各縣區(qū)醫(yī)療保障局、九華山風(fēng)景區(qū)社會保障局，機(jī)關(guān)各科室，直屬機(jī)構(gòu)：
為深入貫徹黨中央、國務(wù)院和省委、省政府以及省醫(yī)保局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的決策部署，持續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，深度凈化醫(yī)?；疬\(yùn)行環(huán)境，堅(jiān)決守好人民群眾“看病錢”“救命錢”，現(xiàn)就做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作通知如下：
一、提高思想認(rèn)識，扛起監(jiān)管責(zé)任
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神，始終將維護(hù)基金安全作為當(dāng)前醫(yī)療保障工作的首要任務(wù)。堅(jiān)持“一把手”負(fù)總責(zé)，壓緊壓實(shí)各級醫(yī)保部門，特別是屬地醫(yī)保部門基金監(jiān)管主體責(zé)任。認(rèn)真落實(shí)《池州市人民政府辦公室關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理長效機(jī)制實(shí)施方案》，深入推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，著力解決基金監(jiān)管重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，落實(shí)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管長效機(jī)制。切實(shí)改進(jìn)工作作風(fēng)，不斷提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力和監(jiān)管效能，全力守護(hù)廣大參保群眾“看病錢”“救命錢”。
二、強(qiáng)化監(jiān)督檢查，鞏固高壓態(tài)勢
（一）加強(qiáng)日常監(jiān)管。繼續(xù)常態(tài)化開展監(jiān)督檢查，確保實(shí)現(xiàn)“三個全覆蓋”。一是自查自糾全覆蓋。各縣區(qū)局要對照省局制定的醫(yī)保違法違規(guī)問題清單，認(rèn)真組織“兩機(jī)構(gòu)一帳戶”單位積極開展自查自糾和整改落實(shí)。自查自糾相關(guān)數(shù)據(jù)的起止時(shí)間為2020年6月1日至2021年12月31日。自查自糾工作結(jié)束后，自查單位要向同級醫(yī)保行政部門書面報(bào)送自查報(bào)告，列明自查出的問題和整改落實(shí)情況，并將自查自糾的違規(guī)問題涉及醫(yī)保基金退回醫(yī)保部門。6月15日前，各縣區(qū)醫(yī)保局將本地區(qū)自查自糾情況報(bào)告報(bào)送市醫(yī)保局，市醫(yī)保中心將本單位開展自查自糾情況報(bào)送市醫(yī)保局。二是日?；巳采w。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化經(jīng)辦稽核，可采用線上或書面稽核等方式，對轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、執(zhí)行費(fèi)用結(jié)算項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)情況進(jìn)行全覆蓋核查。各地要統(tǒng)籌轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦和監(jiān)管力量對部分重點(diǎn)機(jī)構(gòu)和重點(diǎn)病歷開展現(xiàn)場稽核，切實(shí)守好醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管第一道關(guān)口。三是抽查復(fù)查全覆蓋。三季度，市局將抽調(diào)各縣區(qū)醫(yī)保局業(yè)務(wù)骨干和委托第三方機(jī)構(gòu)成立飛行檢查組，采取各縣區(qū)互查隨機(jī)方式，對部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和慢性病定點(diǎn)藥房醫(yī)保政策執(zhí)行情況開展抽查。每個縣區(qū)抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)至少包括一家縣級公立醫(yī)院、一家社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一家村衛(wèi)生室和一家藥店。
（二）開展專項(xiàng)整治。按照省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委和公安廳統(tǒng)一部署，深入推進(jìn)打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動。重點(diǎn)整治腫瘤基因檢測、血液透析、醫(yī)保個人賬戶等重點(diǎn)領(lǐng)域存在的“三假”突出問題，聯(lián)合公安、衛(wèi)健等部門開展聯(lián)合檢查和聯(lián)合懲戒，零容忍打擊。各縣區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)鼗鸨O(jiān)管實(shí)際情況，開展重點(diǎn)違法違規(guī)行為專項(xiàng)整治。市局將視情，組織對重點(diǎn)地區(qū)開展專項(xiàng)整治“回頭看”。
（三）強(qiáng)化異地就醫(yī)監(jiān)管。各縣區(qū)要切實(shí)履行就醫(yī)地監(jiān)管職責(zé)，將異地就醫(yī)監(jiān)管納入本地基金監(jiān)管工作同部署、同推進(jìn)，尤其是門診慢特病跨地區(qū)結(jié)算方面存在的違法違規(guī)問題要納入異地就醫(yī)監(jiān)管工作重點(diǎn)。認(rèn)真落實(shí)《長三角地區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管合作框架協(xié)議》，積極配合省局開展聯(lián)合檢查、異地協(xié)查、問題線索移送等工作。
三、創(chuàng)新監(jiān)管方式，提升監(jiān)管效能
（一）加快實(shí)施智能監(jiān)管。結(jié)合新的醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，加快推進(jìn)智能監(jiān)控子系統(tǒng)的落地應(yīng)用，逐步擴(kuò)大應(yīng)用范圍和應(yīng)用場景，提升監(jiān)管工作實(shí)效，力爭2022年底前實(shí)現(xiàn)我市智能監(jiān)控上線應(yīng)用全覆蓋。市局將按照先上線后完善的原則，加快推進(jìn)本地智能監(jiān)控系統(tǒng)上線工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂檬虑啊⑹轮?、事后全流程監(jiān)管。
