各鎮(zhèn)人民政府，各街道辦事處，沙湖、九合垸原種場(chǎng)，高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)，排湖風(fēng)景區(qū)，市政府各部門：
《仙桃市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》《仙桃市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府2022年第7次常務(wù)會(huì)議討論通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
仙桃市人民政府
2022年3月17日
仙桃市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
第一章??總??則
第一條?為完善仙桃市醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，保障廣大職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和國(guó)家、省醫(yī)療保障的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本市統(tǒng)籌區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）實(shí)施辦法。
第二條?本辦法所稱醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保），是按照全覆蓋、?；?、兜底線、多層次、可持續(xù)的要求，根據(jù)地方財(cái)政、用人單位和個(gè)人的承受能力，建立的保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
職工醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（以下簡(jiǎn)稱大額醫(yī)保）。
參保人員不得同時(shí)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，不得跨統(tǒng)籌區(qū)重復(fù)參保，不得重復(fù)享受醫(yī)保待遇。
第三條?市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)醫(yī)保的政策制定、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金監(jiān)管、協(xié)議管理等日常工作。市財(cái)政部門負(fù)責(zé)完善醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，會(huì)同相關(guān)部門加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)和信息系統(tǒng)改造給予全額保障。市衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診管理。市稅務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹫魇展ぷ?。市紀(jì)委監(jiān)委、審計(jì)、人社、退役軍人、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、統(tǒng)計(jì)、保險(xiǎn)及金融等相關(guān)部門負(fù)責(zé)按照各自職責(zé)，共同做好相關(guān)工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）配合做好有關(guān)工作。
第四條?職工醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）的參保對(duì)象為：
（一）用人單位的職工，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、駐仙單位、新經(jīng)濟(jì)組織、新社會(huì)組織、新業(yè)態(tài)組織的職工；
（二）年滿16周歲，男性未滿60周歲，女性未滿55周歲，以非全日制、臨時(shí)性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員（以下簡(jiǎn)稱靈活就業(yè)人員）。超齡的，不得以靈活就業(yè)人員的身份新增參保。
（三）生育保險(xiǎn)參保對(duì)象為用人單位的在職職工。
第二章??基金籌集
第五條?生育保險(xiǎn)費(fèi)并入職工醫(yī)保費(fèi)統(tǒng)一征繳（用人單位退休職工、靈活就業(yè)人員不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)）。職工醫(yī)保費(fèi)以本人上年度月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。其工資高于本市上年度職工月平均工資300%時(shí)，以本市上年度職工月平均工資的300%為繳費(fèi)基數(shù)；其工資低于本市上年度職工月平均工資60%時(shí)，以本市上年度職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。新參保職工以本市上年度職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。
在職職工醫(yī)保費(fèi)費(fèi)率為9.7%，其中用人單位繳納7.7%（含生育保險(xiǎn)繳費(fèi)率0.7%）、個(gè)人繳納2%，用人單位按月代扣代繳個(gè)人應(yīng)繳部分。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，由失業(yè)保險(xiǎn)金管理單位代繳，個(gè)人不繳費(fèi)。原認(rèn)定的省、市困難企業(yè)職工醫(yī)保費(fèi)，由用人單位按6.7%的費(fèi)率繳納。靈活就業(yè)人員以本市上年度職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，由個(gè)人按9%的費(fèi)率繳納。
第六條?參保職工不再繳費(fèi)但享受職工醫(yī)保待遇須符合下列條件：男性年滿60周歲，女性年滿55周歲，且累計(jì)繳費(fèi)男性滿30年（360個(gè)月）、女性滿25年（300個(gè)月），其中異地轉(zhuǎn)入的參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)累計(jì)繳費(fèi)年限不少于15年（180個(gè)月）。
職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限不含期間重復(fù)繳費(fèi)的年限；居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保的，居民醫(yī)保繳費(fèi)年限不計(jì)入職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。累計(jì)繳費(fèi)年限不足的，可繼續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)（基數(shù)不低于上年度職工月平均工資的60%、不高于300%，費(fèi)率為9%）和大額醫(yī)保費(fèi)；也可按全市上年度職工月平均工資為基數(shù)和不足的繳費(fèi)年限，一次性繳納職工醫(yī)保費(fèi)和大額醫(yī)保費(fèi)，繳費(fèi)后不因繳費(fèi)人員死亡等情況而退還應(yīng)納入統(tǒng)籌基金的部分。
第七條?國(guó)家公務(wù)員（含參公人員）在參加職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上，可享受國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助由所在單位按月繳納，個(gè)人不繳費(fèi)，繳費(fèi)費(fèi)率為4%。
