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為深入貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革和完善社會(huì)救助制度的決策部署，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）《黔南州醫(yī)療保障局等七部門(mén)關(guān)于印發(fā)黔南州鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施方案的通知》（黔南醫(yī)保發(fā)〔2021〕26號(hào)）等文件要求，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本方案。

一、醫(yī)療救助對(duì)象范圍和程序

（一）救助對(duì)象范圍

1.特困人員（孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)未成年人視同特困人員管理，二十世紀(jì)六十年代初精減退職老職工、肇事肇禍精神障礙患者參照特困人員管理）。

2.低保對(duì)象。

3.低保邊緣家庭成員。

4.脫貧人口（過(guò)渡期內(nèi)）。

5.納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（包括脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴(yán)重困難戶(hù)）。

6.因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者，即：因患病造成家庭基本生活困難且個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)家庭前12個(gè)月總收入50以上。

7.醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工。

（二）救助程序

1.救助對(duì)象屬性按照特殊困難群體部門(mén)當(dāng)月認(rèn)定的身份屬性進(jìn)行核定。對(duì)以上人群在門(mén)診慢性病、特殊病及住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)“三重制度”保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍較重的，給予分類(lèi)救助。明確身份的救助對(duì)象直接納入“一站式”結(jié)算，醫(yī)療救助范圍內(nèi)身份尚未明確、需入戶(hù)核實(shí)的醫(yī)療救助申請(qǐng)對(duì)象，按個(gè)人申請(qǐng)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核、市級(jí)審批的程序進(jìn)行醫(yī)療救助。

2.個(gè)人應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算后6個(gè)月內(nèi)提出醫(yī)療救助申請(qǐng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）對(duì)申請(qǐng)醫(yī)療救助的家庭入戶(hù)調(diào)查，根據(jù)其經(jīng)濟(jì)狀況、困難情形等提出審核意見(jiàn)，經(jīng)公示無(wú)異議后報(bào)醫(yī)保部門(mén)審批；醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工救助，經(jīng)基本醫(yī)保、高額醫(yī)療保險(xiǎn)和工會(huì)醫(yī)療互助報(bào)銷(xiāo)后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍較重的，由本人向所在參保單位提出申請(qǐng)，所在單位和市總工會(huì)核查核實(shí)提出審核意見(jiàn)，報(bào)市醫(yī)療保障局按標(biāo)準(zhǔn)審核撥付。醫(yī)保部門(mén)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和單位審核情況抽樣10入戶(hù)抽查。

二、工作措施

（一）強(qiáng)化三重制度綜合保障

1.優(yōu)化調(diào)整特殊人群醫(yī)療救助資助參保政策。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保補(bǔ)助政策，對(duì)個(gè)人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類(lèi)資助。全額資助特困人員，定額資助低保對(duì)象、脫貧人口（過(guò)渡期內(nèi)）、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口。低保對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)由醫(yī)療救助基金按不低于60的標(biāo)準(zhǔn)予以資助，低保邊緣家庭成員個(gè)人繳費(fèi)由醫(yī)療救助基金按不低于40的標(biāo)準(zhǔn)予以資助。次年資助標(biāo)準(zhǔn)按照省、州有關(guān)政策結(jié)合市醫(yī)療救助資金情況提出資助標(biāo)準(zhǔn)建議報(bào)市政府審定備案。資助對(duì)象按照“就高不就低”的原則予以資助，不得重復(fù)資助。困難職工參保按照國(guó)家相關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局；責(zé)任單位：市財(cái)政局、市民政局、市鄉(xiāng)村振興局、國(guó)家稅務(wù)總局福泉稅務(wù)局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)<街道>）

2.鞏固三重制度綜合保障水平。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障，縣域政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例總體穩(wěn)定在70左右；大病保險(xiǎn)在普惠待遇政策基礎(chǔ)上，對(duì)特困人員、低保對(duì)象、脫貧人口、易返貧致貧人口實(shí)施傾斜保障，起付線(xiàn)降低50，報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消封頂線(xiàn)；過(guò)渡期內(nèi)按規(guī)定享受基本醫(yī)保待遇，按照國(guó)家和省、州政策要求逐步退出大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助傾斜待遇。對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對(duì)象按規(guī)定實(shí)施醫(yī)療救助，合理防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局；責(zé)任單位：市民政局、市鄉(xiāng)村振興局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)<街道>、各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

（二）夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能

3.確定基本救助水平。按救助對(duì)象家庭困難情況，分類(lèi)設(shè)定年度救助起付和救助標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)低保對(duì)象、特困人員取消起付標(biāo)準(zhǔn)。低保邊緣家庭成員起付標(biāo)準(zhǔn)按所在市上年居民人均可支配收入的10確定，因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者按25確定。醫(yī)療救助年度救助限額5萬(wàn)元，慢特病門(mén)診和住院救助共用年度救助限額。原則上年度救助限額內(nèi)，慢特病門(mén)診及住院醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)個(gè)人自付部分特困人員按100比例救助，低保對(duì)象、易返貧致貧人口按70比例救助，突發(fā)嚴(yán)重困難戶(hù)、因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者按50救助。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局；責(zé)任單位：市財(cái)政局、市民政局、市鄉(xiāng)村振興局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)<街道>、各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

