川醫(yī)保中心辦〔2020〕12號
省本級各參保單位、相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、供藥機(jī)構(gòu):
為進(jìn)一步提高省本級參保人員的用藥保障水平，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效益，確保談判藥品的合理、規(guī)范使用，根據(jù)《四川省醫(yī)療保障局四川省人力資源和社會保障廳關(guān)于執(zhí)行<國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄>有關(guān)問題的通知》（川醫(yī)保發(fā)〔2019〕36號）、《四川省醫(yī)療保障局四川省人力資源和社會保障廳轉(zhuǎn)發(fā)<國家醫(yī)保局人力資源社會保障部關(guān)于將2019年談判藥品納入<國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄>乙類范圍的通知>的通知》（川醫(yī)保發(fā)〔2019〕38號）和《四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心關(guān)于印發(fā)單行支付藥品和高值藥品適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知》（川醫(yī)保中心辦〔2020〕1號）精神,結(jié)合省本級實(shí)際，現(xiàn)就經(jīng)辦管理工作通知如下。
一、國家談判藥品管理
國家談判藥品實(shí)行分類管理，分為單行支付藥品和納入乙類藥品管理兩類。
（一）單行支付藥品的管理
按照川醫(yī)保發(fā)〔2019〕38號文件要求,將國家談判藥品中麥格司他等58個(gè)單行支付藥品(見附件1)實(shí)行“五定”管理,即:定認(rèn)定機(jī)構(gòu)、定治療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定供藥機(jī)構(gòu)、實(shí)名制管理。
1、認(rèn)定管理
認(rèn)定機(jī)構(gòu):省醫(yī)療保障事務(wù)中心（以下簡稱“省醫(yī)保事務(wù)中心”）根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、科室設(shè)置、醫(yī)師資質(zhì)及數(shù)量，結(jié)合方便治療的原則，綜合確定認(rèn)定機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)省本級參保人員單行支付藥品病種及用藥認(rèn)定的工作（認(rèn)定機(jī)構(gòu)名單詳見附件2）。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn):按照川醫(yī)保中心辦〔2020〕1號明確的《單行支付藥品適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》（見附件1）執(zhí)行。
認(rèn)定資料:由認(rèn)定機(jī)構(gòu)具有資質(zhì)的認(rèn)定醫(yī)師出具近3個(gè)月的病情診斷資料(原件蓋章)、相關(guān)檢查報(bào)告、建議治療方案等。認(rèn)定機(jī)構(gòu)須將認(rèn)定資料歸檔備查并按要求填寫《單行支付藥品病種認(rèn)定表》(見附件3)并及時(shí)上傳省醫(yī)保事務(wù)中心。參保人員申請辦理病種認(rèn)定提供的所有檢查檢驗(yàn)資料,原則上應(yīng)為認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具，以下情況的處理:
一是省本級認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)檢查報(bào)告,受理申請的認(rèn)定機(jī)構(gòu)可根據(jù)臨床實(shí)際互認(rèn)。
二是省本級認(rèn)定機(jī)構(gòu)對其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)檢查報(bào)告，以及第三方醫(yī)學(xué)檢測機(jī)構(gòu)出具的基因檢測報(bào)告,進(jìn)行綜合評估認(rèn)定。
三是對因原發(fā)病灶不能穿刺或穿刺有巨大風(fēng)險(xiǎn),不能取得原發(fā)灶活檢組織,由認(rèn)定機(jī)構(gòu)對非原發(fā)灶穿刺的病理學(xué)檢查報(bào)告進(jìn)行綜合評估認(rèn)定,同時(shí)須兩名認(rèn)定醫(yī)師在病情診斷資料上簽字確認(rèn)。
認(rèn)定周期:原則上從通過認(rèn)定之日起計(jì)算,12個(gè)月為一個(gè)認(rèn)定周期。參保人員在6個(gè)月內(nèi)只能選擇一家認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定,認(rèn)定通過后6個(gè)月內(nèi)不得再以相同病種向其他認(rèn)定機(jī)構(gòu)提出申請，認(rèn)定通過后超過6個(gè)月未進(jìn)行治療或中斷治療達(dá)到6個(gè)月以上的,須重新申請認(rèn)定。
2、治療管理
治療機(jī)構(gòu):省本級單行支付藥品治療機(jī)構(gòu)名單詳見附件2。
治療方案:治療機(jī)構(gòu)根據(jù)認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具的認(rèn)定病種和建議治療方案,合理制定治療方案,按要求填寫《單行支付藥品病種治療方案申請表》(附件4),并將治療方案、用藥處方等信息上傳至省醫(yī)保事務(wù)中心備案。
治療評估:治療機(jī)構(gòu)的治療醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥品治療周期和參保人員病情,定期進(jìn)行藥物治療評估,出具評估報(bào)告,及時(shí)根據(jù)評估結(jié)論調(diào)整用藥方案,按要求填寫《單行支付藥品病種治療方案變更申請表》(附件5),按治療評估周期及時(shí)上傳藥物治療評估等相關(guān)信息至省醫(yī)保事務(wù)中心,紙質(zhì)資料歸檔備查。
3、責(zé)任醫(yī)師管理