其他有條件的用人單位，可參照公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法執(zhí)行，或按不高于當(dāng)年個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用的額度繳納補(bǔ)充醫(yī)保費(fèi)。
第八條?大額醫(yī)保費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月18元，由用人單位承擔(dān)，與職工醫(yī)保費(fèi)一并繳納；靈活就業(yè)人員的大額醫(yī)保費(fèi)由個(gè)人在繳納職工醫(yī)保費(fèi)時(shí)一并繳納。原一次性繳納職工醫(yī)保費(fèi)的改制企業(yè)等人員中，未繳納大額醫(yī)保費(fèi)的可按本標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳后享受大額醫(yī)保待遇。
第九條?大額醫(yī)保和無(wú)第三方承擔(dān)責(zé)任的意外傷害委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。費(fèi)用的劃撥使用、承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)條件、招投標(biāo)合同管理及經(jīng)辦服務(wù)等，執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)和上級(jí)規(guī)定。
第十條?職工醫(yī)保費(fèi)、大額醫(yī)保費(fèi)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)和上級(jí)政策、仙桃市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)?；疬\(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整?；I資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整由市醫(yī)療保障部門提出方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后向社會(huì)公布并執(zhí)行。
第三章??醫(yī)保待遇
第十一條?職工醫(yī)保待遇包括配置個(gè)人賬戶待遇、普通住院待遇、意外傷害住院待遇、門診談判藥品待遇、門診慢性病待遇、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇、大額醫(yī)保待遇等。職工生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用待遇、生育津貼待遇等。
第十二條??醫(yī)保的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，執(zhí)行國(guó)家、省統(tǒng)一制定的醫(yī)保目錄管理制度。目錄以外的費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付順序依次為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。
第十三條?職工醫(yī)保原則上實(shí)行統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)合，個(gè)人賬戶按月劃入。按6.7%費(fèi)率繳納職工醫(yī)保費(fèi)的國(guó)有、集體困難企業(yè)職工單建統(tǒng)籌賬戶，不建個(gè)人賬戶。
（一）個(gè)人賬戶金額=當(dāng)月繳費(fèi)工資基數(shù)×劃入比例。男性滿60周歲、女性滿55周歲按4%比例劃入，其他人員按3%比例劃入。符合第六條不再繳費(fèi)條件的職工和靈活就業(yè)人員，個(gè)人賬戶劃入基數(shù)為仙桃市2021年基本養(yǎng)老金月平均水平。
（二）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)的50%劃入個(gè)人賬戶。
（三）原按每月50元一次性繳納醫(yī)保費(fèi)的退休職工，仍按每月15元?jiǎng)澣肫鋫€(gè)人賬戶。
（四）個(gè)人賬戶的本金和利息屬于個(gè)人所有，可用于本人及家屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付的住院、門診、購(gòu)藥等費(fèi)用，不得提現(xiàn)。職工調(diào)出本統(tǒng)籌區(qū)時(shí)，其個(gè)人賬戶余額隨同轉(zhuǎn)移或支??；職工死亡后，其個(gè)人賬戶余額可繼承或支取。
第十四條?參保人員的普通住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人自費(fèi)（個(gè)人自費(fèi)不計(jì)入個(gè)人自付年度累計(jì)，下同），起付標(biāo)準(zhǔn)以上的按比例從醫(yī)?；鹬兄Ц叮?
（一）普通住院起付標(biāo)準(zhǔn)。在本市一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院的，分別為100元、400元、500元、800元。年度內(nèi)兩次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。惡性腫瘤、血友病、腎病透析年度內(nèi)只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)?？祻?fù)期下轉(zhuǎn)患者免除在接收醫(yī)院的住院起付標(biāo)準(zhǔn)。特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
（二）藥品及診療項(xiàng)目。甲類藥、甲類診療費(fèi)，在本市一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院的，分別按90%、85%、80%、70%的比例支付，乙類藥、乙類診療費(fèi)的支付比例，對(duì)應(yīng)上述支付標(biāo)準(zhǔn)降5個(gè)百分點(diǎn)。男性滿60周歲、女性滿55周歲的對(duì)應(yīng)上述標(biāo)準(zhǔn)增加2個(gè)百分點(diǎn)。
（三）醫(yī)用材料費(fèi)。使用的國(guó)產(chǎn)材料，比照乙類藥標(biāo)準(zhǔn)支付。使用的進(jìn)口材料，由個(gè)人自費(fèi)10%后比照乙類藥標(biāo)準(zhǔn)支付。
（四）床位費(fèi)。50元/日以內(nèi)的普通床位費(fèi)比照甲類藥標(biāo)準(zhǔn)支付，超出標(biāo)準(zhǔn)的由個(gè)人自費(fèi)；ICU床位費(fèi)按70%比例支付。
（五）緊急搶救費(fèi)。因危、急、重癥等在門診實(shí)施緊急搶救后住院的，其緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)用按本條第二款、第三款標(biāo)準(zhǔn)支付。
（六）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)。參加了公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付后，再支付個(gè)人自付的60%，并計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付年度累計(jì)。
（七）住院期間院外購(gòu)藥費(fèi)用由個(gè)人自費(fèi)。
