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各縣、?區(qū)人民政府，市政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)：

《宿州市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》?已經(jīng)?2022?年1月24日市政府第?2?次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

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2022年3月11日

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(《宿州市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》 文本由市醫(yī)保局另行印發(fā)，?并在市政府網(wǎng)站公開(kāi)發(fā)布)

宿州市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃

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習(xí)近平總書(shū)記指出，要加快建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。為深入貫徹黨中央關(guān)于全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度精神，落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)，推動(dòng)我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，依據(jù)《中共中央?國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》、《國(guó)家“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》以及《安徽省省委省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》《安徽省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》 《宿州市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》編制《宿州市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》。本規(guī)劃是我市醫(yī)療保障領(lǐng)域獨(dú)立編制的第一個(gè)五年規(guī)劃，是“十四五”時(shí)期指導(dǎo)全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的行動(dòng)指南和重要依據(jù)。

一、規(guī)劃背景

（一）發(fā)展基礎(chǔ)。

“十三五”以來(lái)，宿州市醫(yī)療保障事業(yè)始終以減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉為出發(fā)點(diǎn)，全面實(shí)施基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，扎實(shí)擴(kuò)大參保覆蓋范圍，基本建成了保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。醫(yī)保部門(mén)在完善制度體系、提高待遇水平、深化醫(yī)保改革、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)、加強(qiáng)基金監(jiān)管等方面做了大量基礎(chǔ)性工作，醫(yī)保功能作用進(jìn)一步發(fā)揮、群眾獲得感不斷增強(qiáng)，初步形成了“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助+補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”相互銜接的醫(yī)療保障網(wǎng)，為宿州市的經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展提供了堅(jiān)實(shí)保障。

全民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)。醫(yī)保參保覆蓋范圍逐步擴(kuò)大。截至2020年，全市城鄉(xiāng)居民參保554.16萬(wàn)人，城鎮(zhèn)職工參保34.84萬(wàn)人，常住人口基本醫(yī)保參保率超99.9%，基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。全市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助目標(biāo)任務(wù)完成及時(shí)率達(dá)100%，做到了應(yīng)救盡救?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次穩(wěn)步提升，宿州市人民政府辦公室印發(fā)《宿州市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）》，全市統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇，基本實(shí)現(xiàn)基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”，全面做實(shí)醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)籌。

醫(yī)保待遇穩(wěn)步提升。截至2020年，全市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別穩(wěn)定在85%和75%左右。大病保險(xiǎn)待遇水平逐步提高，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線降至1萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例提高至65%左右。全市累計(jì)救助困難居民和困難職工90.3萬(wàn)人次，救助金額達(dá)1.54億元。在進(jìn)一步完善和規(guī)范“門(mén)診慢特病”管理的基礎(chǔ)上，不斷強(qiáng)化“兩病”門(mén)診用藥保障機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)“慢病患者”規(guī)范化管理與門(mén)診用藥保障一體化建檔備案、確認(rèn)定點(diǎn)和享受待遇，持續(xù)推進(jìn)國(guó)家和省集采藥品、耗材政策落地惠民。

醫(yī)保改革不斷深入。持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制。先后開(kāi)展縣域醫(yī)共體、日間病床、中醫(yī)藥適宜技術(shù)門(mén)診按病種付費(fèi)、精神病類(lèi)疾病按床日付費(fèi)、日間手術(shù)和職工個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟(jì)改革試點(diǎn)工作，執(zhí)行全省統(tǒng)一的按病種付費(fèi)政策，城鄉(xiāng)居民按病種付費(fèi)范圍擴(kuò)大到246種。全面完善醫(yī)保協(xié)議管理，建立醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師制度。扎實(shí)推進(jìn)基金監(jiān)管方式創(chuàng)新省級(jí)試點(diǎn)，建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、案件移送等制度。深入推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策落地，藥品、耗材集中帶量采購(gòu)常態(tài)化，共有六批次157個(gè)國(guó)家中選藥品在我市落地，平均降價(jià)54%，累計(jì)節(jié)約采購(gòu)資金約1.4億元。

