日前，市政府辦公室印發(fā)《南平市DRG支付方式改革三年行動計劃》，現(xiàn)將政策出臺背景和主要內(nèi)容解讀如下：
一、出臺背景
為全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，按照《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出的“建立管用高效的醫(yī)保支付機制”的要求，總結(jié)推廣2019-2021年DRG/DIP付費國家試點的有效做法，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，促進供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，維護參保人權(quán)益。2021年11月19日，國家醫(yī)療保障局出臺了《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）。2022年1月7日，福建省醫(yī)療保障局印發(fā)《福建省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（閩醫(yī)保〔2022〕2號），要求各地按照文件要求推進DRG/DIP支付方式改革，完善多元復合式支付方式，建立更加管用高效的醫(yī)保支付新機制。
二、制定依據(jù)
《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）、《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)福建省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（閩醫(yī)保〔2022〕2號）等文件要求。
三、主要內(nèi)容
《計劃》圍繞目標任務、工作任務、工作安排等三個重要方面做了工作部署，并對我市DRG付費國家試點工作領(lǐng)導小組成員進行了調(diào)整，明確DRG擴面醫(yī)療機構(gòu)具體名單，制定了相關(guān)工作任務安排表：
（一）目標任務
南平市于2019年5月成為全省唯一的DRG付費國家試點城市，經(jīng)過三年努力，圓滿完成國家試點任務，兩次接受國家交叉調(diào)研獲評優(yōu)秀，被省醫(yī)保局確定為福建省DRG支付方式改革示范點。為充分發(fā)揮示范帶頭作用，我市擬通過三年時間，即從2022年到2024年，全面完成我市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付方式改革任務。至2024年底，所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構(gòu)DRG支付方式改革全面覆蓋，按DRG付費結(jié)算的醫(yī)保基金占統(tǒng)籌區(qū)符合條件的住院醫(yī)保支出比例達到70，全面建立更加管用高效的醫(yī)保支付新機制。
（二）工作任務
1.健全工作機制。一是完善核心要素管理與調(diào)整機制，突出分組方案、權(quán)重和費率三個核心要素，合理調(diào)整優(yōu)化我市DRG本地化細分組、病組權(quán)重和費率。二是健全績效管理與運行監(jiān)測機制，進一步完善我市DRG績效考評方案，圍繞DRG支付方式改革全流程管理鏈條，建立管用高效的監(jiān)管體系。三是構(gòu)建多方參與的評價與爭議處理機制，完善我市技術(shù)評價與爭議仲裁處理機制，建立爭議問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結(jié)果反饋的工作閉環(huán)。四是進一步完善我市總額預算管理機制，結(jié)合DRG付費改革協(xié)同推進我市縣域緊密型醫(yī)共體醫(yī)保打包支付工作。同時協(xié)同推進按床日付費、按人頭付費改革，探索符合中醫(yī)特點的醫(yī)保支付方式改革，建立與藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購等政策措施的協(xié)同推進機制。
2.加強基礎(chǔ)建設(shè)。一是加強專業(yè)能力建設(shè)，提升隊伍工作能力，為改革擴面工作夯實基礎(chǔ)。建立健全交叉評估和學習交流機制，每年組織至少1次交叉調(diào)研評估活動。二是加強信息系統(tǒng)建設(shè)，做好與省級平臺的對接、傳輸、使用、安全保障等工作，實現(xiàn)省市數(shù)據(jù)統(tǒng)一調(diào)用。三是加強標準規(guī)范建設(shè)，進一步完善我市DRG付費經(jīng)辦規(guī)程和內(nèi)控制度，強化協(xié)議管理，不斷提高我市支付方式改革標準化、規(guī)范化水平。四是加強示范點建設(shè)，確定南平市第一醫(yī)院作為我市DRG支付方式改革示范醫(yī)院，通過運用國家試點醫(yī)院的先發(fā)優(yōu)勢，充分發(fā)揮典型示范和輻射帶動作用，助力我市DRG支付方式改革和擴面工作向縱深推進。