第十五條?終末期腎?。ㄍ肝觯?、血友病、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染等5種重大疾病，由患者申報(bào)并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，參保職工在市內(nèi)醫(yī)院、轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院的，按不低于90%、80%比例支付。
終末期腎?。ㄍ肝觯?、血友病的門診治療費(fèi)用，按上述標(biāo)準(zhǔn)支付。惡性腫瘤（放化療）的門診治療費(fèi)用，按普通住院標(biāo)準(zhǔn)支付。
第十六條?無(wú)第三方承擔(dān)責(zé)任的意外傷害，其住院醫(yī)療費(fèi)用按普通住院標(biāo)準(zhǔn)支付。醫(yī)?；鹬Ц兜囊馔鈧ψ≡嘿M(fèi)用，計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付年度累計(jì)。
第十七條?將符合條件的談判藥品納入“雙通道”管理，住院使用“雙通道”藥品的，對(duì)應(yīng)普通住院的乙類藥報(bào)銷；門診和藥店使用“雙通道”藥品的，按市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的乙類藥報(bào)銷?！半p通道”藥品報(bào)銷執(zhí)行相關(guān)管理和支付的規(guī)定。
第十八條?參保人員可享受門診慢性病待遇，須持二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)近兩年的住院病歷申報(bào)，經(jīng)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)并公示后次月享受待遇。對(duì)38種慢性病實(shí)行限額支付，患有多種慢性病的取最高病種限額標(biāo)準(zhǔn)。
（一）肺結(jié)核、支氣管哮喘、退行性骨關(guān)節(jié)病、高血壓合并癥（合并心腦腎等器官組織損害）、腦梗、帕金森病、慢性阻塞性肺氣腫、新冠肺炎纖維化，每月120元。
（二）慢性腎炎、慢性心功能衰竭三級(jí)、帕金森綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、慢性肺源性心臟病、糖尿病合并癥、重性精神病、腰椎間盤疾患、腦出血，每月180元。
（三）強(qiáng)直性脊柱炎、地中海貧血、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性重型肝炎、重癥肌無(wú)力、艾滋病、骨髓增生異常綜合征、溶血性貧血，每月260元。
（四）心臟置換瓣膜（或支架、搭橋、起搏器植入）術(shù)后、腦癱、癌癥、白血病、顱內(nèi)占位性病變、慢性骨髓炎、肝硬化、慢性腎功能衰竭氮質(zhì)血癥期，每月350元。
（五）器官移植抗排，每月4000元。
當(dāng)月的門診慢性病限額費(fèi)用不可結(jié)轉(zhuǎn)到下月使用；享受門診談判藥品待遇后，當(dāng)年不再享受同病種門診慢性病待遇。辦理了長(zhǎng)居異地備案登記的，憑備案登記地的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合規(guī)票據(jù)核銷門診慢性病待遇。
第十九條?繳納了大額醫(yī)保費(fèi)的參保職工在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，享受大額醫(yī)保待遇。
大額醫(yī)?；鹬Ц镀鸶稑?biāo)準(zhǔn)為個(gè)人自付年度累計(jì)1.2萬(wàn)元，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)行分段報(bào)銷，自付年度累計(jì)1.2－3萬(wàn)元（含3萬(wàn)元）、3－10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）、10萬(wàn)元以上的，分別報(bào)銷65%、75%、85%。
第二十條?在一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付封頂線為18萬(wàn)元。封頂線以內(nèi)的，既可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇，又可享受大額醫(yī)保待遇。
超過(guò)封頂線后，普通住院（含門診視同住院、門診談判藥品）的醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行大額醫(yī)保分段報(bào)銷的規(guī)定；門診慢性病和第十五條所列的5種重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行單獨(dú)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷的費(fèi)用在大額醫(yī)?；鹬辛兄?。
第二十一條?離休人員、副縣級(jí)以上干部、一至六級(jí)殘疾軍人、1953年底前復(fù)退到企業(yè)工作退休人員、低收入人口等群體，其醫(yī)療待遇執(zhí)行國(guó)家和省、市有關(guān)規(guī)定。
第二十二條?符合國(guó)家生育政策的參保職工，可享受生育保險(xiǎn)待遇。
（一）生育醫(yī)療費(fèi)用。參保女職工（含靈活就業(yè)參保女性）在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)順產(chǎn)的，分別支付1000元、1500元、2000元；剖宮產(chǎn)的，分別支付2200元、2800元、3200元。
參保女職工（含靈活就業(yè)參保女性）妊娠不滿12周住院流產(chǎn)的，支付500元；妊娠12周不滿28周住院流（引）產(chǎn)的，支付600元；妊娠滿28周住院引產(chǎn)的，支付800元。門診產(chǎn)前檢查費(fèi)限額支付300元。放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器的，支付150元；絕育手術(shù)支付1000元。
參保男職工未就業(yè)配偶享受其他保險(xiǎn)待遇或外地醫(yī)保待遇與上述標(biāo)準(zhǔn)有差距的，以補(bǔ)差方式補(bǔ)足至上述標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼由參保女職工（含靈活就業(yè)參保女性）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。參保男職工未就業(yè)配偶的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼由參保人申報(bào)結(jié)算。
（二）生育津貼。參保女職工正常生育的，享受128天的生育津貼；難產(chǎn)的，增加15天津貼；多胞胎生育的，每多生育1個(gè)嬰兒增加15天的津貼。妊娠不滿12周流產(chǎn)的，享受30天津貼；妊娠12周不滿28周流（引）產(chǎn)的，享受45天津貼；妊娠滿28周以上引產(chǎn)的，享受90天的津貼。生育津貼=參保對(duì)象前12個(gè)月的月平均繳費(fèi)基數(shù)÷30天×津貼天數(shù)。
（三）護(hù)理假津貼。參保男職工在配偶產(chǎn)假期間可享受15天的護(hù)理假津貼。護(hù)理假津貼支付計(jì)算方式與生育津貼一致。
（四）生育津貼、護(hù)理假津貼由參保職工所在單位申報(bào)結(jié)算。財(cái)政供養(yǎng)人員（國(guó)家機(jī)關(guān)、全額撥款的事業(yè)單位職工等）的生育津貼與工資不能重復(fù)享受。參保靈活就業(yè)人員不享受生育津貼和護(hù)理假津貼。
