為進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，加大職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)保”）門診保障力度，根據(jù)全省統(tǒng)一部署，莆田市政府辦公室日前印發(fā)《莆田市完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》。在我市現(xiàn)有職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種政策基礎(chǔ)上，通過改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，健全和完善職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌、規(guī)范職工醫(yī)保門診特殊病種等措施，提高我市職工醫(yī)保門診保障水平和基金使用效益，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
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一、改革背景
我市職工醫(yī)保從1997年開始建立，實(shí)行統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金主要用于住院（大病）醫(yī)療費(fèi)用支出，個(gè)人賬戶為個(gè)人使用，主要用于門診（小?。┽t(yī)療費(fèi)用支出。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯，有病的不夠用，健康的用不上，整體使用效率不高，難以發(fā)揮共濟(jì)保障功能。
建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，目的是強(qiáng)化互助共濟(jì)，通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
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二、改革的主要措施
（一）提高普通門診待遇。一是普通門診年度起付標(biāo)準(zhǔn)從1500元降低為700元，最高支付限額提高到醫(yī)保政策范圍內(nèi)17000元。二是起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例調(diào)整為在職人員75%、退休人員80%，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的支付比例分別再增加10個(gè)百分點(diǎn)。三是在醫(yī)保定點(diǎn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付（不計(jì)入普通門診統(tǒng)籌起付線累計(jì)）。四是職工生育產(chǎn)前檢查（含保胎和先兆流產(chǎn)）納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。
（二）提高門診特殊病種待遇。一是我市職工醫(yī)保門診特殊病種種類按照全省統(tǒng)一調(diào)整設(shè)定為29個(gè)。二是年度起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，年度最高支付限額與住院合并計(jì)算（高血壓、糖尿病病種單列，計(jì)入起付線累計(jì)，年度最高支付限額均為6000元），統(tǒng)籌基金支付比例參照職工醫(yī)保住院待遇設(shè)定，即報(bào)銷比例從原來的85%調(diào)整為在職職工三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外85%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%，退休人員增加5%。三是在醫(yī)保定點(diǎn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，門診特殊病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付（不計(jì)入門診特殊病種起付線累計(jì)）。
（三）改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。設(shè)置兩年政策調(diào)整過渡期，2022年3月起，在職職工個(gè)人繳納部分全部計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳納部分劃入個(gè)人賬戶的比例減半，2023年底前單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再計(jì)入個(gè)人賬戶；退休人員2022年3月起按降低1個(gè)百分點(diǎn)減少個(gè)人賬戶劃入，2023年底前改為按定額劃入，劃入金額按我市實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定。
三、改革的特點(diǎn)
（一）全省統(tǒng)一政策。全省以統(tǒng)一職工基本醫(yī)保待遇為目標(biāo)，在各統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)有普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種政策基礎(chǔ)上，制定全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策措施，縮小各地待遇差距，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
（二）機(jī)制聯(lián)動(dòng)轉(zhuǎn)換。圍繞加強(qiáng)門診共濟(jì)保障和改進(jìn)個(gè)人賬戶兩項(xiàng)任務(wù)，形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制，個(gè)人賬戶劃撥和門診待遇政策聯(lián)動(dòng)實(shí)施。
（三）提高保障水平?。完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，個(gè)人賬戶減少劃撥部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金，提高職工醫(yī)保門診待遇水平，增強(qiáng)醫(yī)保基金互助共濟(jì)功能，有效減輕參保職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
（四）引導(dǎo)基層就醫(yī)。普通門診統(tǒng)籌在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例增加10個(gè)百分點(diǎn)。在醫(yī)保定點(diǎn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種均不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付，引導(dǎo)參保人員基層就醫(yī)。
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