??? 為適應(yīng)新形勢(shì)下的深化醫(yī)療保障制度改革要求，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保障服務(wù)行為，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的主體意識(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我市實(shí)際，我局草擬了《瀘州市醫(yī)保醫(yī)師管理辦法（試行）》(征求意見稿)及相關(guān)文件（具體見附件），現(xiàn)向社會(huì)公開征求意見。公眾可在6月9日前來(lái)信來(lái)函提出意見。
??? 聯(lián)系人：毛建軍???3116494
????電子郵箱：309691114@qq.com
??? 通信地址：瀘州市龍馬潭區(qū)龍馬大道一段70號(hào)，基金監(jiān)管與醫(yī)保大數(shù)據(jù)科，郵政編碼：646000。
瀘州市醫(yī)療保障局
2020年5月8日
瀘州市醫(yī)保醫(yī)師管理辦法(試行)
（征求意見稿）
第一章?總 則
??? 第一條??為深入貫徹《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)療保障法律法規(guī)的自覺性，規(guī)范診療行為，促進(jìn)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，維護(hù)基金安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《護(hù)士條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
??? 第二條??本辦法所稱醫(yī)保醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)資格，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法注冊(cè)執(zhí)業(yè)，為參保人員提供醫(yī)療保障服務(wù)，經(jīng)醫(yī)療保障部門登記備案的醫(yī)務(wù)人員，含醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)技術(shù)人員、醫(yī)學(xué)技術(shù)人員等。
??? 第三條??醫(yī)保醫(yī)師要熟悉、掌握并自覺遵守國(guó)家、省、市醫(yī)療保障政策規(guī)定，積極參加醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)，依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療保障服務(wù)。
??? 第四條??瀘州市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)全市醫(yī)保醫(yī)師管理工作，瀘州市醫(yī)療保障事務(wù)中心負(fù)責(zé)全市醫(yī)保醫(yī)師管理工作，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師信息庫(kù)。各區(qū)縣醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)屬地醫(yī)保醫(yī)師管理工作，各區(qū)縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)屬地醫(yī)保醫(yī)師的備案、監(jiān)督、考核工作。
??? 第五條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)本單位醫(yī)保醫(yī)師的具體管理工作，及時(shí)準(zhǔn)確上傳、維護(hù)醫(yī)保醫(yī)師相關(guān)基礎(chǔ)信息，確?；A(chǔ)信息準(zhǔn)確、真實(shí)、有效。
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第二章?備案和信息管理
??? 第六條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員簽署《瀘州市醫(yī)保醫(yī)師承諾書》后，所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報(bào)《瀘州市醫(yī)保醫(yī)師資格信息表》報(bào)屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案、確認(rèn)。
??? 第七條?醫(yī)保醫(yī)師人員信息發(fā)生變化的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)對(duì)信息進(jìn)行變更與維護(hù)。醫(yī)保醫(yī)師經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要分別報(bào)屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案、確認(rèn)。
??? 第八條?醫(yī)保醫(yī)師在為參保人員提供醫(yī)療保障服務(wù)時(shí)，產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算，醫(yī)保醫(yī)師信息隨產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用一并傳輸至醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。
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第三章 醫(yī)保醫(yī)師職責(zé)
??? 第九條??醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)履行以下職責(zé)。
??? （一）熟悉醫(yī)療保障相關(guān)政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄》范圍和標(biāo)準(zhǔn)，自覺履行服務(wù)協(xié)議；