（五）參保職工失業(yè)前用人單位已為其繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，其在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間生育的（已繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)間和生育前領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金時(shí)間之和大于6個(gè)月），享受醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼，不享受生育津貼、護(hù)理假津貼。參保退休人員享受醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼，不享受生育津貼、護(hù)理假津貼，其未就業(yè)配偶不享受生育保險(xiǎn)待遇。
第二十三條?新增參保單位和用人單位新增參保職工繳費(fèi)次月、靈活就業(yè)人員繳費(fèi)滿3個(gè)月，可享受職工醫(yī)保待遇。職工生育保險(xiǎn)費(fèi)連續(xù)繳滿6個(gè)月，可享受職工生育保險(xiǎn)待遇。
職工醫(yī)保費(fèi)欠繳3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，或在市外連續(xù)2年（含2年）以上參加職工醫(yī)保、居民醫(yī)保，在3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)入接續(xù)并補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)的，可報(bào)銷補(bǔ)繳期間的醫(yī)療費(fèi)用。3個(gè)月以上補(bǔ)繳的，不追溯報(bào)銷補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；以靈活就業(yè)人員身份補(bǔ)繳的，按靈活就業(yè)人員欠繳3個(gè)月以上的標(biāo)準(zhǔn)，視為重新參保。
第二十四條?本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)個(gè)人在職工醫(yī)保與居民醫(yī)保之間轉(zhuǎn)移接續(xù)的，按以下規(guī)定享受醫(yī)保待遇：
（一）職工醫(yī)保停保3個(gè)月內(nèi)辦理居民醫(yī)保參保繳費(fèi)的，可追溯報(bào)銷3個(gè)月內(nèi)的居民醫(yī)保待遇；超過(guò)3個(gè)月以上的，不追溯報(bào)銷3個(gè)月內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，自繳費(fèi)次月享受居民醫(yī)保待遇。
（二）居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)在就業(yè)單位參加職工醫(yī)保的，參保繳費(fèi)次日開(kāi)始享受職工醫(yī)保待遇，中止享受居民醫(yī)保待遇。
（三）應(yīng)享受當(dāng)年居民醫(yī)保待遇的居民，在就業(yè)單位參加職工醫(yī)保，因辭職或辭退等原因退出職工醫(yī)保的，恢復(fù)居民醫(yī)保待遇，當(dāng)年不再重復(fù)繳費(fèi)。
第四章??醫(yī)療管理
第二十五條?參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，出院前須持社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）辦理住院登記，出院時(shí)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。轉(zhuǎn)市外住院的，委托市第一人民醫(yī)院在出院前辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。轉(zhuǎn)診備案手續(xù)須提供社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）、醫(yī)院的診斷證明、檢查資料等。
第二十六條?參保人員轉(zhuǎn)市外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院住院的，在醫(yī)院直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；在市外非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院住院、回本市核銷門診慢性病等待遇的，本人墊付醫(yī)療費(fèi)用后，提供合規(guī)的費(fèi)用票據(jù)、費(fèi)用清單、出院小結(jié)等資料原件，最遲于次年年底前到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，逾期視作本人放棄醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷權(quán)利。
第二十七條?參保人員未按規(guī)定辦理住院登記、轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，個(gè)人自費(fèi)10%后結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；轉(zhuǎn)診到聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院但自行回本市報(bào)銷的，個(gè)人自費(fèi)5%后結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
第二十八條?辦理了長(zhǎng)居異地備案登記的參保人員，其在備案登記地的醫(yī)療費(fèi)用比照本市同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
第二十九條?下列費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付：
（一）治療項(xiàng)目類：移植的器官源或組織源；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具。
（二）非疾病治療項(xiàng)目類：各種美容、健美、減肥、增肥、增高項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種不育（孕）癥、胚胎移植等助孕技術(shù)、性功能障礙的診療項(xiàng)目；各種健康體檢、婚前檢查、游泳體檢、出境體檢等；各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
（三）生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施類：交通費(fèi)、急救車費(fèi)、擔(dān)架費(fèi)；取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、煤火費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；陪護(hù)費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；膳食費(fèi)（含營(yíng)養(yǎng)餐、藥膳）；書(shū)刊報(bào)紙費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。
（四）其他類：在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（急診和搶救除外）；在港、澳、臺(tái)及國(guó)外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；應(yīng)辦理牌證的機(jī)動(dòng)車交通事故、醫(yī)療事故、第三方承擔(dān)責(zé)任的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用；自殺、自殘的（精神病除外）；斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為導(dǎo)致傷病的費(fèi)用。