4.完善傾斜保障措施。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度支付后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的給予傾斜救助，傾斜救助費(fèi)用范圍是“基本醫(yī)保三個(gè)目錄范圍內(nèi)、超出醫(yī)療救助限額之上”的高額費(fèi)用，傾斜救助額度最高為10萬(wàn)元。傾斜救助比例為：特困人員按70；低保對(duì)象、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、脫貧人口（過(guò)渡期內(nèi)）按60；因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者按50。醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工救助經(jīng)基本醫(yī)保、高額醫(yī)療保險(xiǎn)和工會(huì)醫(yī)療互助報(bào)銷(xiāo)后政策范圍內(nèi)“基本醫(yī)保三個(gè)目錄范圍內(nèi)、超出工會(huì)醫(yī)療互助及救助限額之上”的高額費(fèi)用，傾斜救助額度最高10萬(wàn)元，按50進(jìn)行傾斜救助。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局；責(zé)任單位：市財(cái)政局、市民政局、市鄉(xiāng)村振興局、市總工會(huì)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)<街道>、各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

（三）建立健全防范化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制

5.強(qiáng)化因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)。建立健全防范化解因病返貧致貧的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、信息共享、精準(zhǔn)幫扶等措施。根據(jù)防止因病返貧致貧行業(yè)部門(mén)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，將達(dá)到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)的人員名單反饋鄉(xiāng)村振興部門(mén)指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)核查核實(shí)，將符合監(jiān)測(cè)對(duì)象條件的人員，納入“全國(guó)防返貧監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)”動(dòng)態(tài)管理，定期反饋行業(yè)部門(mén)，跟進(jìn)落實(shí)幫扶措施。加強(qiáng)部門(mén)間信息共享和核查比對(duì)，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置。加強(qiáng)對(duì)監(jiān)測(cè)人群的動(dòng)態(tài)管理，符合條件的及時(shí)納入救助范圍。強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實(shí)施分層分類(lèi)幫扶。綜合救助水平根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人實(shí)際費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況會(huì)商議定。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局；責(zé)任單位：市民政局、市鄉(xiāng)村振興局、市總工會(huì)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)<街道>）

（四）社會(huì)力量參與救助保障

6.健全醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。開(kāi)展職工醫(yī)療互助，實(shí)行“普惠制”互助模式，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，滿(mǎn)足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在“民生?！钡壬虡I(yè)保險(xiǎn)基礎(chǔ)上加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。（牽頭單位：市鄉(xiāng)村振興局、市總工會(huì)；責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市銀保監(jiān)會(huì)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)<街道>）

（五）規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)管理

7.優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)療保障系統(tǒng)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單辦理流程，積極推動(dòng)醫(yī)療保障公共服務(wù)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”和“身邊辦”，強(qiáng)化醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，做好“先診療、后付費(fèi)”“一單清”“一站式”便民服務(wù)，建立醫(yī)療救助周轉(zhuǎn)金制度，定期結(jié)算醫(yī)療救助費(fèi)用，為“一站式”結(jié)算提供保障。做好醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，對(duì)實(shí)施醫(yī)療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控，保障基金安全高效、合理使用。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局；責(zé)任單位：市政務(wù)服務(wù)中心、各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

8.提高綜合服務(wù)管理水平。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，鼓勵(lì)常見(jiàn)病、多發(fā)病患者基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。引導(dǎo)醫(yī)療救助對(duì)象和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對(duì)象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，執(zhí)行戶(hù)籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診及到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局；責(zé)任單位：市政務(wù)服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)<街道>、各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

三、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。堅(jiān)持黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助工作機(jī)制，確保制度可持續(xù)發(fā)展。加大宣傳排查力度，規(guī)范工作流程，創(chuàng)新工作方法，發(fā)揮好重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助的作用。加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

（二）加強(qiáng)部門(mén)協(xié)同。建立健全部門(mén)協(xié)同機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障、社會(huì)慈善救助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)等工作，切實(shí)抓好低保對(duì)象、特困人員、低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、突發(fā)嚴(yán)重困難戶(hù)、困難職工等救助對(duì)象身份認(rèn)定和信息共享，做好農(nóng)村低收入人口慢性病、特殊疾病門(mén)診和住院自付費(fèi)用監(jiān)測(cè)。

（三）加強(qiáng)基金預(yù)算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì)力量，通過(guò)慈善和社會(huì)捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強(qiáng)基金預(yù)算和使用監(jiān)督，及時(shí)向社會(huì)公布救助信息。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療救助基金的審計(jì)監(jiān)督，規(guī)范基金管理，確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行。

（四）加強(qiáng)基層經(jīng)辦服務(wù)。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層經(jīng)辦隊(duì)伍。

附件：福泉市醫(yī)療救助申請(qǐng)表