發(fā)展基礎(chǔ)不斷夯實(shí)。以標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為基礎(chǔ)，國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼落地應(yīng)用。截至2020年，完成賦碼上報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)230家，藥店410家，醫(yī)保醫(yī)師10862人，門(mén)診慢特病病種112種，按病種結(jié)算病種295種，日間手術(shù)病種1種，完成率100%。醫(yī)保電子憑證激活295.3萬(wàn)人，激活率達(dá)50.63%，位居全省前列，全市醫(yī)保結(jié)算由“卡時(shí)代”邁入“碼時(shí)代”。加強(qiáng)依法行政，落實(shí)行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過(guò)程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審查制度，不斷規(guī)范合法性和公平競(jìng)爭(zhēng)審查工作，全市醫(yī)保系統(tǒng)246人取得了行政執(zhí)法資格，醫(yī)保法治基礎(chǔ)持續(xù)夯實(shí)。規(guī)范基金風(fēng)險(xiǎn)處置，基金預(yù)算和績(jī)效管理持續(xù)加強(qiáng)。醫(yī)保公共服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、一體化扎實(shí)推進(jìn)。

經(jīng)辦服務(wù)不斷優(yōu)化。在全市醫(yī)保系統(tǒng)開(kāi)展“行風(fēng)建設(shè)提升年”活動(dòng)，推行“一次”“三聲”“六多”服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和“班前十分鐘”、“好差評(píng)”等制度，開(kāi)通24小時(shí)“不打烊”醫(yī)保服務(wù)熱線，打造“暖心醫(yī)?！狈?wù)品牌。實(shí)行“宿州醫(yī)保便民e站”網(wǎng)上經(jīng)辦，醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)“一網(wǎng)通辦”。完善“市、縣、鄉(xiāng)、村”四級(jí)醫(yī)療保障服務(wù)體系，全市114個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）全部設(shè)立醫(yī)保辦，設(shè)立了33家行政村（社區(qū)）醫(yī)保工作站，配備了212名專(zhuān)兼職醫(yī)保管理員，“零距離”服務(wù)基層百姓。扎實(shí)推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算，在全省率先實(shí)現(xiàn)與長(zhǎng)三角地區(qū)門(mén)診和住院直接刷卡結(jié)算，開(kāi)通了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)省內(nèi)定點(diǎn)藥店異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

基金監(jiān)管成效凸顯。強(qiáng)化醫(yī)?；鸢踩M織領(lǐng)導(dǎo)，成立市維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組，綜合運(yùn)用行政監(jiān)管、協(xié)議管理、智能監(jiān)控、網(wǎng)格化監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、信用管理、第三方參與等手段，進(jìn)一步強(qiáng)化聯(lián)合監(jiān)管，壓實(shí)主體責(zé)任，健全監(jiān)督檢查制度，推進(jìn)綜合治理，與江蘇省徐州市醫(yī)療保障局探索建立跨省異地就醫(yī)基金監(jiān)管協(xié)同聯(lián)查機(jī)制。2019年以來(lái)全市醫(yī)保局系統(tǒng)組織了飛行檢查、交叉互查、突擊夜查等多次專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，做到全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋，共追回醫(yī)?；鹂傤~15878.15萬(wàn)元。

決戰(zhàn)決勝醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)?！笆濉币詠?lái)，全市累計(jì)資助148.34萬(wàn)貧困人口（含動(dòng)態(tài)調(diào)出）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，資助參保繳費(fèi)支出32356.23萬(wàn)元，貧困人口參保率始終穩(wěn)定在99.9%以上，“351”兜底資金累計(jì)支出30969.61萬(wàn)元，慢性病“180”補(bǔ)充保障資金支出34586.4萬(wàn)元，貧困人口政策綜合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例穩(wěn)定在90%左右，貧困人口醫(yī)療支出大幅降低。

區(qū)域協(xié)同發(fā)展不斷推進(jìn)。推進(jìn)長(zhǎng)三角地區(qū)跨省異地就醫(yī)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保在長(zhǎng)三角異地普通門(mén)診就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保省內(nèi)異地普通門(mén)診和慢性病門(mén)診就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算，異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員等納入異地就醫(yī)門(mén)診結(jié)算范圍。我市與長(zhǎng)三角41個(gè)城市實(shí)現(xiàn)醫(yī)?！耙豢ㄍā保c滬蘇浙6750家定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)職工普通門(mén)診異地就醫(yī)直接結(jié)算。