（五）已有其他保障制度、經(jīng)費(fèi)渠道安排解決的醫(yī)療服務(wù)和項(xiàng)目：應(yīng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；重大疫情災(zāi)情應(yīng)由政府統(tǒng)籌解決的醫(yī)療費(fèi)用；按有關(guān)規(guī)定不予報(bào)銷的其他費(fèi)用。
第五章??基金管理
第三十條?醫(yī)保基金執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。醫(yī)?；饘?shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、專戶管理、?？顚Ｓ?。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分開(kāi)核算管理、互不擠占。職工生育保險(xiǎn)基金并入職工醫(yī)?；饘艄芾?，分賬核算。
第三十一條?建立醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)雙向預(yù)警機(jī)制，對(duì)基金運(yùn)行實(shí)行動(dòng)態(tài)分析和監(jiān)控，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余應(yīng)控制在靜態(tài)支付月數(shù)6－9個(gè)月的水平。累計(jì)結(jié)余超過(guò)10個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余過(guò)多狀態(tài)；累計(jì)結(jié)余低于3個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余不足狀態(tài)。
統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率低于5%或累計(jì)結(jié)余不足3個(gè)月靜態(tài)支付水平，市醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同市財(cái)政部門提出基金預(yù)警意見(jiàn)，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第三十二條?醫(yī)?；饝?yīng)當(dāng)計(jì)算利息。當(dāng)年籌集的醫(yī)?；鸢椿钇诖婵罾视?jì)算；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；歷年結(jié)存的資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
第三十三條?醫(yī)?；饦?gòu)成包括：參保單位和職工個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)；各級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)助資金；社會(huì)捐助的資金；基金的利息收入；其他應(yīng)納入的資金。
第三十四條??市醫(yī)療保障部門、財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)?；鹬С龉芾?。任何單位和個(gè)人不得擠占挪用醫(yī)?；?，不得以任何借口擅自增加支出項(xiàng)目或提高支付標(biāo)準(zhǔn)。
第三十五條?市醫(yī)療保障部門應(yīng)按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，編制醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算，年終編制醫(yī)?；鹉甓葲Q算，接受市財(cái)政、審計(jì)部門的檢查和監(jiān)督。
第六章相關(guān)責(zé)任
第三十六條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員欺詐、騙取醫(yī)?；鹬С龅?，由市醫(yī)療保障部門依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》進(jìn)行處理，直至解除服務(wù)協(xié)議；涉及其他行政部門職責(zé)的，提請(qǐng)相關(guān)部門依法處理；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責(zé)任。
第三十七條參保單位和個(gè)人欺詐、騙取醫(yī)?；鸬?，由市醫(yī)療保障部門依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責(zé)任。
第三十八條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市醫(yī)療保障部門依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定責(zé)令改正；給醫(yī)?；鸹蛘邆€(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責(zé)任：
（一）未履行醫(yī)保法定職責(zé)的。
（二）未將醫(yī)?；鸫嫒胴?cái)政專戶的。
（三）克扣或者拒不按時(shí)支付醫(yī)保待遇的。
（四）丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受醫(yī)保待遇記錄等醫(yī)保數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的。
（五）有違反《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法規(guī)的其他行為的。
第三十九條單位或者個(gè)人違反本辦法規(guī)定隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)?；鸹蛘哌`規(guī)投資運(yùn)營(yíng)的，由市醫(yī)療保障、財(cái)政、審計(jì)部門依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定責(zé)令追回；有違法所得的，沒(méi)收違法所得；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責(zé)任。
第七章??附??則
第四十條?本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第四十一條?本辦法自2022年4月1日起施行，有效期為5年，市政府令第77號(hào)同時(shí)廢止。原有規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。本辦法施行期間，國(guó)家法律法規(guī)和上級(jí)政策對(duì)醫(yī)療保障有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
仙桃市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
第一章??總??則
第一條?為完善仙桃市醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，保障廣大城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和國(guó)家、省醫(yī)療保障的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本市統(tǒng)籌區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法。