（二）積極推進(jìn)信用監(jiān)管。將醫(yī)療保障信用體系納入全市信用體系統(tǒng)籌建設(shè)，探索實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用評價(jià)和積分管理模式，制定信用評價(jià)指標(biāo)體系和實(shí)施細(xì)則，推動實(shí)施分級分類監(jiān)管。依法依規(guī)將性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重、社會危害大的醫(yī)療保障違法失信行為責(zé)任主體納入嚴(yán)重失信主體名單，依法依規(guī)開展失信聯(lián)合懲戒。
四、深化協(xié)同配合、強(qiáng)化綜合監(jiān)管
（一）加強(qiáng)部門協(xié)同配合。各縣區(qū)醫(yī)保部門要切實(shí)發(fā)揮維護(hù)醫(yī)?；鸢踩h事協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)辦公室的牽頭作用，壓實(shí)各相關(guān)部門基金監(jiān)管責(zé)任。定期開展部門會商，推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制。綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個人。切實(shí)推進(jìn)協(xié)同監(jiān)管從處置突發(fā)事件向常態(tài)長效轉(zhuǎn)變。
（二）廣泛發(fā)動社會監(jiān)督。充分發(fā)揮社會監(jiān)督在基金監(jiān)管中的重要作用，引導(dǎo)社會關(guān)注、支持和參與基金監(jiān)管。深入推進(jìn)舉報(bào)獎勵，堅(jiān)持快獎、重獎。充分調(diào)動各級社會監(jiān)督員積極性，引導(dǎo)其當(dāng)好醫(yī)?；鸨O(jiān)管的宣傳員、監(jiān)督員和聯(lián)絡(luò)員。認(rèn)真落實(shí)國家醫(yī)保局典型案例曝光臺制度，加大典型案例曝光力度，強(qiáng)化震懾效果。
五、完善監(jiān)管體系，強(qiáng)化工作保障
（一）健全基金監(jiān)管體系。認(rèn)真落實(shí)《安徽省委編委關(guān)于完善體制機(jī)制?系統(tǒng)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的意見》（皖編﹝2022﹞1號），督促指導(dǎo)各縣區(qū)強(qiáng)化基金監(jiān)管職能機(jī)構(gòu)建設(shè)，力爭2022年6月底前所有縣區(qū)設(shè)置基金監(jiān)管事務(wù)中心，市轄區(qū)相關(guān)機(jī)構(gòu)因地制宜參照設(shè)置。完善醫(yī)保基金監(jiān)管職責(zé)體系，落實(shí)屬地管理責(zé)任。各縣區(qū)醫(yī)保部門要按照統(tǒng)籌層級及范圍，對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展政策宣傳和監(jiān)督檢查。
（二）加強(qiáng)監(jiān)管能力建設(shè)。強(qiáng)化理論培訓(xùn)和實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練，不斷提升基金監(jiān)管能力。市局將組織開展一期全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管骨干業(yè)務(wù)培訓(xùn)，利用近年來查處的典型案例，以案釋法。同時(shí)，繼續(xù)利用交叉互查、飛行檢查機(jī)會，抽調(diào)更多縣區(qū)基金監(jiān)管骨干參與檢查，以查代訓(xùn)。
（三）引入第三方力量。繼續(xù)以政府購買服務(wù)的形式引入第三方力量參與監(jiān)管，聘請醫(yī)學(xué)、大數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)及商業(yè)保險(xiǎn)等第三方機(jī)構(gòu)及專業(yè)人員，協(xié)助醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行病歷核查、大數(shù)據(jù)分析、財(cái)務(wù)審計(jì)等，提高基金監(jiān)管專業(yè)化水平。
六、加強(qiáng)宣傳教育，營造良好氛圍
4月份，組織開展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動，宣傳解讀醫(yī)保政策、公布舉報(bào)電話、曝光典型案例。各縣區(qū)醫(yī)保部門要主動深入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，宣傳解讀《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》等政策法規(guī)，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?。要進(jìn)一步創(chuàng)新宣傳方式、拓寬宣傳渠道，探索利用短視頻平臺等新媒體，面向全社會公布欺詐騙保典型案例和舉報(bào)投訴電話，提高社會各界和廣大群眾對醫(yī)保政策法規(guī)的知曉率和參與醫(yī)保基金監(jiān)管的積極性，推動形成全社會共同關(guān)心、支持、參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的濃厚氛圍。
七、嚴(yán)守紀(jì)律紅線、營造風(fēng)清氣正監(jiān)管環(huán)境
各級醫(yī)保部門要嚴(yán)明政治紀(jì)律，堅(jiān)持廉潔自律，改進(jìn)工作作風(fēng)，營造風(fēng)清氣正的醫(yī)保基金監(jiān)管環(huán)境。基金監(jiān)管工作過程中要堅(jiān)決杜絕形式主義、官僚主義，既要嚴(yán)查重處，又要客觀公正；堅(jiān)決杜絕有線索不核查、有案件不查處、系統(tǒng)內(nèi)外勾結(jié)等行為；堅(jiān)決杜絕任何貪污腐敗和權(quán)力尋租。對基金監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的涉嫌失職、瀆職行為將依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)。各地基金監(jiān)管工作重大事項(xiàng)要及時(shí)報(bào)告市局。
池州市醫(yī)療保障局
2022年3月11日