疫情應(yīng)對(duì)措施有力。積極應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情，按照確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治的“兩個(gè)確?！惫ぷ饕?，在全省率先出臺(tái)疫情防控期間特殊報(bào)銷(xiāo)政策，率先將“兩個(gè)確?！闭弑Ｕ戏秶鷱拇_診病例擴(kuò)大到疑似病例，進(jìn)一步完善了宿州市重大疫情綜合醫(yī)療保障應(yīng)急預(yù)案。疫情期間及時(shí)撥付醫(yī)保基金，向定點(diǎn)救治醫(yī)院提前撥付醫(yī)?；?000萬(wàn)元。助力企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，出臺(tái)階段性減征職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)政策，截至2020年6月全市共減征5404.9萬(wàn)元，有效緩解企業(yè)經(jīng)營(yíng)困難。

（二）機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

“十四五”時(shí)期，宿州市迎來(lái)前所未有的發(fā)展機(jī)遇，長(zhǎng)三角一體化發(fā)展國(guó)家戰(zhàn)略加速轉(zhuǎn)化為發(fā)展新動(dòng)能，一體化、高質(zhì)量和便利共享等方面成為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展新方向。中部崛起、淮河生態(tài)經(jīng)濟(jì)帶、皖北承接產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移集聚區(qū)等多項(xiàng)重大戰(zhàn)略聚焦宿州，省際交匯區(qū)位優(yōu)勢(shì)和承東啟西戰(zhàn)略地位賦能宿州，不斷提升對(duì)外開(kāi)放水平和區(qū)域合作發(fā)展層次，進(jìn)一步激發(fā)經(jīng)濟(jì)活力，醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展將更有保障。

同時(shí)，“十四五”時(shí)期我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展仍面臨諸多挑戰(zhàn)。多層次醫(yī)療保障制度體系尚不健全，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)較為單一，弱勢(shì)群體醫(yī)療保障仍有不足，保障功能存在短板。受新冠疫情影響，疫苗和接種費(fèi)用占醫(yī)?；鹬Ц侗戎剌^大，化解突發(fā)性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)能力有待提高。醫(yī)保法制體系和基金監(jiān)管體制有待完善，欺詐騙保等問(wèn)題仍然易發(fā)多發(fā)。醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系尚不健全，信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理服務(wù)能力仍有待提升。省外異地就醫(yī)監(jiān)管形勢(shì)嚴(yán)峻，全市面臨人口外流和人口老齡化雙重挑戰(zhàn)，基金收支平衡和可持續(xù)運(yùn)行壓力將持續(xù)增大。

二、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會(huì)精神以及習(xí)近平總書(shū)記視察安徽和在扎實(shí)推進(jìn)長(zhǎng)三角一體化發(fā)展座談會(huì)上的重要講話(huà)精神。貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，堅(jiān)持以人民健康為中心，以深化醫(yī)療保障制度改革和推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度改革為抓手，按照上級(jí)醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃和宿州市國(guó)民經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃綱要要求，加快健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，為全面建設(shè)新階段現(xiàn)代化美好宿州提供有力的醫(yī)療保障。

（二）基本原則。

堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)展和完善中國(guó)特色醫(yī)療保障制度，牢牢把握新發(fā)展階段的要求，堅(jiān)決貫徹落實(shí)新發(fā)展理念，助力構(gòu)建新發(fā)展格局，為醫(yī)療保障制度成熟定型提供根本保證。

堅(jiān)持以人民健康為中心。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，把維護(hù)人民生命安全和身體健康放在首位，深入實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)，實(shí)施更加系統(tǒng)、更加高效、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好廣大人民的健康權(quán)益。

堅(jiān)持保障基本、更可持續(xù)。堅(jiān)持盡力而為、量力而行，實(shí)事求是確定待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防止保障不足和過(guò)度保障，提高基本醫(yī)保基金共濟(jì)能力，防范化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。

堅(jiān)持共享共治、協(xié)同高效。堅(jiān)持系統(tǒng)觀念，政府、市場(chǎng)、社會(huì)協(xié)同發(fā)力，鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，促進(jìn)供給側(cè)改革與需求側(cè)管理動(dòng)態(tài)平衡，發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)作用，強(qiáng)化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥多主體協(xié)商共治，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，提高治理水平。

堅(jiān)持精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理和醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理，實(shí)施更有效率的醫(yī)保支付，健全監(jiān)管體制機(jī)制，統(tǒng)籌提升傳統(tǒng)服務(wù)方式和線上服務(wù)方式，促進(jìn)醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展，提升群眾獲得感。