第二條?本辦法所稱醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保），是按照全覆蓋、?；?、兜底線、多層次、可持續(xù)的要求，根據(jù)財(cái)政和個(gè)人的承受能力，建立的保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）。
參保人員不得同時(shí)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，不得跨統(tǒng)籌區(qū)重復(fù)參保，不得重復(fù)享受醫(yī)保待遇。
第三條?市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)醫(yī)保的政策制定、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金監(jiān)管、協(xié)議管理等日常工作。市財(cái)政部門負(fù)責(zé)完善醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，會(huì)同相關(guān)部門加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)和信息系統(tǒng)改造給予全額保障。市衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診管理。市稅務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹫魇展ぷ?。市紀(jì)委監(jiān)委、審計(jì)、人社、民政、殘聯(lián)、鄉(xiāng)村振興、退役軍人、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、統(tǒng)計(jì)、保險(xiǎn)及金融等相關(guān)部門負(fù)責(zé)按照各自職責(zé)，共同做好相關(guān)工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）配合做好有關(guān)工作。
第四條?居民醫(yī)保的參保對(duì)象為：應(yīng)參加職工醫(yī)保以外的其他城鄉(xiāng)居民，不受戶籍限制。
第二章??基金籌集
第五條?居民醫(yī)保以自然年度為一個(gè)保險(xiǎn)期，原則上以戶為單位集中參保繳費(fèi)，各地及村、居委會(huì)負(fù)責(zé)宣傳、組織和協(xié)調(diào)工作。
（一）集中參保繳費(fèi)。集中參保繳費(fèi)期為每年9月1日至12月31日，由村、居委會(huì)代收代繳并登記造冊(cè)，大、中專院校學(xué)生由學(xué)校組織參保繳費(fèi)。
（二）個(gè)人參保繳費(fèi)。持社會(huì)保障卡（身份證、戶口本）或上年度繳費(fèi)憑證，到征收部門委托的商業(yè)銀行網(wǎng)點(diǎn)參保繳費(fèi)，或者通過(guò)楚稅通、鄂匯辦等APP參保繳費(fèi)。
父母任意一方正常參加本市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保的，新生兒免繳出生當(dāng)年參保費(fèi)用，次年需正常繳費(fèi)。
（三）特殊群體參保繳費(fèi)。特殊群體包括特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象等低收入人口、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者、符合政策的優(yōu)撫對(duì)象、核定的計(jì)劃生育特困家庭夫妻及其傷殘子女。特殊群體中屬全額資助繳費(fèi)的，由認(rèn)定其身份的市直部門代繳；其他人員采取先繳后補(bǔ)方式，個(gè)人繳費(fèi)后再由認(rèn)定其身份的市直部門按政策給予繳費(fèi)資助。
第六條?大病保險(xiǎn)個(gè)人不繳費(fèi)，從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃撥。
第七條?大病保險(xiǎn)和無(wú)第三方承擔(dān)責(zé)任的意外傷害委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。費(fèi)用的劃撥使用、承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)條件、招投標(biāo)合同管理及經(jīng)辦服務(wù)等，執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)和上級(jí)規(guī)定。
第八條?居民醫(yī)保費(fèi)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)和上級(jí)政策、仙桃市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)?；疬\(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整由市醫(yī)療保障部門提出方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后向社會(huì)公布并執(zhí)行。
第三章??醫(yī)保待遇
第九條?居民醫(yī)保待遇包括普通門診統(tǒng)籌待遇、普通住院待遇、意外傷害住院待遇、門診談判藥品待遇、門診慢性病待遇、大病保險(xiǎn)待遇、生育醫(yī)療費(fèi)用及補(bǔ)助待遇等。
第十條??醫(yī)保的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，執(zhí)行國(guó)家、省統(tǒng)一制定的醫(yī)保目錄管理制度。目錄以外的費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付順序依次為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。
第十一條?居民醫(yī)保不建個(gè)人賬戶，實(shí)行普通門診統(tǒng)籌。
（一）醫(yī)?；鸢雌胀ㄩT診費(fèi)用60%比例支付。二級(jí)及以下的定點(diǎn)醫(yī)院每人每次最高支付20元；村（居）衛(wèi)生室、診所每人每次最高支付12元。醫(yī)?；鹬Ц镀胀ㄩT診的費(fèi)用，每人每年累計(jì)支付限額500元。
（二）實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按每人每次13元標(biāo)準(zhǔn)收取一般診療費(fèi)，個(gè)人自費(fèi)（個(gè)人自費(fèi)不計(jì)入個(gè)人自付年度累計(jì)，下同）4元，醫(yī)保基金支付9元；村（居）衛(wèi)生室按每人每次8元收取一般診療費(fèi)，個(gè)人自費(fèi)1元，醫(yī)保基金支付7元。
（三）普通門診費(fèi)、一般診療費(fèi)每人每天或一個(gè)療程只能享受一次統(tǒng)籌支付待遇。醫(yī)?；鹬Ц兜囊话阍\療費(fèi)，不計(jì)入單次支付限額，計(jì)入普通門診統(tǒng)籌支付年度累計(jì)。
（四）符合條件的高血壓、糖尿病（以下簡(jiǎn)稱“兩病”）患者，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診購(gòu)藥費(fèi)用按60%比例報(bào)銷，每人每年統(tǒng)籌支付限額為高血壓100元、糖尿病150元、同時(shí)患有“兩病”200元。醫(yī)?；鹬Ц兜摹皟刹 辟M(fèi)用限額內(nèi)，不執(zhí)行普通門診統(tǒng)籌的單次支付限額標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)?；鹬Ц兜摹皟刹 辟M(fèi)用合并到普通門診統(tǒng)籌支付，每人每年累計(jì)支付限額550元。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得收取“兩病”患者的“兩病”用藥一般診療費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)。“兩病”門診用藥保障執(zhí)行相關(guān)管理規(guī)定。
