各縣（市、區(qū)）人民政府，龍巖高新區(qū)（經(jīng)開區(qū)）、廈龍合作區(qū)管委會，市直各單位：
經(jīng)市政府常務(wù)會議研究同意，現(xiàn)將《完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
龍巖市人民政府辦公室
2022年3月9日
（此件主動(dòng)公開）
完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案
為進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，加大職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)?！保╅T診保障力度，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《福建省人民政府辦公廳關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（閩政辦〔2022〕2號）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆歷次全會精神，既盡力而為、又量力而行，按照“保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜”的原則，探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障的有效途徑，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
二、總體目標(biāo)
在我市現(xiàn)有職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種政策基礎(chǔ)上，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，健全完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，以全省統(tǒng)一的門診共濟(jì)保障待遇為框架，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
三、實(shí)施內(nèi)容
（一）完善職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌
在開展職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高保障水平。2022年3月1日起職工醫(yī)保普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為與職工醫(yī)保門診特殊病種標(biāo)準(zhǔn)相同，即為700元；年度基金最高支付限額提高到18000元，不納入住院和門診特殊病種年度封頂線。
1．在職職工：市內(nèi)一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例85；二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例75；
2．退休職工：市內(nèi)一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例90；二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例80。
3．執(zhí)行范圍：龍巖市內(nèi)一級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，龍巖市外二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，今后視醫(yī)?；疬\(yùn)行情況和全國聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)完善程度由市醫(yī)保局逐步擴(kuò)大范圍。在市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付（不計(jì)入普通門診統(tǒng)籌起付線累計(jì)）。
4．統(tǒng)一執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的中斷補(bǔ)繳、等待期政策，等待期內(nèi)參保人員按以上待遇的50％支付。
5．2022年1月1日至2月28日已達(dá)到700元但未達(dá)到原起付線（1300元）的普通門診費(fèi)用，3月1日后發(fā)生的普通門診費(fèi)用開始計(jì)入報(bào)銷，之前未達(dá)到原起付線（1300元）的普通門診費(fèi)用不適用本方案規(guī)定，不予以補(bǔ)報(bào)銷。
6．原有單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品支付政策不變。
（二）規(guī)范職工醫(yī)保門診特殊病種
對我市職工醫(yī)保門診特殊病種種類進(jìn)行調(diào)整，按照省級職工醫(yī)保門診特殊病種種類執(zhí)行（詳見附件）。門診特殊病種參照住院管理，除高血壓、糖尿病外最高支付限額與住院合并計(jì)算（高血壓、糖尿病病種單列，限額均為6000元），統(tǒng)籌基金支付比例按職工醫(yī)保住院待遇執(zhí)行。在市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，門診特殊病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付（不計(jì)入門診特殊病種起付線累計(jì)）。探索由病種保障向費(fèi)用保障過渡機(jī)制，鑒于門診特殊病種和普通門診待遇存在差異，參保人員在申請門診特殊病種認(rèn)定后，就診時(shí)需選擇門診特殊病種結(jié)算相應(yīng)待遇，未選擇則按普通門診統(tǒng)籌待遇結(jié)算。
（三）改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法
設(shè)置政策調(diào)整過渡期，在職職工2022年3月起單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶比例在現(xiàn)有基礎(chǔ)上減半，即40周歲以下（含40周歲）由原來按本人當(dāng)月繳費(fèi)工資的2.8劃入調(diào)整為按2.4劃入（含個(gè)人繳納部分）；41周歲至法定退休年齡由原來按本人當(dāng)月繳費(fèi)工資的3.1劃入調(diào)整為按2.55劃入（含個(gè)人繳納部分），2023年12月31日起單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再計(jì)入個(gè)人賬戶。退休人員2022年3月起由原來按本人上年度月退休金的4劃入調(diào)整為按3劃入，2023年12月31日起改為按定額劃入，劃入金額按我市2022年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5確定（具體數(shù)據(jù)屆時(shí)由人社部門負(fù)責(zé)提供）。
（四）規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍
個(gè)人賬戶可以通過家庭共濟(jì)的方式，支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，也可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
四、配套措施
（一）優(yōu)化管理服務(wù)
建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保支付政策，將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。符合異地就醫(yī)備案條件的參保人員按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種待遇，加快醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，推進(jìn)門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。
（二）加強(qiáng)監(jiān)督管理
嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。通過協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范診療及轉(zhuǎn)診等行為。
（三）完善付費(fèi)機(jī)制
建立并完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的復(fù)合式醫(yī)保支付方式，對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格適宜的藥品。
五、組織保障
完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，各級政府要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，抓好工作落實(shí)。
各級政府、市直各單位要廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。
六、其他事項(xiàng)
（一）本實(shí)施方案從2022年3月1日起施行，有效期10年，此前有關(guān)規(guī)定與本方案不一致的，以本實(shí)施方案為準(zhǔn)。
（二）本實(shí)施方案由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。
附件：職工醫(yī)保門診特殊病種種類
附件
職工醫(yī)保門診特殊病種種類
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1
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惡性腫瘤門診化療和放療
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16
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強(qiáng)直性脊柱炎
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2
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重癥尿毒癥門診透析治療
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17
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帕金森病
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3
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器官移植抗排斥反應(yīng)治療
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18
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重性精神病
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4
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精神分裂癥
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19
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癲癇病
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5
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結(jié)核病規(guī)范治療
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20
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支氣管哮喘
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6
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門診危重病搶救
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21
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苯丙酮尿癥
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7
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慢性心功能衰竭
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22
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腦卒中及后遺癥
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8
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再生障礙性貧血
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23
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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
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9
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系統(tǒng)性紅斑狼瘡
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24
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血友病
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10
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高血壓
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25
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慢性腎炎
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11
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糖尿病
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26
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甲狀腺功能亢進(jìn)
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12
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慢性阻塞性肺疾?。ê灾夤苎祝?
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27
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慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動(dòng)期）
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13
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肝硬化（失代償期）
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28
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冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
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14
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重癥肌無力
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29
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新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療
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15
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白內(nèi)障門診手術(shù)治療
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