各區(qū)醫(yī)療保障局、北京經濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，局屬各單位：
現(xiàn)將《2022年北京市醫(yī)療保障重點工作》印發(fā)給你們，請結合實際認真抓好貫徹落實。
北京市醫(yī)療保障局
2022年3月16日
2022年北京市醫(yī)療保障重點工作
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大及歷次全會和市委全會精神，在市委市政府的堅強領導和國家局領導下，弘揚偉大建黨精神，把牢穩(wěn)字當頭、穩(wěn)中求進總基調，精準對接發(fā)展所需、民心所盼，統(tǒng)籌疫情防控和醫(yī)保發(fā)展，持續(xù)完善醫(yī)療保障制度，持續(xù)推動醫(yī)保改革走向縱深，持續(xù)促進管理服務提質增效，持續(xù)推進首都醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。
一、完善基本醫(yī)保制度政策，穩(wěn)固多層次醫(yī)保體系“四梁八柱”
（一）統(tǒng)籌貫徹醫(yī)療保障規(guī)劃落地。貫徹落實中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見、國家“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃，逐步推動本市深化醫(yī)療保障制度改革若干措施、“十四五”規(guī)劃落地落實。
（二）加快推進長期護理保險全市試點。完善本市長護險擴大試點1+1+N政策，建立本市長期護理保險政策體系、評估體系、護理服務體系和運行管理機制，按照國家部署，開展全市城鎮(zhèn)職工長期護理保險試點。
（三）積極穩(wěn)慎推動健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革。出臺本市職工醫(yī)保門診共濟保障實施辦法。改革個人賬戶管理模式和計入辦法，同步調整門診和大病保障待遇，實現(xiàn)有效銜接。
（四）調整完善基本醫(yī)療保障待遇政策。動態(tài)調整職工醫(yī)保繳費基數(shù)，研究確定2023年居民醫(yī)?；I資政策，做好居民醫(yī)保基金運行監(jiān)測。完善新就業(yè)形態(tài)勞動者等靈活就業(yè)人員參保繳費政策。按照國家部署，研究完善發(fā)放生育津貼等生育保險政策。制定落實本市關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見，推進醫(yī)療救助對象醫(yī)療費用即時結算。
（五）持續(xù)推動多層次醫(yī)療保障體系建設。繼續(xù)支持做好北京普惠健康保，指導做好產品理賠服務保障，推動特藥保障落地使用。動態(tài)調整產品保障方案，支持擴大參保覆蓋面。
二、持續(xù)深化醫(yī)保改革發(fā)展，織密醫(yī)保工作機制“保障網”
（六）強化醫(yī)保基金總額預算管理新模式。完善總額預算BJ-GBI，構建數(shù)學模型預測醫(yī)保費用發(fā)生規(guī)律。建立多維度多層次的醫(yī)院質量評價指標體系，從醫(yī)保費用效率、醫(yī)療服務質量、醫(yī)保綜合管理等維度確定質量核定體系，優(yōu)化費用核算機制，努力打造全國領先的總額預算管理制度。探索緊密型醫(yī)療聯(lián)合體總額預算管理。
（七）持續(xù)深化醫(yī)療服務價格改革。建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制。做好創(chuàng)新醫(yī)療技術項目的價格管理。強化對公立醫(yī)療機構服務項目價格的管理職能，出臺實行市場調節(jié)價的項目價格及醫(yī)保報銷政策。支持安寧療護中心建設。
（八）繼續(xù)推進醫(yī)保目錄動態(tài)調整。按期完成第三批非國家醫(yī)保藥品目錄調出工作。暢通國家談判藥品“雙通道”保障機制。探索國家醫(yī)保藥品支付標準試點。穩(wěn)步推動院內制劑納入醫(yī)保支付范圍。完善基本醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理相關制度規(guī)定。加強醫(yī)藥服務管理，支持家庭醫(yī)生簽約服務。