??? （二）認(rèn)真核對(duì)參保人員的有效證件，做到人證相符，杜絕冒名就醫(yī)、住院；
??? （三）堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、不降低服務(wù)質(zhì)量；
??? （四）認(rèn)真執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度，不得推諉、拒收參保患者，嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，不得掛床住院、分解住院，不誘導(dǎo)住院；
??? （五）保證參保人員知情同意權(quán)，參保人員住院期間，需要使用醫(yī)保自費(fèi)、超限制范圍、超限價(jià)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等時(shí)，應(yīng)事先征得本人或其家屬同意并簽字確認(rèn)；
??? （六）配合醫(yī)療保障部門的監(jiān)督檢查工作。
第四章? 管理考核
??? 第十條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)費(fèi)用審核、日常檢查、專項(xiàng)檢查、年終考核、智能監(jiān)控、專家評(píng)審等方式，對(duì)登記備案的醫(yī)保醫(yī)師遵守醫(yī)療保障政策、履行服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行管理考核。
??? 第十一條??醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療保障服務(wù)行為實(shí)行計(jì)分制管理，每人每年總積分為12分，分值年度有效，不跨年度累積；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在不同執(zhí)業(yè)地點(diǎn)違規(guī)的，扣分分值累計(jì)計(jì)算。
??? 第十二條??醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)行為按照《瀘州市醫(yī)保醫(yī)師計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)》（附件1），給予相應(yīng)的扣分處理。一次監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)同一醫(yī)保醫(yī)師多次違反同一計(jì)分情形的，按一次進(jìn)行計(jì)分；一次監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)同一醫(yī)保醫(yī)師同一行為涉及多種計(jì)分情形的，按計(jì)分分值高的情形計(jì)分；一次監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)同一醫(yī)保醫(yī)師違反不同計(jì)分情形的，分別計(jì)分。
??? 第十三條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)人員的積分管理情況，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師作出相應(yīng)扣分處理，并通報(bào)所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理：
??? （一）醫(yī)保醫(yī)師年度內(nèi)累計(jì)扣3分時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予約談并進(jìn)行全單位通報(bào)；
??? （二）醫(yī)保醫(yī)師年度內(nèi)累計(jì)扣6分時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格1個(gè)月；
??? （三）醫(yī)保醫(yī)師年度內(nèi)累計(jì)扣9分時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格3個(gè)月；
??? （四）醫(yī)保醫(yī)師年度內(nèi)累計(jì)扣分12分及以上的或一次性扣分12分及以上的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格6個(gè)月。
??? 第十四條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師作出扣分處理的，應(yīng)在作出處理決定后5個(gè)工作日內(nèi)，形成處理決定并將處理決定通過(guò)直接送達(dá)、郵寄送達(dá)等形式送達(dá)所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自收到處理決定之日起5個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)本人并給予相應(yīng)處理。區(qū)縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在將處理決定書告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同時(shí)報(bào)市醫(yī)療保障事務(wù)中心備案。
??? 第十五條??醫(yī)保醫(yī)師對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的處理決定存在異議的，可在接到通知后10個(gè)工作日內(nèi)向所在單位反映情況，由單位統(tǒng)一向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申訴，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真組織復(fù)核。
??? 第十六條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信檔案，將醫(yī)保醫(yī)師的處理情況記入誠(chéng)信檔案，并報(bào)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信檔案納入醫(yī)療保障信用管理體系。