以省醫(yī)保事務(wù)中心公布的《省本級基本醫(yī)療保險(xiǎn)單行支付藥品和高值藥品責(zé)任醫(yī)師名單》為準(zhǔn)(附件6)。
4、供藥機(jī)構(gòu)管理
58個(gè)單行支付藥品實(shí)行雙通道供藥保障,即由28家治療機(jī)構(gòu)和3家醫(yī)藥公司共同作為供藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)供應(yīng)保障。3家醫(yī)藥公司的單行支付藥品供藥門店信息詳見附件7。
5、實(shí)名制管理
申請使用單行支付藥品的參保人員實(shí)行實(shí)名制管理。認(rèn)定機(jī)構(gòu)在對參保人員進(jìn)行病種和用藥認(rèn)定時(shí),需對參保人員社?？ň幋a、個(gè)人照片、姓名、性別、單位編碼、單位名稱、年齡、身高、體重、病種認(rèn)定信息等情況進(jìn)行采集,并上傳省醫(yī)保事務(wù)中心備案。如遇參保人員個(gè)人信息變更,認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將變更信息上傳省醫(yī)保事務(wù)中心。
6、費(fèi)用結(jié)算
單行支付藥品基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例為75%，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分由供藥機(jī)構(gòu)與省醫(yī)保事務(wù)中心結(jié)算;參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用由個(gè)人與供藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。
（二）納入乙類藥品的管理
按照川醫(yī)保發(fā)〔2019〕38號文件要求,將國家談判藥品中艾普拉唑注射劑等56種藥品（見附件8）納入乙類藥品管理。
1、治療管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)藥品限制使用條件和參保人員病情，對用藥的合理性進(jìn)行審核。
2、供藥機(jī)構(gòu)：由治療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)該類藥品的供應(yīng)保障。
3、費(fèi)用結(jié)算：該類藥品按照省本級醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行乙類藥品相關(guān)規(guī)定結(jié)算。參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由個(gè)人與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算，醫(yī)保支付部分由治療機(jī)構(gòu)與省醫(yī)保事務(wù)中心結(jié)算。
（三）封頂線累計(jì)
一個(gè)自然年度內(nèi)，單行支付藥品費(fèi)用統(tǒng)籌基金累計(jì)支付不超過15萬元，并計(jì)入?yún)⒈Ｈ藛T本年度封頂線。納入乙類藥品管理的談判藥品費(fèi)用發(fā)生時(shí)間從2020年1月1日起計(jì)算,并計(jì)入?yún)⒈Ｈ藛T本年度封頂線。
二、高值藥品的管理
按照川醫(yī)保發(fā)〔2019〕38號精神,國家藥品目錄中重組人凝血因子Ⅷ注射劑等18個(gè)高值藥品（見附件9）,在治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)名制登記和事前審核后納入乙類藥品管理。
（一）實(shí)名制管理
省本級參保人員使用該類藥品，應(yīng)選擇一家治療機(jī)構(gòu)建立實(shí)名制檔案。治療機(jī)構(gòu)對參保人員進(jìn)行病種及用藥的事前審核時(shí)，需填報(bào)《高值藥品事前審核表》（附件10），對參保人員的社?？ň幋a、個(gè)人照片、姓名、性別、單位編碼、單位名稱、年齡、身高、體重、病種認(rèn)定信息等情況進(jìn)行采集,并上傳省醫(yī)保事務(wù)中心備案。如遇參保人員個(gè)人信息變更,治療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將變更信息上傳省醫(yī)保事務(wù)中心。
（二）事前審核
省本級參保人員在使用該類藥品時(shí)，由建立實(shí)名制檔案的治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病種及用藥的事前審核。
1、事前審核標(biāo)準(zhǔn)：按照《四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心關(guān)于印發(fā)單行支付藥品和高值藥品適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知》（川醫(yī)保中心辦〔2020〕1號）明確的《高值藥品適用病種及用藥事前審核標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。
2、事前審核資料：由治療機(jī)構(gòu)具有資質(zhì)的治療醫(yī)師出具近3個(gè)月的病情診斷資料（原件蓋章）、相關(guān)檢查報(bào)告，治療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)事前審核結(jié)果及時(shí)填寫《高值藥品事前審核表》并上傳省醫(yī)保事務(wù)中心。
3、事前審核周期：原則上從通過事前審核之日起計(jì)算，12個(gè)月為一個(gè)審核周期,參保人員6個(gè)月內(nèi)只能選擇一家治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行事前審核。審核通過后超過6個(gè)月未治療、中斷治療達(dá)到6個(gè)月以上的，需重新進(jìn)行事前審核。
（三）治療管理
參保人員在事前審核通過后，原則上應(yīng)在治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，治療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理制定治療方案，并對用藥合理性進(jìn)行審核。治療醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥品治療評估周期和參保人員病情，定期進(jìn)行藥品治療評估，出具評估報(bào)告，及時(shí)根據(jù)評估結(jié)論調(diào)整用藥方案，按治療評估周期及時(shí)上傳藥物治療評估等相關(guān)信息至省醫(yī)保事務(wù)中心，紙質(zhì)資料歸檔備查。