（九）持續(xù)完善醫(yī)藥集中采購工作。做好第六批胰島素專項等國家藥品集采、京津冀第二批藥品聯(lián)合帶量采購等中選結果落地實施，完成前序藥品到期接續(xù)。做好人工關節(jié)類中選結果落地實施和冠脈支架類續(xù)簽，京津冀“3+N”聯(lián)盟起搏器類、人工晶體類等醫(yī)用耗材中選結果落地實施，續(xù)簽冠脈擴張球囊、藥物球囊類醫(yī)用耗材帶量采購結果。完善采購平臺藥品信息動態(tài)調整機制，支撐醫(yī)用耗材掛網限價采購和中藥飲片掛網采購工作，統(tǒng)籌推進藥品智慧物流系統(tǒng)在新平臺的開發(fā)對接，探索本市集中帶量采購統(tǒng)一支付結算工作。健全醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，落實醫(yī)藥價格指數(shù)編制相關工作。
三、扎實做好基金監(jiān)管嚴打欺詐騙保，筑牢基金安全“防火墻”
（十）強化法治建設提升法治水平。貫徹落實《國家醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)，認真落實“八五”普法規(guī)劃，積極研究年度法治政府建設方案。持續(xù)開展行政規(guī)范性文書合法性審查和備案。調整自由裁量基準，規(guī)范行政處罰尺度，完善查處騙保案件協(xié)作、違法線索移送、行刑行紀銜接等工作機制。
（十一）健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制。貫徹落實《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》，穩(wěn)妥推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革。創(chuàng)新“6+4”風險+信用事中監(jiān)管模式，全面推進“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作，持續(xù)推動舉報獎勵和社會監(jiān)督。持續(xù)做好普法宣傳，開展集中宣傳月活動。
（十二）持續(xù)深化立體式基金監(jiān)管格局。采取定點醫(yī)療機構自查、各區(qū)互查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、引入第三方力量等多種方式，實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋。繼續(xù)開展醫(yī)保經辦機構專項審計。會同市公安等多部門深入開展打擊欺詐騙保專項整治行動。加大行政執(zhí)法力度，開展專項執(zhí)法，推動聯(lián)合執(zhí)法常態(tài)化。
（十三）繼續(xù)創(chuàng)新優(yōu)化基金監(jiān)管方式。推進互聯(lián)網+、區(qū)塊鏈、人工智能、大數(shù)據分析等信息技術在醫(yī)保監(jiān)管領域的創(chuàng)新應用。推動智慧醫(yī)保創(chuàng)新競賽成果轉化，穩(wěn)步推進醫(yī)保智能監(jiān)管應用范圍和場景。建立并完善“知識庫”、“規(guī)則庫”，提高醫(yī)保監(jiān)管信息化水平，提升監(jiān)管效能。
四、提升醫(yī)保管理服務精細化水平，聯(lián)通為民惠民“暖心橋”
（十四）持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。重點開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費工作，在66家定點醫(yī)療機構推行DRG實際付費，并將數(shù)據模擬運行范圍擴展至全市開展住院服務的二級及以上醫(yī)療機構，建立完善DRG付費和績效管理體系。在基層醫(yī)療機構試行糖尿病、高血壓兩種慢性病門診按人頭付費。研究符合中醫(yī)藥特色的支付方式。
