各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委，（各）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X(qián)”“救命錢(qián)”，習(xí)近平總書(shū)記多次就加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管作出重要指示，要求以“零容忍”的態(tài)度堅(jiān)決查處騙保行為，建立和強(qiáng)化長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，勿使醫(yī)?；鸪蔀樾碌摹疤粕狻薄榍袑?shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，依據(jù)國(guó)家、省、市相關(guān)文件精神，現(xiàn)就規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸢踩芾砉ぷ魍ㄖ缦拢?
一、切實(shí)加大規(guī)范和管理力度
1.建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)督查制度。市縣級(jí)醫(yī)保、衛(wèi)健部門(mén)組織聯(lián)合督查每年不少于1次，采取交叉互查、重點(diǎn)督查、隨機(jī)抽查等方式，進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。
2.嚴(yán)格落實(shí)價(jià)格政策和管理制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及省制定的價(jià)格政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目和內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)收費(fèi)工作相關(guān)人員的教育和培訓(xùn)，建立健全內(nèi)部控制制度，嚴(yán)禁自立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、重復(fù)計(jì)費(fèi)、提高標(biāo)準(zhǔn)等亂收費(fèi)行為。
3.健全完善院內(nèi)醫(yī)保管理機(jī)制。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)保管理制度，規(guī)范設(shè)置醫(yī)保管理科室，明確管理專干、審核、復(fù)核、結(jié)算等崗位及職責(zé)，嚴(yán)禁由一人辦理報(bào)銷(xiāo)結(jié)算的全過(guò)程。
4.就診患者身份信息核查制度。接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核實(shí)患者身份信息，要求患者應(yīng)持本人有效身份證件辦理就診手續(xù)，嚴(yán)禁為冒名頂替者辦理報(bào)銷(xiāo)登記手續(xù)。
5.嚴(yán)格規(guī)范信息化建設(shè)。接診醫(yī)生在“醫(yī)療管理系統(tǒng)”中錄入病種名稱應(yīng)與院端收費(fèi)管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)無(wú)縫聯(lián)接，并即時(shí)上傳診療信息數(shù)據(jù)，確?；颊呱矸?、性別等信息與疾病名稱高度一致。
6.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付方式改革政策。實(shí)施日間病床、中醫(yī)適宜技術(shù)門(mén)診試點(diǎn)的各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范診療行為，主動(dòng)控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
7.規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)管理。按照《安徽省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求，根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員、設(shè)備和技術(shù)水平，嚴(yán)格核定開(kāi)放床位數(shù)、診療科目，明確業(yè)務(wù)范圍。嚴(yán)禁基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)超床位收治病人，確保醫(yī)療質(zhì)量。
8.嚴(yán)格規(guī)范住院收治管理。各定點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格把握入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得利用采取掛床、冒名頂替等手段，對(duì)實(shí)際未住院治療的患者，通過(guò)編造診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書(shū)等手段虛假住院。
9.嚴(yán)格規(guī)范診療行為。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南，堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥、不得過(guò)度檢查、過(guò)度治療、小病大治。對(duì)違反診療常規(guī)、誘導(dǎo)醫(yī)療和過(guò)度醫(yī)療等浪費(fèi)醫(yī)保基金的嚴(yán)重違規(guī)行為，依法依規(guī)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分、醫(yī)保醫(yī)師記分和信用體系管理，并向社會(huì)公布。
10.嚴(yán)格病歷書(shū)寫(xiě)。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和病人的主訴要求，及時(shí)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地書(shū)寫(xiě)病歷，嚴(yán)禁篡改、偽造病歷。對(duì)于未注明、記錄不全、不真實(shí)的病歷不予報(bào)銷(xiāo)，由此造成的責(zé)任及后果由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
11.加強(qiáng)公辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)管理。公辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材和檢驗(yàn)試劑要全部從網(wǎng)上采購(gòu)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省級(jí)藥品、醫(yī)用耗材和檢驗(yàn)試劑集中采購(gòu)政策，優(yōu)先采購(gòu)中選產(chǎn)品，按時(shí)完成協(xié)議采購(gòu)量，零差率銷(xiāo)售。凡一體化管理的村衛(wèi)生室均需不折不扣實(shí)施基本藥物制度，所用藥品全部由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從省集中采購(gòu)平臺(tái)上采購(gòu)，并全部實(shí)行零差率銷(xiāo)售。
二、切實(shí)加大檢查和處理力度
1.加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查力度。各縣市區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)健部門(mén)對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近2年醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)逐個(gè)進(jìn)行分析，重點(diǎn)分析同一人一年內(nèi)在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的情況，五保、優(yōu)撫對(duì)象、低保戶等免起付線人員住院占比情況；住院病人病種結(jié)構(gòu)逐個(gè)進(jìn)行分析，重點(diǎn)分析將不可報(bào)銷(xiāo)病種通過(guò)串換病名、更改病名來(lái)報(bào)銷(xiāo)等；對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診統(tǒng)籌專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)檢查門(mén)診過(guò)期藥品、故意多次刷卡、診斷與性別不符（男病女治、女病男治）等問(wèn)題。
2.加大對(duì)重點(diǎn)疾病的檢查力度。各縣市區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)健部門(mén)在檢查過(guò)程中要重點(diǎn)聚焦特殊人群（低保戶、五保戶等）費(fèi)用超高、劑量超大、藥品超多的患者醫(yī)?；鹬С銮闆r；重點(diǎn)聚焦門(mén)診慢特病患者違規(guī)超量購(gòu)藥、腎透析患者短期內(nèi)多次透析、非腫瘤患者基因檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)腫瘤陽(yáng)性體征等涉嫌欺詐騙保行為。
3.加大處理力度。各縣市區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)健等部門(mén)是安全管理醫(yī)?；?、規(guī)范診療服務(wù)行為的主要責(zé)任人，轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)“假病人”“假病情”“假票據(jù)”騙取醫(yī)?；?、違法違規(guī)診療服務(wù)行為等重大安全問(wèn)題，要依照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，追究屬地醫(yī)保、衛(wèi)健等負(fù)有直接責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員的責(zé)任；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造假騙取醫(yī)?；鸬?，追回騙取、使用的基金，按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定暫?；蛉∠涠c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保資格，直至依法吊銷(xiāo)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；對(duì)參與造假的公職人員和負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的相關(guān)負(fù)責(zé)人直至主要領(lǐng)導(dǎo)要嚴(yán)肅追究其責(zé)任；參保個(gè)人及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌犯罪的移送司法機(jī)關(guān)處理；對(duì)參與造假的醫(yī)務(wù)人員暫停或取消其醫(yī)保醫(yī)師處方資格，直至?xí)和Ｆ涮幏綑?quán)或吊銷(xiāo)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》。對(duì)偽造、販賣(mài)虛假病歷資料等違法犯罪團(tuán)伙，移交司法機(jī)關(guān)處理。
阜陽(yáng)市醫(yī)療保障局 ??????阜陽(yáng)市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2022年3月1日