?根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制的指導(dǎo)意見》和《福建省人民政府辦公廳關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制的實施意見》有關(guān)精神，我市《完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制實施方案》已經(jīng)市政府常務(wù)會議通過，進(jìn)一步健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機制，改革職工醫(yī)保個人賬戶，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟(jì)保障模式，通過“一升一降”功能轉(zhuǎn)換，將更多普通門診費用納入統(tǒng)籌基金的報銷，提高普通門診待遇水平，來增加醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率，提高門診醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕群眾特別是老年人門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
??政策背景
??個人賬戶在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用，但隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療需求的提高，個人賬戶的局限性逐步凸顯，一方面?zhèn)€人賬戶管門診的功能已經(jīng)逐漸減弱，保障功能不足，有病不夠用；另一方面?zhèn)€人賬戶資金為個人使用，缺乏共濟(jì)功能，沒病不能用，整體使用效率不高。我們知道醫(yī)療保障處理的是基于疾病及相關(guān)費用的概率和風(fēng)險分布的問題，是社會互助共濟(jì)、共享共擔(dān)的機制，天然具有共建、共治、共享的特性，人人參與、人人擔(dān)責(zé)、人人共享。
??具體措施
??01/提高職工醫(yī)保普通門診待遇
??（1）在開展職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高保障水平。2022年3月1日起職工普通門診納入統(tǒng)籌待遇的起付線從1300元降為700元，封頂線6000元提高到18000元。在職職工一級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例由75%提高到85%，二級以上醫(yī)療機構(gòu)報銷比例由70%提高到75%，退休職工一級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例由80%提高到90%，二級以上醫(yī)療機構(gòu)報銷比例由75%提高到80%。同時，參保人員在市內(nèi)醫(yī)保定點的基層公立醫(yī)療機構(gòu)使用已納入醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種均不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
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??（2）執(zhí)行范圍：龍巖市內(nèi)一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)和龍巖市外二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)。我們將根據(jù)醫(yī)?；疬\行情況和全國聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)完善程度逐步擴(kuò)大范圍。
??02/規(guī)范職工醫(yī)保門診特殊病種
??2022年3月1日起對我市職工醫(yī)保門診特殊病種種類進(jìn)行調(diào)整，按照省級職工醫(yī)保門診特殊病種種類執(zhí)行，統(tǒng)一調(diào)整為29個病種，起付線700元（和現(xiàn)在相同），高血壓、糖尿病單列統(tǒng)籌基金支付限額由原來的5000元提高到6000元，其余統(tǒng)一與住院共用封頂線46萬元（包括基本醫(yī)療保險封頂線10萬元和2022年大額補充醫(yī)療保險封頂線36萬元）。報銷比例從甲類90%、乙類85%，調(diào)整為在一級醫(yī)療機構(gòu)在職人員報銷92%、退休人員報銷96%；二級醫(yī)療機構(gòu)在職人員報銷90%、退休人員報銷94%；三級醫(yī)療機構(gòu)在職人員報銷89%、退休人員報銷93%；轉(zhuǎn)外就醫(yī)個人自付比例增加5%。
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??因門診特殊病種和普通門診待遇存在部分差異，參保人員在申請門診特殊病種認(rèn)定后，就診時需選擇門診特殊病種結(jié)算相應(yīng)待遇，未選擇則按普通門診統(tǒng)籌待遇結(jié)算。
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??03/改進(jìn)個人賬戶計入辦法
??設(shè)置政策調(diào)整過渡期，個人賬戶劃撥逐步調(diào)整到位。在職職工2022年3月起單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶比例在現(xiàn)有基礎(chǔ)上減半，即40周歲以下（含40周歲）由原來按本人當(dāng)月繳費工資的2.8%劃入調(diào)整為按2.4%劃入（含個人繳納部分）；41周歲至法定退休年齡由原來按本人當(dāng)月繳費工資的3.1%劃入調(diào)整為按2.55%劃入（含個人繳納部分），2023年12月31日起單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再計入個人賬戶。退休人員2022年3月起由原來按本人上年度月退休金的4%劃入調(diào)整為按3%劃入，2023年12月31日起改為按定額劃入，劃入金額按我市2022年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定。
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??04/規(guī)范個人賬戶使用范圍
??個人賬戶可以通過家庭共濟(jì)的方式，支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用，也可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
??常見問題
??Q請問女職工產(chǎn)前檢查費用是否同步執(zhí)行普通門診統(tǒng)籌政策。A是的，根據(jù)我市醫(yī)保政策，2022年1月起本人符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用納入我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌支付范圍，3月1日起女職工普通門診產(chǎn)前檢查費用報銷待遇同步提高，即醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用超過700元的部分，女職工在市內(nèi)一級醫(yī)療機構(gòu)可報銷85%，二級以上報銷75%。
??Q
??請問門診費用報銷在參保時間方面有什么限制性規(guī)定？
??A新參?；蛑袛喑^3個月重新參保繳費12個月內(nèi)，只能按正常參保繳費人員50%的比例享受待遇。
??Q
??普通門診起付線從1300元降為700元，那如果有個人到2月底時政策內(nèi)醫(yī)療費用累計達(dá)到1000元，那可以享受補報銷嗎？
??A2022年1月1日至2月28日已達(dá)到700元但未達(dá)到原起付線（1300元）的普通門診費用，3月1日后發(fā)生的普通門診費用開始計入報銷，但之前未達(dá)到原起付線（1300元）的普通門診費用不適用本方案規(guī)定，不予以補報銷。
??Q
??比如在職人員繳費工資是5000元，改革后他的醫(yī)保個人賬戶劃入會減少多少？
??A當(dāng)前我市在職職工是按個人工資總額確定職工醫(yī)保繳費基數(shù), 單位負(fù)擔(dān)8%，個人負(fù)擔(dān)2%；其中個人繳納的費用全部劃入個人賬戶，40周歲以下參保人員單位繳納部分按本人當(dāng)月繳費基數(shù)的0.8%劃入個人賬戶，41周歲至法定退休年齡按本人當(dāng)月繳費基數(shù)的1.1%劃入個人賬戶。改進(jìn)個人賬戶計入辦法，在職職工2022年3月起單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶比例在現(xiàn)有基礎(chǔ)上減半，如果他是40周歲以下，那么這個月開始劃入個人賬戶會少0.4%，也就是每個月將少劃入20元，到2023年12月31日起，單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再計入個人賬戶，也就是會少0.8%，即每個月相較于以前少40元；相應(yīng)的，如果他是41周歲以上，2022年3月起每月減少27.5元、到2023年12月31日每月減少55元。
??本政策措施由市醫(yī)療保障局組織實施，具體措施的解釋由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)。聯(lián)系電話：0597-3085096