? ? ?根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局 財(cái)政廳 衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)內(nèi)蒙古自治區(qū)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)工作方案的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕25號(hào)）和《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)內(nèi)蒙古自治區(qū)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（內(nèi)醫(yī)保發(fā)〔2021〕30號(hào)）精神，為持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，全面開展區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)工作，推動(dòng)醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，提升醫(yī)?；鹗褂眯剩贫ū緦?shí)施方案。
??一、指導(dǎo)思想
??以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買作用，更好地依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效，提升醫(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)水平，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。?
??二、總體目標(biāo)
??用3年的時(shí)間，將醫(yī)?？傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，全面實(shí)行住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。建立起現(xiàn)代化的數(shù)據(jù)治理機(jī)制，形成數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、使用的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。逐步建立以病種為基本單元，以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)體系，完善醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通談判機(jī)制。加強(qiáng)基于病種的量化評(píng)估，使醫(yī)療行為可量化、可比較。實(shí)現(xiàn)2022年覆蓋二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2023年覆蓋全部符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；到2024年底前，實(shí)現(xiàn)覆蓋本地90%以上病種及70%以上醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞礁母锬繕?biāo)。
??三、組織管理
??在自治區(qū)醫(yī)療保障局指導(dǎo)下，盟醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)全盟所有承擔(dān)住院職能的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)牽頭、協(xié)調(diào)工作，制定實(shí)施方案、組建專家指導(dǎo)組、建立專家?guī)?、組織培訓(xùn)。
??盟醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心負(fù)責(zé)完善信息平臺(tái)、確定總額預(yù)算指標(biāo)，結(jié)合本地實(shí)際篩選病種范圍、確定病種分值、醫(yī)院系數(shù)，完善協(xié)議管理、付費(fèi)結(jié)算、考核等工作；建立與DIP相適應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管制度，充分利用人工智能和大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)相關(guān)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控分析，重點(diǎn)對(duì)結(jié)算清單質(zhì)量和日常診療行為、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理性、參保人住院行為等開展事前、事中、事后全流程監(jiān)管、監(jiān)測(cè)；指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定開展月度申報(bào)結(jié)算工作。
??各旗縣市（區(qū)）醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)本地區(qū)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)工作的具體實(shí)施，指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全與DIP相適應(yīng)的內(nèi)部管理機(jī)制，強(qiáng)化病案管理，規(guī)范病案首頁(yè)填寫，完整、準(zhǔn)確填寫、上傳醫(yī)保結(jié)算清單。
??盟級(jí)財(cái)政部門加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督和管理，保證基金及時(shí)撥付。
??各級(jí)衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)推進(jìn)按病種分值付費(fèi)工作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的行為監(jiān)管，指導(dǎo)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開展臨床路徑管理工作，指導(dǎo)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，強(qiáng)化病案管理，規(guī)范病案首頁(yè)填寫。
??各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)做好院內(nèi)信息系統(tǒng)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接工作，及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確上傳病案首頁(yè)、住院結(jié)算清單等信息、數(shù)據(jù)；建立健全與DIP相適應(yīng)的內(nèi)部管理機(jī)制，加強(qiáng)管理制度建設(shè)，規(guī)范診療行為，堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)原則，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。
??四、工作任務(wù)
??（一）實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算管理
??按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，將基金預(yù)算管理和費(fèi)用結(jié)算管理相結(jié)合，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、參保人醫(yī)療消費(fèi)行為、總額增長(zhǎng)率等因素，以當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金總收入，適當(dāng)預(yù)留部分基金，在扣除急診、普通門診統(tǒng)籌、門診特慢病、門診特殊用藥、統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)、醫(yī)保直接結(jié)算的藥品及耗材費(fèi)用、大病保險(xiǎn)、職工生育保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等支出費(fèi)用后，確定區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院可分配的基金總額。
??（二）基本實(shí)現(xiàn)住院病例全覆蓋
??根據(jù)我盟數(shù)據(jù)，按照國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)技術(shù)規(guī)范確定的分組規(guī)則，在自治區(qū)統(tǒng)一的病種目錄庫(kù)基礎(chǔ)上，形成本地病種分值目錄核心病種與綜合病種庫(kù)。按照前3年數(shù)據(jù)進(jìn)行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算，確定核心病種的分值。對(duì)于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評(píng)審等方式確定病種分值。對(duì)于異常低值的病例，按實(shí)際費(fèi)用確定病種分值。對(duì)于精神類、康復(fù)類及安寧療護(hù)等住院時(shí)間較長(zhǎng)的病例使用床日付費(fèi)，并確定分值。引入分值系數(shù)，綜合考慮醫(yī)院級(jí)別、病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)院功能定位等因素，確定醫(yī)院等級(jí)系數(shù)及權(quán)重系數(shù)。建立分值浮動(dòng)機(jī)制，根據(jù)運(yùn)行監(jiān)測(cè)情況，對(duì)病種、分值等進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。對(duì)適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種，自治區(qū)統(tǒng)一制定全區(qū)基層病種庫(kù)，在此基礎(chǔ)上，我盟針對(duì)基層病種制定的病種分值標(biāo)準(zhǔn)在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保持一致。探索中醫(yī)（蒙醫(yī)）醫(yī)療服務(wù)按病種分值付費(fèi)改革。