??? 第十七條??醫(yī)保醫(yī)師涉嫌違反醫(yī)療保障法律或行政法規(guī)的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行行政處罰；涉嫌其它違規(guī)行為應(yīng)及時(shí)通報(bào)衛(wèi)生健康等相關(guān)行政部門；涉嫌違紀(jì)問(wèn)題線索移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān);涉嫌違法犯罪的移送司法機(jī)關(guān)。
??? 第十八條?醫(yī)保醫(yī)師被暫?；蚪獬t(yī)保醫(yī)師資格的，醫(yī)療保障部門將處理決定通報(bào)同級(jí)衛(wèi)生健康部門。
??? 醫(yī)務(wù)人員被衛(wèi)生健康部門暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)處理決定，同步暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格。醫(yī)保醫(yī)師被衛(wèi)生健康部門吊銷或注銷執(zhí)業(yè)資格的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接解除其醫(yī)保醫(yī)師資格。
??? 第十九條??醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保醫(yī)師資格，期滿后醫(yī)保醫(yī)師資格自動(dòng)恢復(fù)。醫(yī)保醫(yī)師被解除醫(yī)保醫(yī)師資格，期滿后需重新申請(qǐng)醫(yī)保醫(yī)師備案。
??? 第二十條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保醫(yī)師管理、考核情況列入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障年度考核內(nèi)容，與醫(yī)療保障總額控制掛鉤。
??? 第二十一條??醫(yī)保醫(yī)師考核情況與協(xié)議管理掛鉤，一個(gè)年度內(nèi)被暫停醫(yī)保醫(yī)師資格的人數(shù)達(dá)到該科室或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師總?cè)藬?shù)一定比例的，暫停該科室或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算資格，暫停時(shí)間累積計(jì)算。
??? （一）暫停醫(yī)保醫(yī)師資格人數(shù)比例達(dá)到60%，暫停科室或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)醫(yī)保結(jié)算資格1個(gè)月；
??? （二）暫停醫(yī)保醫(yī)師資格人數(shù)比例達(dá)到70%，暫?？剖一蚨c(diǎn)醫(yī)療機(jī)醫(yī)保結(jié)算資格3個(gè)月；
??? （三）暫停醫(yī)保醫(yī)師資格人數(shù)比例達(dá)到80%，暫?？剖一蚨c(diǎn)醫(yī)療機(jī)醫(yī)保結(jié)算資格6個(gè)月。
??? 第二十二條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將未經(jīng)注冊(cè)備案或暫停、解除醫(yī)保醫(yī)師資格期間的醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用（急診、搶救除外）納入醫(yī)保結(jié)算的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以拒付或追回處理。
??? 第二十三條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的，該機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保醫(yī)師資格同時(shí)解除。
第五章 附則
??? 第二十四條??本辦法自2020年*月*日起施行，有效期兩年。
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附件：1.瀘州市醫(yī)保醫(yī)師計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)
2.瀘州市醫(yī)保醫(yī)師承諾書
3.瀘州市醫(yī)保醫(yī)師申報(bào)匯總表
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附件1
瀘州市醫(yī)保醫(yī)師計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)
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一、符合下列情形之一的，每次計(jì)扣12分?
1.偽造醫(yī)療文書和財(cái)務(wù)票據(jù)，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，套取或騙取醫(yī)療保障基金的；
2.冒用參保人員醫(yī)保憑證，虛構(gòu)醫(yī)保結(jié)算信息的；
3.拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展監(jiān)督檢查的；
4.以醫(yī)謀私，獲取非法利益，嚴(yán)重侵害參保人員權(quán)益的；
5.其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違約行為的。
二、符合下列情形之一的，每次計(jì)扣9分?
1.唆使或協(xié)助個(gè)人冒名住院、虛假住院的；
2.為他人虛開醫(yī)療文書和財(cái)務(wù)票據(jù)，提供虛假證明材料，套取或騙取醫(yī)療保障基金的；
3.出具虛假門診特殊疾病、醫(yī)保單行支付藥品、高值藥品等認(rèn)定證明材料的。
三、符合下列情形之一的，每次計(jì)扣6分??
