各市州醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委，各銀保監(jiān)分局：
??現(xiàn)將《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真抓好貫徹落實。
??湖南省醫(yī)療保障局 ??湖南省財政廳
??湖南省衛(wèi)生健康委員會 ??中國銀行保險監(jiān)督管理委員會湖南監(jiān)管局
??2021年8月19日
（此件主動公開）
湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法
??為進一步完善多層次醫(yī)療保障體系，規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)和《中共湖南省委 湖南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》(湘發(fā)〔2021〕3號)有關(guān)精神，制定本辦法。
??一、基本原則
??(一)堅持以人為本、保障大病。大病保險保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負擔能力等相適應(yīng)。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔大病風(fēng)險的機制。穩(wěn)步提高大病保障水平，有效防止參保群眾因病致貧、因病返貧。
??(二)堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成保障合力。
??(三)堅持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強化政府醫(yī)療保障行政部門在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責，采取委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
??二、健全籌資機制
??(一)籌資標準。大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資總額的10%之內(nèi)。各市州根據(jù)參?；颊叽蟛“l(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)細致做好資金測算，合理確定各年度大病保險的具體籌資標準。
??(二)資金來源。大病保險資金直接從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆潛?。如出現(xiàn)大病保險資金不足時，在確定下年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準時統(tǒng)籌考慮調(diào)整。
??(三)統(tǒng)籌層次。大病保險嚴格實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌集、管理和使用大病保險資金，切實提高抗風(fēng)險能力。
??三、明確保障水平
??(一)保障范圍。大病保險的保障對象為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的所有參保人員(含因特殊情形中途參保人員)。參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定比例支付。
??(二)支付范圍。大病保險政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用原則上執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍規(guī)定。大病保險支付范圍為：參保人員住院總醫(yī)療費用剔除基本醫(yī)療保險“三個目錄”之外的全自費費用、并經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策報銷后的自付費用。參保人員無第三方責任的意外傷害、無商業(yè)保險理賠的交通事故的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，以及經(jīng)相關(guān)部門認定、按比例剔除應(yīng)由第三方負擔后的醫(yī)療費用，先按基本醫(yī)保政策規(guī)定視同疾病納入基本醫(yī)療保險支付(含醫(yī)保部門委托商業(yè)保險管理的意外傷害保險)，剩余的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用納入大病保險支付范圍。門診(含普通門診和特殊門診)自付費用、單行支付藥品的自付部分、按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療費用暫不納入大病保險支付范圍。
??(三)起付標準。2022年大病保險起付線暫按各市州上年度居民人均可支配收入的50%左右確定，以后逐步過渡為按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%，具體標準由各市州根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)情況測算后合理確定。
??(四)支付比例。對參保人員一個自然年度內(nèi)累計個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元(含)部分報銷60%，3萬元以上至8萬元(含)部分報銷65%，8萬元以上至15萬元(含)部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高5個百分點。
??(五)補償限額。大病保險年度補償限額統(tǒng)一為40萬元，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，省級醫(yī)療保障部門商財政部門適時提高報銷比例和最高補償限額。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線。
??四、規(guī)范管理服務(wù)
??(一)招標承辦方式。省醫(yī)療保障局會同省財政廳、省衛(wèi)生健康委、銀保監(jiān)會湖南監(jiān)管局等部門共同制定招標文件，并通過政府招標采購的方式，從符合銀行保險監(jiān)管部門基本準入條件且自愿參加投標的商業(yè)保險機構(gòu)中，確定不超過7家承辦全省大病保險的入圍商業(yè)保險機構(gòu)，簽訂承辦服務(wù)的框架性協(xié)議，合同期限為3年。各市州根據(jù)本地實際從省級招標確定入圍的商業(yè)保險機構(gòu)中選定不超過4家承辦本地區(qū)大病保險。
??(二)規(guī)范服務(wù)協(xié)議。省醫(yī)療保障局會同省財政廳、省衛(wèi)生健康委、銀保監(jiān)會湖南監(jiān)管局等部門研究制定全省統(tǒng)一的合同范本。各市州醫(yī)療保障部門與具體承辦的大病保險承辦機構(gòu)簽署保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方責任、權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議一年一簽。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除協(xié)議，并依法追究責任。要切實做好承辦對接和風(fēng)險防范工作，確保參保人員待遇保障和經(jīng)辦服務(wù)無縫銜接。保險服務(wù)協(xié)議簽署后應(yīng)在3個工作日以內(nèi)報省級醫(yī)療保障行政部門、屬地銀行保險監(jiān)管部門備案。
