng)藥品供應(yīng)保障體系建設(shè)，著力保障藥品安全有效、價(jià)格合理、供應(yīng)充分。落實(shí)醫(yī)藥價(jià)格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測(cè)與披露機(jī)制，落實(shí)藥品價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度。
第六節(jié)?優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)
發(fā)揮智慧醫(yī)保平臺(tái)作用。建立與國家、省醫(yī)保局信息平臺(tái)對(duì)接的高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)便捷可及、規(guī)范高效、智能精準(zhǔn)、融合共享、在線可用、安全可靠的醫(yī)保信息化建設(shè)目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子醫(yī)保憑證與居民身份證、“安康碼”等應(yīng)用互聯(lián)。推動(dòng)區(qū)域性醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)中心建設(shè)，建立技術(shù)先進(jìn)、信息資源共享、多應(yīng)用部署、多網(wǎng)絡(luò)接入的全市“醫(yī)保云”平臺(tái)。構(gòu)建醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析與應(yīng)用，提高醫(yī)保大數(shù)據(jù)使用效率。
加快醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)。大力推進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)下沉，構(gòu)建縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。加大業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度，不斷提升經(jīng)辦能力。加強(qiáng)醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置，建立與管理服務(wù)績效掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制。充分發(fā)揮市場(chǎng)調(diào)節(jié)機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦程序。建立與管理服務(wù)績效掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制，開展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)滿意度測(cè)評(píng)，將測(cè)評(píng)結(jié)果與機(jī)構(gòu)考核和人員績效考核掛鉤。實(shí)施醫(yī)療保障系統(tǒng)復(fù)合型人才培養(yǎng)計(jì)劃，打造與新時(shí)代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊(duì)伍。
優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)。實(shí)施醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)建設(shè)工程，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)辦服務(wù)大廳，規(guī)范公共服務(wù)范圍，服務(wù)內(nèi)容，服務(wù)流程，逐步實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。適應(yīng)人口流動(dòng)需要，做好各類人群參保和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，執(zhí)行全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理體系，優(yōu)化異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)，加快推進(jìn)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦、掌上辦，推深做實(shí)“隨時(shí)辦”服務(wù)。扎實(shí)推進(jìn)長三角醫(yī)療保障一體化發(fā)展，推進(jìn)實(shí)施統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，有計(jì)劃逐步實(shí)現(xiàn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的統(tǒng)一，共享長三角醫(yī)保公共服務(wù)便利。
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第五章?保障措施
加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立“十四五”規(guī)劃實(shí)施工作領(lǐng)導(dǎo)小組，在市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)規(guī)劃的組織實(shí)施工作，研究制定切實(shí)可行的規(guī)劃實(shí)施工作方案和相關(guān)配套政策，將規(guī)劃確定的相關(guān)任務(wù)納入年度計(jì)劃，明確責(zé)任和進(jìn)度要求，確保各項(xiàng)醫(yī)療保障任務(wù)落到實(shí)處。要充分認(rèn)識(shí)推進(jìn)“十四五”規(guī)劃的重要性，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一部署、協(xié)調(diào)推進(jìn)，保障各項(xiàng)目標(biāo)落實(shí)。
完善工作機(jī)制。進(jìn)一步明確職責(zé)，加快推進(jìn)健全分級(jí)診療制度、深化醫(yī)保支付方式改革、加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、完善藥品供應(yīng)保障體系等重點(diǎn)任務(wù)，完善相關(guān)配套支撐政策，打好改革組合拳。圍繞規(guī)劃明確的主要任務(wù)、重點(diǎn)工作、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，組織開展實(shí)施進(jìn)度、實(shí)施效果的監(jiān)督評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，并研究解決對(duì)策。
強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。主動(dòng)做好醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，結(jié)合醫(yī)保政策“五進(jìn)”、黨史宣傳教育等活動(dòng)，通過政策宣講團(tuán)等方式，常態(tài)化開展醫(yī)保政策宣講工作，提高醫(yī)保各項(xiàng)政策的知曉度。不斷加強(qiáng)宣傳陣地建設(shè)，健全與媒體溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，積極營造濃厚的宣傳氛圍。要及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，正確引導(dǎo)合理預(yù)期，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)保規(guī)劃建設(shè)的積極性和主動(dòng)性。