第十二條?參保人員的普通住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人自費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的按比例從醫(yī)保基金中支付：
（一）普通住院起付標(biāo)準(zhǔn)。在本市一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院的，參保居民為200元、500元、800元、1200元。年度內(nèi)兩次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。惡性腫瘤、血友病、腎病透析年度內(nèi)只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。康復(fù)期下轉(zhuǎn)患者免除在接收醫(yī)院的住院起付標(biāo)準(zhǔn)。特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
（二）藥品及診療項(xiàng)目。甲類藥、甲類診療費(fèi)，在本市一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院的，分別按90%、75%、70%、60%的比例支付。乙類藥、乙類診療費(fèi)的支付比例，對(duì)應(yīng)上述支付標(biāo)準(zhǔn)降5個(gè)百分點(diǎn)。
（三）醫(yī)用材料費(fèi)。使用的國(guó)產(chǎn)材料，比照乙類藥標(biāo)準(zhǔn)支付。使用的進(jìn)口材料，由個(gè)人自費(fèi)10%后比照乙類藥標(biāo)準(zhǔn)支付。
（四）床位費(fèi)。50元/日以內(nèi)的普通床位費(fèi)比照甲類藥標(biāo)準(zhǔn)支付，超出標(biāo)準(zhǔn)的由個(gè)人自費(fèi)；ICU床位費(fèi)按60%比例支付。
（五）緊急搶救費(fèi)。因危、急、重癥等在門診實(shí)施緊急搶救后住院的，其緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)用按本條第二款、第三款標(biāo)準(zhǔn)支付。
（六）住院期間院外購(gòu)藥費(fèi)用由個(gè)人自費(fèi)。
第十三條?終末期腎?。ㄍ肝觯⒀巡?、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、兒童先天性心臟病、唇腭裂、兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂等9種重大疾病，由患者申報(bào)并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，參保居民住院的，按不低于70%比例支付。
終末期腎?。ㄍ肝觯?、血友病的門診治療費(fèi)用，按不低于70%比例支付。惡性腫瘤（放化療）的門診治療費(fèi)用，按普通住院標(biāo)準(zhǔn)支付。
第十四條?無(wú)第三方承擔(dān)責(zé)任的意外傷害，其住院醫(yī)療費(fèi)用按普通住院標(biāo)準(zhǔn)支付。醫(yī)?；鹬Ц兜囊馔鈧ψ≡嘿M(fèi)用，計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付年度累計(jì)。
第十五條?將符合條件的談判藥品納入“雙通道”管理，住院使用“雙通道”藥品的，對(duì)應(yīng)普通住院的乙類藥報(bào)銷；門診和藥店使用“雙通道”藥品的，按市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的乙類藥報(bào)銷。“雙通道”藥品報(bào)銷執(zhí)行相關(guān)管理和支付的規(guī)定。
第十六條?參保人員可享受門診慢性病待遇，須持二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)近兩年的住院病歷申報(bào)，經(jīng)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)并公示后次月享受待遇。對(duì)38種慢性病實(shí)行限額支付，患有多種慢性病的取最高病種限額標(biāo)準(zhǔn)。
（一）肺結(jié)核、支氣管哮喘、退行性骨關(guān)節(jié)病、高血壓合并癥（合并心腦腎等器官組織損害）、腦梗、帕金森病、慢性阻塞性肺氣腫、新冠肺炎纖維化，每月80元。
（二）慢性腎炎、慢性心功能衰竭三級(jí)、帕金森綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、慢性肺源性心臟病、糖尿病合并癥、重性精神病、腰椎間盤疾患、腦出血，每月120元。
（三）強(qiáng)直性脊柱炎、地中海貧血、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性重型肝炎、重癥肌無(wú)力、艾滋病、骨髓增生異常綜合征、溶血性貧血，每月200元。
（四）心臟置換瓣膜（或支架、搭橋、起搏器植入）術(shù)后、腦癱、癌癥、白血病、顱內(nèi)占位性病變、慢性骨髓炎、肝硬化、慢性腎功能衰竭氮質(zhì)血癥期，每月260元。
（五）器官移植抗排，每月2000元。
當(dāng)月的門診慢性病限額費(fèi)用不可結(jié)轉(zhuǎn)到下月使用；享受門診慢性病待遇后，不再享受普通門診統(tǒng)籌待遇；享受門診談判藥品待遇后，當(dāng)年不再享受同病種門診慢性病待遇。辦理了長(zhǎng)居異地備案登記的，憑備案登記地的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合規(guī)票據(jù)核銷門診慢性病待遇。
第十七條?參保居民在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，享受大病保險(xiǎn)待遇。
大病保險(xiǎn)基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)人自付年度累計(jì)1.2萬(wàn)元，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)行分段報(bào)銷，自付年度累計(jì)1.2－3萬(wàn)元（含3萬(wàn)元）、3－10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）、10萬(wàn)元以上的，分別報(bào)銷60%、70%、80%。
第十八條?在一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付封頂線為15萬(wàn)元。封頂線以內(nèi)的，既可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，又可享受大病保險(xiǎn)待遇。
超過(guò)封頂線后，普通住院（含門診視同住院、門診談判藥品）的醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行大病保險(xiǎn)分段報(bào)銷的規(guī)定；普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病和第十三條所列的9種重大疾病醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行單獨(dú)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷的費(fèi)用在大病保險(xiǎn)基金中列支。
第十九條?低收入人口的醫(yī)療待遇執(zhí)行相關(guān)政策。
第二十條?參保居民符合國(guó)家生育政策分娩的，其住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，第一胎按500元標(biāo)準(zhǔn)支付生育醫(yī)療費(fèi)，第二胎、第三胎支付500元生育醫(yī)療費(fèi)后再補(bǔ)助700元。