1.為參保人辦理掛床住院、體檢式住院、無(wú)實(shí)質(zhì)性治療、一床多人等情況的；
2.未有效核驗(yàn)參保人員有效證件，造成被他人冒名頂替就醫(yī)的；
3.未履行必要的審查義務(wù)，將不屬于醫(yī)保支付的意外傷害（中毒）等納入醫(yī)保支付的。
4.將醫(yī)保支付范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用串換為醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付的。
???四、符合下列情形之一的，每次計(jì)扣2分
??1.將醫(yī)保醫(yī)師資格轉(zhuǎn)借給被未取得、暫停、解除醫(yī)保醫(yī)師資格的人員開具處方并納入醫(yī)保結(jié)算的；
??2.冒用其他醫(yī)保醫(yī)師資格開具處方并納入醫(yī)保結(jié)算的；
3.病歷書寫與實(shí)際診治或收費(fèi)不相符的；
4.參保人按醫(yī)囑使用的藥品、檢查、治療、材料等費(fèi)用未按規(guī)定上傳的；
5.將應(yīng)納入住院結(jié)算的費(fèi)用讓參保人門診交費(fèi)或自付賬號(hào)交費(fèi)的；
6.違反診療技術(shù)規(guī)范等，為參保人提供過(guò)度檢查、過(guò)度治療、過(guò)度用藥、過(guò)度護(hù)理的；
7.未嚴(yán)格執(zhí)行住院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人收治入院的；
8.利用虛假宣傳、減免自付及起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、返現(xiàn)、回扣等形式誘導(dǎo)住院的；
9.未嚴(yán)格執(zhí)行出院標(biāo)準(zhǔn)，要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院、自費(fèi)出院或分解住院的。
五、符合下列情形之一的，每次計(jì)扣1分。
1.推諉、拒收符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人住院治療，或以各種借口使參保人延遲出院的；
2.違反醫(yī)保出院帶藥規(guī)定，違反醫(yī)保檢查、治療限量管理規(guī)定的；
3.不按規(guī)定登記住院病人聯(lián)系電話的；
4.為參保人員帶檢查項(xiàng)目、治療項(xiàng)目出院的；
5.未保證參保人員知情同意權(quán)，參保人員住院期間，需要使用醫(yī)保自費(fèi)、超限制范圍、超限價(jià)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等時(shí)，未征得本人或其家屬同意并簽字確認(rèn)的；
6.違反醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)，套用、串換項(xiàng)目收費(fèi)，分解收費(fèi)的；??
7.外傷（中毒）參保人員的病歷記錄不準(zhǔn)確、不完整，不按規(guī)定填寫《瀘州市醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害登記表》的。
附件2
瀘州市醫(yī)保醫(yī)師承諾書
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我自愿成為瀘州市醫(yī)保醫(yī)師，嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，履職盡責(zé)，鄭重做出以下承諾：
1、嚴(yán)格遵守國(guó)家、省及瀘州市醫(yī)療保障法律法規(guī)、相關(guān)政
策規(guī)定，自覺履行瀘州市醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議。
2、嚴(yán)格執(zhí)行《瀘州市醫(yī)保醫(yī)師管理辦法（試行）》。
3、嚴(yán)格實(shí)名就醫(yī)管理規(guī)定，認(rèn)真核實(shí)參保人員的有效證件，做到人、證相符。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為。
5、認(rèn)真書寫門診（住院）病歷、處方，確保醫(yī)療記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范、完整。
6、落實(shí)參保人知情同意權(quán)，使用醫(yī)保不予支付或超限的藥品、診療項(xiàng)目和耗材前，主動(dòng)告知參?；颊呋蚣覍?。
7、堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)格執(zhí)行普通門診、門診特殊疾病用藥及住院病人出院帶藥等相關(guān)規(guī)定。
8、嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不誘住院，堅(jiān)持雙向轉(zhuǎn)診制度，不推諉、拒收危重參?；颊摺?
9、不偽造醫(yī)療文書或醫(yī)學(xué)證明，不虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，不虛報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)相關(guān)材料。
10、積極配合醫(yī)療保障部門的監(jiān)督、檢查，落實(shí)醫(yī)?？刭M(fèi)制
度。
11、堅(jiān)決抵制各種欺詐騙保行為，努力維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
若違反上述承諾，自愿按《瀘州市醫(yī)保醫(yī)師管理辦法（試行）》接受處理。
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????????????????????????醫(yī)療機(jī)構(gòu):
???????????????????????承諾人：
???????????????????????年 月 日
附件3
瀘州市醫(yī)保醫(yī)師申報(bào)匯總表
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序號(hào)
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姓名
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身份證號(hào)碼
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醫(yī)師
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護(hù)士
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藥學(xué)技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)
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醫(yī)學(xué)技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)
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醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編號(hào)
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醫(yī)師資格證編號(hào)
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執(zhí)業(yè)? 類別
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專業(yè)技術(shù)職務(wù)
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護(hù)士執(zhí)業(yè)證編號(hào)
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執(zhí)業(yè)? 類別
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專業(yè)技術(shù)職務(wù)
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