3.實現(xiàn)全面覆蓋。一是醫(yī)療機構(gòu)全面覆蓋，2023年底前符合條件的二級及以上醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)DRG付費改革全覆蓋。中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)按照國家相關(guān)文件要求，原則上暫不實行DRG付費改革，具有改革意愿的中醫(yī)院由當?shù)谼RG工作領(lǐng)導小組評估通過后另行書面申報。二是病例病種全面覆蓋，2024年底前，DRG支付方式改革醫(yī)療機構(gòu)病種原則上覆蓋達到90；出院病例DRG入組率達到90以上，每年進度應分別不低于70、80、90。三是醫(yī)?；鹑娓采w，2024年底前，DRG付費醫(yī)?；鸾Y(jié)算額占統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)?；鹬С鲞_到70，每年進度應分別不低于30、50、70。
4.協(xié)同推進改革。一是加強信息化管理，做細醫(yī)保結(jié)算清單貫標落地工作，確保分組結(jié)果、結(jié)算信息和管理指標及時反饋，醫(yī)療機構(gòu)要做好院內(nèi)信息系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)院內(nèi)系統(tǒng)互聯(lián)互通，確保上傳數(shù)據(jù)的時效性。二是加強病案質(zhì)控，強化病案首頁填寫規(guī)范，定期開展病案質(zhì)量專項督查，提高醫(yī)療機構(gòu)病案首頁及醫(yī)保結(jié)算清單報送的完整度、合格率和準確性。三是促進醫(yī)院轉(zhuǎn)變機制，推動醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變內(nèi)部運行管理機制，規(guī)范醫(yī)療行為和成本費用管理，合理配置醫(yī)療資源，促進醫(yī)院精細化管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
（三）工作安排
1.健全組織保障工作。根據(jù)改革擴面工作需要，結(jié)合實際調(diào)整我市DRG付費國家試點工作領(lǐng)導小組成員。各縣（市、區(qū)）要參照市級工作模式，同步完善本地組織建設(shè)，相關(guān)文件在3月31日前報市DRG付費國家試點工作領(lǐng)導小組辦公室，并每月報送本地改革工作進展。
2.推進改革重點工作。將南平市第二醫(yī)院和浦城縣醫(yī)院納入DRG模擬運行，確保年內(nèi)進入DRG實際付費階段。其他擴面醫(yī)療機構(gòu)做好前期準備工作，于2022年底前全面進入模擬運行。
3.加強改革監(jiān)測評估。持續(xù)做好DRG支付方式改革運行情況評估監(jiān)測，定期對實際付費運行數(shù)據(jù)進行分析研判，跟進掌握工作推進情況，適時進行通報。同時關(guān)注實際付費運行后的效果和各方反響，不斷優(yōu)化政策措施。
四、其他要求
（一）提高思想認識，加強組織領(lǐng)導。
各縣（市、區(qū)）要圍繞改革任務和要求，提高政治站位，統(tǒng)一思想認識，強化責任擔當，充分認識醫(yī)保支付方式改革的必要性和緊迫性。堅持目標導向和問題導向，建立健全工作溝通協(xié)調(diào)、調(diào)度部署和指導監(jiān)督等工作機制，及時掌握、解決工作中的問題和困難，確保改革擴面工作有序推進。
（二）明確責任分工，形成工作合力。
醫(yī)保部門強化與上級部門的溝通銜接和主動匯報，及時跟進國家分組方案和政策變動，做好配套政策調(diào)整；指導相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)做好DRG模擬運行和實際付費工作；做好DRG付費運行分析，持續(xù)完善我市DRG付費管理體系。衛(wèi)健部門進一步強化我市醫(yī)療機構(gòu)病案工作隊伍建設(shè)，提升工作隊伍業(yè)務能力水平；督促指導醫(yī)療機構(gòu)做好院內(nèi)信息系統(tǒng)建設(shè)，提高上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量；規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)日常診療行為，將DRG支付方式改革擴面工作納入公立醫(yī)院院長年度考核。醫(yī)療機構(gòu)建立健全院內(nèi)管理體系，完善工作機制，轉(zhuǎn)變管理思路，確保DRG付費改革落實落地；規(guī)范自身診療行為，嚴防過度醫(yī)療和醫(yī)療不足；加強病案管理隊伍建設(shè)，提高病案首頁和結(jié)算清單填寫質(zhì)量；加強院內(nèi)信息系統(tǒng)建設(shè)，積極配合醫(yī)保部門做好數(shù)據(jù)接口對接工作，確保數(shù)據(jù)上傳的時效性和準確性。
（三）加強宣傳引導，營造良好環(huán)境。
各縣（市、區(qū)）、市直有關(guān)單位要持續(xù)加強宣傳解讀和輿論引導，形成廣泛的社會共識，為改革創(chuàng)造良好工作環(huán)境。要加強效果評估，用事實講道理，用數(shù)據(jù)講成果，積極宣傳支付方式改革的進展和成效，爭取社會各方的理解和支持，為改革工作營造良好的輿論氛圍。