（三）發(fā)展目標(biāo)。

綜合考慮宿州市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)和醫(yī)療保障發(fā)展條件，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，以高質(zhì)量發(fā)展為主題，以?shī)^力解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂(yōu)為目標(biāo)。到2025年，努力建設(shè)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。

注：①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率每年保持在95%以上。

②指到2025年本省國(guó)家和省級(jí)藥品集中帶量采購(gòu)品種達(dá)500個(gè)以上。

③指到2025年本省國(guó)家和省級(jí)高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)品種達(dá)5類(lèi)以上。

④指異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算人次占全部住院異地就醫(yī)人次的比例。

三、重點(diǎn)任務(wù)

（一）健全多層次醫(yī)療保障制度體系。

1.提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量

合理設(shè)定參保擴(kuò)面目標(biāo)。根據(jù)本地區(qū)常住人口、戶(hù)籍人口、就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標(biāo)，科學(xué)合理確定年度參保擴(kuò)面目標(biāo)。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)逐步以本地區(qū)勞動(dòng)就業(yè)人口作為參保擴(kuò)面對(duì)象，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)逐步實(shí)現(xiàn)以本地區(qū)非就業(yè)居民為參保擴(kuò)面對(duì)象。落實(shí)全民參保計(jì)劃，進(jìn)一步落實(shí)持居住證參保政策，積極推動(dòng)職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保。加強(qiáng)部門(mén)數(shù)據(jù)共享和人員信息比對(duì)，建立本地參保數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理，避免重復(fù)參保，穩(wěn)妥清理重復(fù)參保，到2025年基本醫(yī)保參保率穩(wěn)中有升。

依法依規(guī)實(shí)行分類(lèi)參保。用人單位和職工依法依規(guī)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，引導(dǎo)非從業(yè)人員依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實(shí)際，以合適方式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式，放開(kāi)對(duì)靈活就業(yè)人員參保的戶(hù)籍限制，落實(shí)困難群眾分類(lèi)資助參保政策。

持續(xù)優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)。利用國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)實(shí)時(shí)核對(duì)功能，及時(shí)查詢(xún)參保人繳費(fèi)狀態(tài)，聯(lián)合稅務(wù)部門(mén)完善參保繳費(fèi)服務(wù)，減少重復(fù)參保繳費(fèi)。加大參保繳費(fèi)宣傳引導(dǎo)力度，拓展繳費(fèi)途徑，通過(guò)微信公眾號(hào)、支付寶小程序、皖事通辦平臺(tái)等渠道。堅(jiān)持線上與線下結(jié)合，推動(dòng)服務(wù)向基層下沉，提升服務(wù)多樣性、便利性，做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。

2.完善基本醫(yī)保待遇保障機(jī)制相關(guān)制度

實(shí)行公平適度待遇保障。落實(shí)職工和城鄉(xiāng)居民分類(lèi)保障，將待遇與繳費(fèi)、居民人均可支配收入、醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)等級(jí)等因素掛鉤。根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金承受能力，職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別穩(wěn)定在80%、70%左右，政策范圍內(nèi)門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例穩(wěn)定在50%以上，健全可持續(xù)的待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，做好門(mén)診待遇和住院待遇的統(tǒng)籌銜接。根據(jù)國(guó)家、省統(tǒng)一部署，進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，全面執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，健全統(tǒng)一規(guī)范的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，健全統(tǒng)一的職工大病保險(xiǎn)制度。實(shí)施醫(yī)療保障民生工程，推進(jìn)實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助民生工程項(xiàng)目，鞏固擴(kuò)大基本醫(yī)保制度覆蓋面。改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)，建立健全職工門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制。

完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，逐步規(guī)范職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等制度。加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的銜接。

執(zhí)行醫(yī)保待遇清單制度。明晰“?；尽眱?nèi)涵和外延，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)待遇清單制度，明確市級(jí)責(zé)任界定權(quán)限、政策調(diào)整權(quán)限、決策制定程序，科學(xué)界定基本制度、基本政策、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化。嚴(yán)格執(zhí)行基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障，糾正過(guò)度保障和保障不足問(wèn)題。健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，落實(shí)重大醫(yī)療保障待遇政策調(diào)整報(bào)告制度，加強(qiáng)醫(yī)療保障待遇清單制度宣傳，充分調(diào)動(dòng)各方支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的積極性和主動(dòng)性。

