各縣（市、區(qū)）人民政府，市直各單位：
為進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，加大職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）門診保障力度，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）及《福建省人民政府辦公廳關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（閩政辦〔2022〕2號），經(jīng)市政府同意，制定本實(shí)施意見。
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，既盡力而為、又量力而行，按照“保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜”原則，在我市現(xiàn)有職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種政策基礎(chǔ)上，改革職工醫(yī)保個人賬戶，健全完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂媒】敌б?，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障的有效途徑，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
二、主要措施
（一）完善職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。2022年3月1日起調(diào)整我市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇政策，進(jìn)一步提高門診待遇水平。年度起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為700元，最高支付限額調(diào)整為17000元（門診中藥飲片、中醫(yī)非藥物治療與普通門診共用年度最高支付限額）。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職人員支付比例85%、退休人員支付比例90%，二級以上（含二級）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職人員支付比例75%、退休人員支付比例80%。在醫(yī)保定點(diǎn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付（不計入普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)累計）。原有單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品支付政策不變。
（二）規(guī)范職工醫(yī)保門診特殊病種。門診特殊病種參照住院管理，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按原政策執(zhí)行，最高支付限額與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計算，年度醫(yī)療總費(fèi)用超10萬元進(jìn)入大病保險，其中高血壓、糖尿病病種單列，限額均為醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用6000元。在醫(yī)保定點(diǎn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，門診特殊病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付（不計入門診特殊病種起付標(biāo)準(zhǔn)累計）。統(tǒng)一職工醫(yī)保門診特殊病種種類，2022年3月起，新增冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、門診危重?fù)尵?、精神分裂癥等3個門診特殊病種，在職人員支付比例90%、退休人員支付比例95%，中（重）阿爾茨海默綜合癥、日光性皮炎、胃（十二指腸）潰瘍、焦慮伴睡眠障礙等4個門診特殊病種執(zhí)行至2022年12月底，2023年1月起通過普通門診政策進(jìn)行保障（病種種類詳見附件1）。
職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種待遇標(biāo)準(zhǔn)保持相對固定，2024年起涉及普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的事項，由省級醫(yī)保部門會同財政部門研究確定，我市貫徹執(zhí)行。
（三）改進(jìn)個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入個人賬戶，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入，劃入金額按我市實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定。設(shè)置政策調(diào)整過渡期：2022年3月起，在職職工以當(dāng)月工資總額為繳費(fèi)和劃撥基數(shù)，基本醫(yī)療保險費(fèi)個人繳納部分全部計入個人賬戶，單位繳納部分劃入個人賬戶的比例減半，2023年底前單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)不再計入個人賬戶；退休人員以當(dāng)月養(yǎng)老金為劃撥基數(shù)，按降低1個百分點(diǎn)減少個人賬戶劃入，2023年底前改為按定額劃入（比例明細(xì)詳見附件2）。
（四）規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶可以通過家庭共濟(jì)的方式，支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，也可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。
三、配套措施
（一）優(yōu)化管理服務(wù)。按照國家、省關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制有關(guān)要求，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保支付政策，將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。符合異地就醫(yī)備案條件的參保人員按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種待遇，加快醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，推進(jìn)門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。
（二）加強(qiáng)監(jiān)督管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范診療及轉(zhuǎn)診等行為。
（三）完善付費(fèi)機(jī)制。建立并完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的復(fù)合式醫(yī)保支付方式，對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項目付費(fèi)?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格適宜的藥品。
四、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，各級各有關(guān)部門要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，抓好工作落實(shí)。
（二）積極穩(wěn)妥推進(jìn)。各級各有關(guān)部門要按照本實(shí)施意見，統(tǒng)籌安排，科學(xué)決策，結(jié)合本地實(shí)際，精心組織實(shí)施，落實(shí)醫(yī)保信息系統(tǒng)改造，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。
（三）注重宣傳引導(dǎo)。各級各有關(guān)部門要廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。
附件：1.職工醫(yī)保門診特殊病種種類
2.職工醫(yī)保個人賬戶劃撥比例一覽表
三明市人民政府辦公室
2022年2月28日