（四）治療機(jī)構(gòu)和責(zé)任醫(yī)師
同省本級單行支付藥品的治療機(jī)構(gòu)和治療醫(yī)師。
（五）供藥機(jī)構(gòu)
高值藥品實(shí)行雙通道供藥保障，同單行支付藥品供藥機(jī)構(gòu)。其中選擇3家醫(yī)藥公司作為供藥機(jī)構(gòu)的，治療機(jī)構(gòu)需將用藥處方上傳至省醫(yī)保事務(wù)中心備案。
（六）費(fèi)用結(jié)算
該類藥品按照省本級醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行乙類藥品相關(guān)規(guī)定結(jié)算。參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由個(gè)人與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算，醫(yī)保支付部分由治療機(jī)構(gòu)與省醫(yī)保事務(wù)中心結(jié)算。
三、過渡銜接
（一）藥品管理方式
原按單行支付管理的4個(gè)藥品（硼替佐米注射劑、來那度胺口服常釋劑型、利妥昔單抗注射劑、阿比特龍口服常釋劑型），從2020年1月1日起，調(diào)入高值藥品管理。
2019年國家談判未能成功續(xù)約的4個(gè)藥品（拉帕替尼口服常釋劑型、氟維司群注射劑、重組人干擾素?-1b注射劑、托伐普坦口服常釋劑型），對2019年12月31日前已經(jīng)按規(guī)定開始使用的患者，實(shí)行6個(gè)月報(bào)銷過渡期，過渡期內(nèi)按原規(guī)定進(jìn)行支付及供藥保障，2020年7月1日起不再由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)患者治療情況適時(shí)調(diào)整用藥。
在2020年1月1日前，已通過硼替佐米注射劑、來那度胺口服常釋劑型、利妥昔單抗注射劑、阿比特龍口服常釋劑型用藥認(rèn)定，且認(rèn)定周期未結(jié)束的患者，在認(rèn)定有效期內(nèi)無需重新認(rèn)定；到期或認(rèn)定周期內(nèi)中斷用藥后需按照川醫(yī)保中心辦〔2020〕1號文件規(guī)定重新進(jìn)行用藥認(rèn)定。
四、其他規(guī)定
（一）補(bǔ)報(bào)管理
自2020年1月1日起至發(fā)文之日止，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付條件的該類藥品費(fèi)用，經(jīng)認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行病種和用藥認(rèn)定（事前審核）后，購藥發(fā)票、病種認(rèn)定表（事前審核表）等相關(guān)資料由參保單位交到省醫(yī)保事務(wù)中心審核結(jié)算。
（二）用藥管理
治療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好用藥管理工作，對同一病種原則上選擇使用其對應(yīng)的一種藥品，有國家頒布或推薦的臨床診療指南、臨床路徑及藥品說明書等明確依據(jù)的除外。
（三）異地就醫(yī)管理
省本級異地就醫(yī)備案人員使用單行支付藥品及高值藥品前,需提供病種和用藥認(rèn)定（事前審核）的相關(guān)檢查檢驗(yàn)資料,由省本級認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評估認(rèn)定后，發(fā)生的藥品費(fèi)用按省本級相關(guān)政策規(guī)定支付。
五、工作要求
（一）各參保單位要高度重視、提高認(rèn)識，認(rèn)真做好政策宣傳工作，將文件精神傳達(dá)到每一位參保職工。參保人員要嚴(yán)格遵照相關(guān)規(guī)定，如實(shí)申報(bào)，不得弄虛作假。
（二）各認(rèn)定機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照本通知要求開展藥品適用病種及用藥標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定（事前審核）工作,做到認(rèn)定不漏項(xiàng)、標(biāo)準(zhǔn)不降低，結(jié)果公正合理，使單行支付及高值藥品適用病種和用藥認(rèn)定工作落到實(shí)處。
（三）各治療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況制定病人的治療方案，規(guī)范治療、合理用藥。
（四）各供藥機(jī)構(gòu)要做好藥品的供應(yīng)保障、費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)工作,及時(shí)上傳相關(guān)信息,紙質(zhì)資料應(yīng)歸檔備查。
（五）省醫(yī)保事務(wù)中心將加強(qiáng)對供藥機(jī)構(gòu)的進(jìn)銷存管理，運(yùn)用信息化管理手段開展智能輔助審核。各參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、供藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照相關(guān)文件要求，做到“真實(shí)申報(bào)、準(zhǔn)確認(rèn)定、合理供藥”，不得弄虛作假。若以偽造材料、串換藥品或其他欺詐手段導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，省醫(yī)保事務(wù)中心將配合行政部門依法依規(guī)予以追回，并對涉及機(jī)構(gòu)、人員進(jìn)行追責(zé)。
原單行支付藥品及高值藥品的經(jīng)辦管理與本通知不一致的地方,以本通知為準(zhǔn)。
四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心
2020年3月12日
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