健全可持續(xù)的籌資機(jī)制。完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)政策，合理確定費(fèi)率，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。按照國(guó)家、省規(guī)定，及時(shí)調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)，研究應(yīng)對(duì)老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策，加強(qiáng)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。積極配合推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金的互助共濟(jì)功能，增強(qiáng)醫(yī)療保障制度公平性，提升基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的要求，鞏固完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。完善基本醫(yī)保門(mén)診慢特病管理政策，統(tǒng)一全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)高血壓、糖尿病等慢性病保障力度。

健全重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度。探索建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂(yōu)。確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。

鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。將脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)的超常規(guī)保障政策轉(zhuǎn)化為通過(guò)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度實(shí)行常態(tài)化保障，確保特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口等農(nóng)村低收入人口穩(wěn)定納入基本醫(yī)療保障制度覆蓋范圍，合理確定農(nóng)村醫(yī)療保障待遇水平。

3.加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾怼Ｈ婕訌?qiáng)醫(yī)療保障基金預(yù)決算管理，科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。強(qiáng)化醫(yī)保基金預(yù)算績(jī)效管理，推進(jìn)醫(yī)?；鸸芾砜?jī)效評(píng)價(jià)。健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)基金運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，每半年開(kāi)展運(yùn)行分析，按年度進(jìn)行運(yùn)行評(píng)估。全面做實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌，按照“統(tǒng)一管理、專(zhuān)款專(zhuān)用、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，對(duì)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支，提高醫(yī)?；疬\(yùn)行效率和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

4.積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。為有效填補(bǔ)基本醫(yī)保無(wú)法覆蓋的醫(yī)療費(fèi)用，構(gòu)筑我市多層次的醫(yī)療保障體系建設(shè)，積極引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在打破傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)年齡限制、差異化定價(jià)和既往癥不可投保等常規(guī)慣例的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，緊密銜接基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)，創(chuàng)建普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（如：“皖惠保”等），進(jìn)一步提高綜合保障水平和服務(wù)能力。引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提高保障水平和服務(wù)能力，支持保險(xiǎn)公司、中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展健康管理服務(wù)。積極開(kāi)展老年人慢性病健康管理，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)將老年人常見(jiàn)慢性非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍。厘清基本醫(yī)保責(zé)任邊界，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展留足空間。依托“互聯(lián)網(wǎng)+”和數(shù)字化優(yōu)勢(shì)，全面提升商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)參保理賠便利性。

5.探索開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。減輕失能群體經(jīng)濟(jì)和事務(wù)性負(fù)擔(dān)，試點(diǎn)階段從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群起步，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求，探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制，參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的職工籌資以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主。建立公平適度的待遇保障機(jī)制，制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基本保障項(xiàng)目，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。健全長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估、協(xié)議管理、經(jīng)辦服務(wù)體系，引入社會(huì)力量參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。

（二）優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系。

全面實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付。完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，科學(xué)制定總額預(yù)算。推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，做好區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費(fèi)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)工作。統(tǒng)籌推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜日間病床收治病種門(mén)診按病種付費(fèi)、精神類(lèi)疾病按床日付費(fèi)、中醫(yī)藥適宜技術(shù)門(mén)診按病種付費(fèi)、門(mén)診特殊慢性病按人頭付費(fèi)等多元復(fù)合式支付方式,探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng)新，建立病種分組、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)等動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，形成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共治共享的格局。對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)行按人頭總額預(yù)付，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，建立經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)制度。

?

加強(qiáng)醫(yī)保目錄和兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理政策措施，做好國(guó)家新版藥品目錄落地工作，完成年度省級(jí)增補(bǔ)藥品消化任務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理。加強(qiáng)醫(yī)保目錄落地情況監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步完善國(guó)家談判藥品供應(yīng)“雙通道”機(jī)制，提高醫(yī)保藥品可及性。加強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，落實(shí)省級(jí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理的相關(guān)要求，建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)，健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付工作，支持將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理范圍。

完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制。加快推進(jìn)基金監(jiān)管體系改革，加強(qiáng)基金監(jiān)管專(zhuān)職機(jī)構(gòu)建設(shè)，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程、全方位的基金安全防控機(jī)制。形成以法治為保障、信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的多方位監(jiān)管格局。建立健全市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)基金監(jiān)管體系，加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)和能力建設(shè)，嚴(yán)格落實(shí)屬地責(zé)任。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)控建設(shè)，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。建立并完善部門(mén)間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，大力推進(jìn)聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用。積極推動(dòng)異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度建設(shè)，探索建立優(yōu)化、協(xié)同、高效、統(tǒng)一的異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管體制和運(yùn)行機(jī)制，開(kāi)展異地聯(lián)審互查。