??(三)加強資金管理。大病保險承辦機構(gòu)要規(guī)范資金管理，對大病保險費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。要加強專業(yè)隊伍建設(shè)，與各級醫(yī)療保障部門密切協(xié)作，建立大病保險聯(lián)合辦公機制。要充分發(fā)揮大病保險承辦機構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，加強對意外傷害醫(yī)療費用現(xiàn)場調(diào)查核實，對異地就醫(yī)的住院醫(yī)療費用實地監(jiān)督審核、受理申報，對單筆超過5萬元以上的大額醫(yī)療費用進行全面復(fù)核復(fù)審。除特殊困難群體“一站式”結(jié)算工作需要外，大病保險補償資金應(yīng)按照銀行保險監(jiān)管部門的要求，由大病保險承辦機構(gòu)直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算并向其支付，或者直接支付給被保險人。
??(四)建立盈虧動態(tài)調(diào)節(jié)機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機構(gòu)盈利率。大病保險承辦費用從年度大病保險費中列支，基準費用按當年大病保險籌集資金總額的3%計??；建立管理控費激勵機制，大病保險費結(jié)算后(包括扣除承辦費用后)有結(jié)余的，可根據(jù)年度考核等次，分檔提高當年承辦費標準，最高不超過大病保險籌集資金總額的5%。大病保險業(yè)務(wù)年度結(jié)余資金，應(yīng)在年度結(jié)算后1個月內(nèi)全額返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸹蛴糜跊_抵下一年度的大病保險保費。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等客觀原因出現(xiàn)的政策性虧損，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸪袚?因經(jīng)營管理不到位導(dǎo)致的管理性虧損，由大病保險承辦機構(gòu)承擔；因發(fā)生區(qū)域性重大疾病等不可預(yù)見的因素，導(dǎo)致大病保險費用超支的，由各市州醫(yī)療保障、財政部門商大病保險承辦機構(gòu)提出具體解決方案，報市州人民政府審定后實施。
??(五)提升服務(wù)能力和水平。完善大病保險信息管理系統(tǒng)，做好與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，穩(wěn)步推行全省范圍內(nèi)大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助在定點醫(yī)療機構(gòu)同步“一站式”即時結(jié)算。大病保險承辦機構(gòu)應(yīng)建立與“一站式”結(jié)算相適應(yīng)的全流程資金管控機制。要切實加強內(nèi)部管理，控制風(fēng)險，降低管理成本、提升服務(wù)效率。要強化服務(wù)意識，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的大病保險經(jīng)辦服務(wù)。
??五、加強監(jiān)督管理
??(一)加強大病保險運行監(jiān)管。各市州醫(yī)療保障部門要完善大病保險承辦機構(gòu)的考核機制，健全以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評估體系，強化考核結(jié)果運用，年度考核結(jié)果作為續(xù)簽大病保險服務(wù)協(xié)議、大病保險業(yè)務(wù)招投標和承辦費用結(jié)算的重要參考依據(jù)，引導(dǎo)大病保險承辦機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和水平。財政部門要會同相關(guān)部門建立健全大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法。銀行保險監(jiān)管部門要督促大病承辦機構(gòu)規(guī)范運行和管理服務(wù)，加強服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門要組織制定疾病臨床路徑，強化診療規(guī)范；要加大對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管力度，有效防止醫(yī)療費用不合理增長。大病保險承辦機構(gòu)可以通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費用核查等形式，參與醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用監(jiān)督。政府相關(guān)部門和大病保險承辦機構(gòu)要按照各自職能職責協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作，加強參保人員個人信息安全保障。
??(二)健全第三方評估機制。省級醫(yī)療保障部門會同財政部門建立大病保險第三方評估機制，通過政府購買服務(wù)方式，委托具有相應(yīng)資質(zhì)和能力的第三方機構(gòu)，每2年對全省大病保險運行及大病保險承辦機構(gòu)管理服務(wù)情況進行全面評估，形成評估報告，作為完善大病政策、招標承辦機構(gòu)的參考依據(jù)。對評估中發(fā)現(xiàn)的違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，責令相關(guān)市州按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。評估所需經(jīng)費列入財政年度預(yù)算。
??(三)加強運行統(tǒng)計分析。加強大病保險運行監(jiān)測、分析和預(yù)警，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行。各市州原則上應(yīng)于每年12月底前完成下一年度大病保險項目合同的簽訂，大病保險項目的補償截止日期不得晚于次年的3月31日，項目結(jié)算時間不得晚于次年的4月30日。對于大病保險項目結(jié)算后仍需繼續(xù)補償?shù)?，由市州醫(yī)療保障部門商大病保險承辦機構(gòu)提出具體解決方案。大病保險承辦機構(gòu)應(yīng)按季度向市州醫(yī)療保障部門報送大病保險運行情況。各市州醫(yī)療保障部門、大病保險承辦機構(gòu)省級公司應(yīng)按年度向省級醫(yī)療保障部門、銀行保險監(jiān)管部門報送大病保險年度運行分析報告。
??(四)主動接受社會監(jiān)督。各級醫(yī)療保障部門、大病保險承辦機構(gòu)要采取多種形式加強大病保險宣傳和政策解讀。要將簽訂大病保險服務(wù)協(xié)議情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理參保群眾反映的問題。
??本辦法自2022年1月1日執(zhí)行，有效期5年。原有大病保險相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。