??（三）結(jié)算方式
??根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局 財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)內(nèi)蒙古自治區(qū)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)結(jié)算辦法（試行）的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號(hào)）精神，按照“總額控制、按月預(yù)付、月預(yù)結(jié)算、年度清算”的原則，盟醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心做好區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)預(yù)付，月度預(yù)結(jié)算、年度清算等工作。
??（四）完善配套監(jiān)管措施
??依托醫(yī)保平臺(tái)基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)監(jiān)管的功能，進(jìn)一步細(xì)化我盟監(jiān)控指標(biāo)，將醫(yī)保結(jié)算清單的完整性、準(zhǔn)確性，重復(fù)住院率、病種費(fèi)用增長(zhǎng)率、疾病編碼準(zhǔn)確率、大型設(shè)備陽(yáng)性率、“三大目錄”外費(fèi)用比例、合理用藥情況、轉(zhuǎn)診率等，納入費(fèi)用控制和質(zhì)量監(jiān)管，探索將各醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)與同級(jí)別醫(yī)院管理指標(biāo)平均水平對(duì)比，促進(jìn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)透明化，避免高套編碼、沖點(diǎn)數(shù)等行為。
??（五）強(qiáng)化協(xié)議管理
??根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心關(guān)于印發(fā)<內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障區(qū)域點(diǎn)數(shù)發(fā)總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)協(xié)議>的通知》（內(nèi)醫(yī)保險(xiǎn)發(fā)〔2021〕6號(hào)），盟醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心結(jié)合實(shí)際細(xì)化本地協(xié)議，完善我盟按病種分值付費(fèi)相關(guān)內(nèi)容，對(duì)總額預(yù)算、數(shù)據(jù)報(bào)送、分組、結(jié)算等予以具體規(guī)定，強(qiáng)化醫(yī)療行為、服務(wù)效率等內(nèi)容。明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等權(quán)責(zé)關(guān)系，落實(shí)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制度。
??（六）加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)能力建設(shè)
??組建包括醫(yī)保局、衛(wèi)健委、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)院臨床、醫(yī)務(wù)、病案、醫(yī)保、統(tǒng)計(jì)、信息、財(cái)務(wù)等人員的專家?guī)?。形成以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的按病種分值付費(fèi)和績(jī)效管理體系。協(xié)同推進(jìn)按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)機(jī)制改革，加強(qiáng)各種支付方式的針對(duì)性、適應(yīng)性、系統(tǒng)性；在DIP政策框架下，協(xié)同推進(jìn)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體“打包”付費(fèi)；探索中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）按病種支付的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和方式。
??（七）學(xué)習(xí)培訓(xùn)機(jī)制
??學(xué)習(xí)先進(jìn)地區(qū)主要做法、階段性成果、配套政策規(guī)定并進(jìn)行宣傳推廣,帶動(dòng)全盟區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)工作整體推進(jìn),實(shí)時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。
??五、實(shí)施步驟
??（一）準(zhǔn)備階段
??1.政策制定。在自治區(qū)工作方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實(shí)際，制定我盟實(shí)施方案，成立管理委員會(huì)、組建專家指導(dǎo)組、建立專家?guī)?，確定盟中心醫(yī)院為支付方式改革示范醫(yī)院；細(xì)化協(xié)議文本，完善醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議管理流程。
??2.培訓(xùn)學(xué)習(xí)。開展改革動(dòng)員及國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范等政策及業(yè)務(wù)培訓(xùn)，指導(dǎo)各旗縣市（區(qū)）相關(guān)部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握病種組合、分值付費(fèi)的基本原理和方法。組織相關(guān)人員赴先進(jìn)地區(qū)調(diào)研學(xué)習(xí)、實(shí)地培訓(xùn)。
??3.建立病種庫(kù)。根據(jù)自治區(qū)制定的病種庫(kù),完善我盟的病種分組庫(kù)，完成預(yù)分組。
??4.確定病種分值。確定病種分值及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)。
??（二）付費(fèi)階段
??2022年1月起，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付預(yù)付金；2月開始，以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的統(tǒng)籌基金記賬金額為基數(shù)，按照90%的比例對(duì)上月費(fèi)用進(jìn)行預(yù)結(jié)算；2023年一季度完成對(duì)2022年醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按病種分值付費(fèi)費(fèi)用的年終清算工作。
??六、保障機(jī)制
??（一）組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制
??各地要高度重視此項(xiàng)工作，醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健等相關(guān)部門組成管理委員會(huì)，指定專人負(fù)責(zé)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)工作。要強(qiáng)化部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的溝通協(xié)商機(jī)制，協(xié)調(diào)解決重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，確保改革任務(wù)順利推進(jìn)。
??（二）定期報(bào)告機(jī)制
??按照自治區(qū)要求，盟醫(yī)保局定期總結(jié)工作進(jìn)展及成效，形成階段性報(bào)告，上報(bào)自治區(qū)醫(yī)療保障局。主要包括地方病種組合目錄動(dòng)態(tài)維護(hù)和分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算等基礎(chǔ)準(zhǔn)備工作進(jìn)展，以及具體的組織實(shí)施情況、開展效果等。同時(shí)各旗縣市（區(qū)）醫(yī)保局、盟直各醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月5日前向盟醫(yī)保局報(bào)送工作進(jìn)展情況。
??（三）監(jiān)測(cè)評(píng)估機(jī)制
??盟醫(yī)療保障局將組織專家開展跟蹤評(píng)價(jià)，對(duì)各地按病種分值付費(fèi)工作進(jìn)展、醫(yī)?；疬\(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)醫(yī)保精細(xì)化管理能力和服務(wù)水平提升、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變、參保人受益等付費(fèi)實(shí)施效果進(jìn)行階段評(píng)估。
??（四）宣傳引導(dǎo)機(jī)制
??加強(qiáng)宣傳工作，確保各行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保群眾充分理解支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性方面的重要作用，為改革工作營(yíng)造良好輿論氛圍。