健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度。落實(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)等，推進(jìn)有法可依、依法行政。建立監(jiān)督檢查常態(tài)化機(jī)制，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查、飛行檢查、交叉互查、清底徹查、專(zhuān)項(xiàng)整治等手段，推進(jìn)實(shí)施醫(yī)保監(jiān)督檢查“全覆蓋”。規(guī)范舉報(bào)處理流程，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與監(jiān)管，定期曝光醫(yī)?；鸨O(jiān)管典型案例。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管專(zhuān)家?guī)旖ㄔO(shè)，積極引入第三方監(jiān)管力量，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系。實(shí)施駐點(diǎn)監(jiān)督和聯(lián)系督導(dǎo)，開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳，指導(dǎo)規(guī)范政策落實(shí)，掌握困難及收集建議，推動(dòng)基金監(jiān)管關(guān)口前移。強(qiáng)化部門(mén)聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，明確部門(mén)監(jiān)管職責(zé)，推進(jìn)部門(mén)信息共享，常態(tài)開(kāi)展部門(mén)會(huì)商和聯(lián)合執(zhí)法，落實(shí)案件移交移送制度。

創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式。建立統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。不斷完善藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控效能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂檬虑啊⑹轮?、事后全流程監(jiān)管。推進(jìn)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，完善醫(yī)療保障信用管理制度，探索實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用評(píng)價(jià)和積分管理模式。以信用管理為目標(biāo)，以評(píng)價(jià)結(jié)果為依據(jù)，以積分管理為手段，采取差異化監(jiān)管措施，推動(dòng)實(shí)施分級(jí)分類(lèi)監(jiān)管。將醫(yī)療保障信用體系納入全省信用體系統(tǒng)籌建設(shè)，依法依規(guī)開(kāi)展醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。推動(dòng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，鼓勵(lì)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)師、醫(yī)保等行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展自律建設(shè)，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范發(fā)展。

推進(jìn)完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。常態(tài)化制度化落實(shí)國(guó)家和省組織藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)政策，探索開(kāi)展聯(lián)盟采購(gòu)，持續(xù)擴(kuò)大集中帶量采購(gòu)范圍。細(xì)化與集中帶量采購(gòu)相配套的激勵(lì)約束機(jī)制，落實(shí)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推動(dòng)集中帶量采購(gòu)成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥采購(gòu)的主導(dǎo)模式，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店參與集中帶量采購(gòu)。探索推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。強(qiáng)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管，提升對(duì)藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格異常變動(dòng)的分析預(yù)警應(yīng)對(duì)能力，全面落實(shí)醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，遏制藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤(rùn)，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，逐步完善定調(diào)價(jià)規(guī)則，改革優(yōu)化定調(diào)價(jià)程序，探索以臨床價(jià)值為導(dǎo)向、以醫(yī)療事業(yè)發(fā)展規(guī)律為遵循、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。強(qiáng)化大數(shù)據(jù)信息化作用，探索建立靈敏有度的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)。

（三）健全醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系。

優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)效能。健全醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)。加強(qiáng)信息共享和服務(wù)銜接，實(shí)現(xiàn)參保群眾“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。進(jìn)一步完善市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，組建一支醫(yī)療保障為民服務(wù)隊(duì)伍，全面打通醫(yī)療保障服務(wù)“最后一公里”，打造“暖心醫(yī)?！狈?wù)品牌。健全行風(fēng)建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)評(píng)價(jià)長(zhǎng)效機(jī)制，完善“好差評(píng)”結(jié)果運(yùn)用。做好各類(lèi)人群參保和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦（承辦）醫(yī)保業(yè)務(wù)。完善異地就醫(yī)基金支付方式和結(jié)算管理機(jī)制，建立異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)和定期通報(bào)制度。擴(kuò)大異地就醫(yī)門(mén)診結(jié)算試點(diǎn)范圍，完善業(yè)務(wù)協(xié)同管理機(jī)制，加強(qiáng)異地就醫(yī)基金監(jiān)管，推進(jìn)省內(nèi)定點(diǎn)藥店異地刷卡結(jié)算。實(shí)施統(tǒng)一的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)和辦事指南，大力推行醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦、掌上辦、“一網(wǎng)通辦”。優(yōu)化異地就醫(yī)備案審核管理，推進(jìn)異地直接結(jié)算及經(jīng)辦服務(wù)“醫(yī)保一碼通”。