（十五）加強信息化建設促進技術賦能。結合本市“五險合一”等實際情況推進新平臺建設，實現(xiàn)醫(yī)保經辦全業(yè)務上線切換。同時，針對業(yè)務需求推進個人賬戶定向使用、醫(yī)保電子處方流轉、全流程長護險信息系統(tǒng)建設、集中帶量采購統(tǒng)一支付結算、醫(yī)療救助費用即時結算等重點任務。結合新平臺建設實際，統(tǒng)籌做好系統(tǒng)對業(yè)務經辦需求的信息化支撐。
（十六）完善定點醫(yī)療機構動態(tài)管理。推進落實本市定點醫(yī)藥機構管理暫行辦法，優(yōu)化定點醫(yī)藥機構資源配置，實行寬進嚴管，新增300家醫(yī)保定點醫(yī)療機構、300家醫(yī)保定點零售藥店，更好滿足群眾就近診療、購藥需求。穩(wěn)步推進村級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構納入醫(yī)保定點管理。
（十七）促進醫(yī)保政務服務提質增效。進一步梳理優(yōu)化本市醫(yī)保政務服務事項清單。統(tǒng)一事項標準、操作規(guī)范，制定醫(yī)保政務服務“好差評”標準，與12345熱線和接訴即辦工作聯(lián)動,持續(xù)開展行風建設專項評價,爭創(chuàng)“十四五”醫(yī)療保障服務示范點。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保經辦服務,探索生育津貼發(fā)放和生育醫(yī)療費用報銷綁定一站式申領;以“一件事”為牽引，聚焦企業(yè)和個人全生命周期，開展醫(yī)保業(yè)務整合和流程再造。落實構建現(xiàn)代化首都都市圈重點任務工作方案。促進京津冀公共服務共建共享，推進醫(yī)保轉移接續(xù)，推動跨省異地就醫(yī)門診費用直接結算和醫(yī)保藥品目錄逐步統(tǒng)一。
（十八）持續(xù)做好疫情防控保障。進一步做好新冠病毒疫苗及接種費用保障工作。持續(xù)做好核酸檢測等與疫情相關的醫(yī)療服務價格動態(tài)調整工作。
五、推動全面從嚴治黨向縱深發(fā)展，把牢醫(yī)保政治屬性“方向盤”
（十九）以落實巡視整改為契機，始終把黨的政治建設擺在首位。牢記“看北京首先要從政治上看”的要求，突出黨建引領、政治統(tǒng)領，堅持“兩個確立”，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”，貫徹落實習近平新時代中國特色社會主義思想和習近平總書記關于醫(yī)療保障工作重要批示指示精神，全面落實黨中央、國務院以及市委市政府決策部署，持之以恒推進鞏固黨史學習教育成果，從嚴落實市委巡視組整改任務，壓實管黨治黨責任，推進首都醫(yī)保事業(yè)發(fā)展行穩(wěn)致遠。
（二十）堅持抓好醫(yī)保隊伍建設，凝心聚力打造醫(yī)保部門新形象。全面貫徹新時代黨的組織路線，促進市區(qū)形成合力，努力打造一支“傾情醫(yī)保、勤于實干、精于管理、樂于奉獻”的醫(yī)保隊伍，用醫(yī)?；菝駥嵭д宫F(xiàn)醫(yī)保部門良好形象。樹立正確政績觀，司其職盡其責，提升善察大勢、善謀大局、善抓大事的綜合治理能力。充分發(fā)揮醫(yī)保協(xié)會、科研院所等“外腦”作用，注重人才教育培養(yǎng)，切實提高醫(yī)保人專業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)治理能力。構建市區(qū)兩級醫(yī)保宣傳矩陣，全方位多角度擴大宣傳覆蓋面，傳播首都醫(yī)保好聲音。
（二十一）認真履行監(jiān)督執(zhí)紀職責，努力營造風清氣正醫(yī)保好環(huán)境。強化政治監(jiān)督，加強黨風廉政建設，鍥而不舍糾治“四風”，堅決落實中央八項規(guī)定精神，推動構建“親”“清”政商關系。堅持開門辦醫(yī)保，廣泛聽取人大代表、政協(xié)委員、參保人員、定點醫(yī)藥機構、企業(yè)代表意見，并及時轉化為醫(yī)保改革的具體舉措。堅持民有所呼我有所應，進一步提升接訴即辦工作水平，加強調查研究，走基層摸實情，找問題尋對策。強化醫(yī)保保密安全，構筑國家安全人民防線。