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推動(dòng)長(zhǎng)三角區(qū)域、淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)療保障合作。探索開(kāi)展長(zhǎng)三角地區(qū)和淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)門(mén)診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，加快基本醫(yī)保一體化發(fā)展，探索與長(zhǎng)三角地區(qū)、淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平銜接，有序推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理改革和價(jià)格優(yōu)化。在省局統(tǒng)一部署下，統(tǒng)一藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目三個(gè)目錄，提升異地就醫(yī)便利化水平。推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，推進(jìn)異地就醫(yī)門(mén)診直接結(jié)算?；谕唤涌谝?guī)范標(biāo)準(zhǔn)，拓展長(zhǎng)三角地區(qū)和淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)的異地就醫(yī)門(mén)診直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)工作，實(shí)現(xiàn)雙向直接結(jié)算，進(jìn)一步擴(kuò)大異地門(mén)診直接結(jié)算范圍和效果。建立信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保轉(zhuǎn)續(xù)結(jié)報(bào)，推進(jìn)流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

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強(qiáng)化法治保障。堅(jiān)持以習(xí)近平法治思想為指導(dǎo)，深入推進(jìn)全面依法治國(guó)。堅(jiān)持依法行政，深化醫(yī)保治理和服務(wù)改革。落實(shí)公眾參與制度，對(duì)關(guān)系群眾利益和社會(huì)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的重大事項(xiàng)，嚴(yán)格履行調(diào)研起草、征求意見(jiàn)、咨詢(xún)論證、合法性審查和集體研究決定等必經(jīng)程序，充分吸納社會(huì)各界的意見(jiàn)建議。加大醫(yī)保法制審核力度，嚴(yán)格開(kāi)展規(guī)范性文件法制審核工作。推進(jìn)行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”建設(shè)，落實(shí)醫(yī)保統(tǒng)一行政執(zhí)法指引和文書(shū)，加強(qiáng)執(zhí)法證件管理，促進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過(guò)程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度有效落實(shí)，規(guī)范行政執(zhí)法自由裁量權(quán)，促進(jìn)行政權(quán)力規(guī)范運(yùn)行。扎實(shí)做好行政復(fù)議應(yīng)訴工作，繼續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保法治培訓(xùn)宣傳工作，打造一支懂法、用法、守法的專(zhuān)業(yè)化隊(duì)伍。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制體系建設(shè)，到2025年，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化。

推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)和智慧醫(yī)保發(fā)展。以全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)在宿州上線為基礎(chǔ)，繼續(xù)強(qiáng)化智慧醫(yī)保的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，為全市醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化、監(jiān)督管理智能化、公共服務(wù)便捷化、決策分析精準(zhǔn)化打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。實(shí)現(xiàn)“規(guī)范高效‘大經(jīng)辦’、便捷可及‘大服務(wù)’、智能精準(zhǔn)‘大治理’、融合共享‘大協(xié)作’、在線可用‘大數(shù)據(jù)’、安全可靠‘大支撐’”六大目標(biāo)。完善覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)查詢(xún)。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，優(yōu)化應(yīng)用功能、拓展業(yè)務(wù)場(chǎng)景、提升應(yīng)用體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)掛號(hào)就診、檢查檢驗(yàn)、取藥支付、信息查詢(xún)、醫(yī)保結(jié)算等醫(yī)療保障服務(wù)全流程應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“一碼通辦”，支持“跨省通辦”政務(wù)服務(wù)范圍的擴(kuò)展。貫徹執(zhí)行醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品和醫(yī)用耗材等15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的貫徹應(yīng)用。加強(qiáng)智慧醫(yī)保在醫(yī)保管理監(jiān)督中的運(yùn)用，充分利用信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)、智能手段，助力支付方式改革、開(kāi)展智能監(jiān)控等，使得醫(yī)保管理監(jiān)督更智能、更“智慧”，不斷提升基金使用效率。利用智慧醫(yī)保提升公共服務(wù)水平和質(zhì)量，為參保群眾和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)和信息系統(tǒng)安全防護(hù)，完善網(wǎng)絡(luò)安全事件應(yīng)急處置機(jī)制，預(yù)防和減少網(wǎng)絡(luò)安全事件造成的損失和危害。

加強(qiáng)醫(yī)療保障隊(duì)伍及能力建設(shè)。優(yōu)化提升干部隊(duì)伍的能力素質(zhì)，進(jìn)一步研究制定干部教育培訓(xùn)中長(zhǎng)期規(guī)劃，以提升政治能力為核心，聚焦醫(yī)療保障中心工作，分層次分專(zhuān)業(yè)開(kāi)展醫(yī)療保障系統(tǒng)干部培訓(xùn)，努力造就一支心中有理想、肩上有擔(dān)當(dāng)、身上有本領(lǐng)、腳下有定力的醫(yī)療保障干部隊(duì)伍。適應(yīng)醫(yī)?；鸪B(tài)化、精準(zhǔn)化監(jiān)管改革需求，成立醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管中心，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，選優(yōu)配強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管專(zhuān)業(yè)型人才，落實(shí)行政執(zhí)法人員資格準(zhǔn)入制度，推進(jìn)嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法。強(qiáng)化醫(yī)療保障政策研究，建立醫(yī)保政策評(píng)估機(jī)制。做好醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)計(jì)劃，選優(yōu)配強(qiáng)醫(yī)保人才力量，夯實(shí)縱向到村的“四有”基層醫(yī)療保障隊(duì)伍，強(qiáng)化基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，確保醫(yī)療保障各項(xiàng)工作落到實(shí)處。主動(dòng)加強(qiáng)與市委編辦、市委組織部等部門(mén)的溝通，加強(qiáng)醫(yī)保部門(mén)工作力量。強(qiáng)化醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)療保障隊(duì)伍業(yè)務(wù)工作能力和管理水平。加強(qiáng)醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間溝通交流、信息互通，提高辦事效率。

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四、保障措施

（一）加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。

全面加強(qiáng)黨對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)療保障系統(tǒng)各級(jí)黨組織要增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，做到“兩個(gè)維護(hù)”。不斷提高貫徹新發(fā)展理念，構(gòu)建新發(fā)展格局能力和水平，加快把黨的政治優(yōu)勢(shì)、制度優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為發(fā)展優(yōu)勢(shì)，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障制度改革發(fā)展全過(guò)程，堅(jiān)持以項(xiàng)目為抓手帶動(dòng)規(guī)劃實(shí)施，加強(qiáng)對(duì)規(guī)劃實(shí)施情況的跟蹤分析和監(jiān)督檢查。

（二）加強(qiáng)部門(mén)協(xié)同配合。

加強(qiáng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，建立部門(mén)協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。市醫(yī)療保障主管部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革，會(huì)同有關(guān)部門(mén)研究解決改革中的重大問(wèn)題，指導(dǎo)全市各地做好醫(yī)療保障工作。其他相關(guān)部門(mén)要依法履職，明確任務(wù)，完善政策措施，協(xié)同推進(jìn)改革。

（三）加強(qiáng)輿論氛圍營(yíng)造。

各部門(mén)要積極主動(dòng)做好醫(yī)療保障政策解讀和宣傳，加強(qiáng)醫(yī)療保障制度改革的宣傳推廣、科學(xué)引導(dǎo)和典型報(bào)道，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，有效合理引導(dǎo)預(yù)期，注重傾聽(tīng)群眾呼聲，做好輿情精準(zhǔn)研判。充分調(diào)動(dòng)各方支持配合改革的積極性和主動(dòng)性，凝聚社會(huì)共識(shí)。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保法律法規(guī)政策宣傳，樹(shù)立參保人的健康管理意識(shí)，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法治意識(shí)。

（四）加強(qiáng)規(guī)劃監(jiān)測(cè)評(píng)估。

規(guī)劃確定的指標(biāo)和任務(wù)，是對(duì)全市人民群眾的鄭重承諾，要建立健全規(guī)劃實(shí)施機(jī)制。積極開(kāi)展規(guī)劃實(shí)施情況監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，接受人大、政協(xié)和人民群眾等各方面的全面監(jiān)督。鼓勵(lì)多方參與，積極引入第三方評(píng)估，確保規(guī)劃部署落到實(shí)處、改革成果人民共享。