第二十一條?居民在集中繳費(fèi)期參保繳費(fèi)的，享受居民醫(yī)保待遇時(shí)間為次年1月1日至12月31日。在延期繳費(fèi)期內(nèi)參保繳費(fèi)的，自繳費(fèi)次月享受居民醫(yī)保待遇。
新生兒在出生90天內(nèi)登記、繳費(fèi)的，自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇；超過(guò)90天登記、繳費(fèi)的，從登記繳費(fèi)次月開(kāi)始享受居民醫(yī)保待遇。
第二十二條?本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)個(gè)人在職工醫(yī)保與居民醫(yī)保之間轉(zhuǎn)移接續(xù)的，按以下規(guī)定享受醫(yī)保待遇：
（一）職工醫(yī)保停保3個(gè)月內(nèi)辦理居民醫(yī)保參保繳費(fèi)的，可追溯報(bào)銷3個(gè)月內(nèi)的居民醫(yī)保待遇；超過(guò)3個(gè)月以上的，不追溯報(bào)銷3個(gè)月內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，自繳費(fèi)次月享受居民醫(yī)保待遇。
（二）居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)在就業(yè)單位參加職工醫(yī)保的，參保繳費(fèi)次日開(kāi)始享受職工醫(yī)保待遇，中止享受居民醫(yī)保待遇。
（三）應(yīng)享受當(dāng)年居民醫(yī)保待遇的居民，在就業(yè)單位參加職工醫(yī)保，因辭職或辭退等原因退出職工醫(yī)保的，恢復(fù)居民醫(yī)保待遇，當(dāng)年不再重復(fù)繳費(fèi)。
第四章??醫(yī)療管理
第二十三條?參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，出院前須持社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）辦理住院登記，出院時(shí)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。轉(zhuǎn)市外住院的，委托市第一人民醫(yī)院在出院前辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。轉(zhuǎn)診備案手續(xù)須提供社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）、醫(yī)院的診斷證明、檢查資料等。
第二十四條?參保人員轉(zhuǎn)市外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院住院的，在醫(yī)院直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；在市外非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院住院、回本市核銷門診慢性病等待遇的，本人墊付醫(yī)療費(fèi)用后，提供合規(guī)的費(fèi)用票據(jù)、費(fèi)用清單、出院小結(jié)等資料原件，最遲于次年年底前到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，逾期視作本人放棄醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷權(quán)利。
第二十五條?參保人員未按規(guī)定辦理住院登記、轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，個(gè)人自費(fèi)10%后結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；轉(zhuǎn)診到聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院但自行回本市報(bào)銷的，個(gè)人自費(fèi)5%后結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
第二十六條?辦理了長(zhǎng)居異地備案登記的參保人員，其在備案登記地的醫(yī)療費(fèi)用比照本市同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
第二十七條?下列費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?
（一）治療項(xiàng)目類：移植的器官源或組織源；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具。
（二）非疾病治療項(xiàng)目類：各種美容、健美、減肥、增肥、增高項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種不育（孕）癥、胚胎移植等助孕技術(shù)、性功能障礙的診療項(xiàng)目；各種健康體檢、婚前檢查、游泳體檢、出境體檢等；各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
（三）生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施類：交通費(fèi)、急救車費(fèi)、擔(dān)架費(fèi)；取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、煤火費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；陪護(hù)費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；膳食費(fèi)（含營(yíng)養(yǎng)餐、藥膳）；書(shū)刊報(bào)紙費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。
（四）其他類：在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（急診和搶救除外）；在港、澳、臺(tái)及國(guó)外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；應(yīng)辦理牌證的機(jī)動(dòng)車交通事故、醫(yī)療事故、第三方承擔(dān)責(zé)任的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用；自殺、自殘的（精神病除外）；斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為導(dǎo)致傷病的費(fèi)用。
（五）已有其他保障制度、經(jīng)費(fèi)渠道安排解決的醫(yī)療服務(wù)和項(xiàng)目：應(yīng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；重大疫情災(zāi)情應(yīng)由政府統(tǒng)籌解決的醫(yī)療費(fèi)用；按有關(guān)規(guī)定不予報(bào)銷的其他費(fèi)用。
第五章??基金管理
第二十八條?醫(yī)?；饒?zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。醫(yī)?；饘?shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、專戶管理、?？顚Ｓ?。市財(cái)政部門應(yīng)于每年一季度按居民醫(yī)保實(shí)際參保人數(shù)結(jié)算上年度財(cái)政補(bǔ)助資金，并及時(shí)將國(guó)家和省轉(zhuǎn)移支付專項(xiàng)資金劃入醫(yī)保基金專戶。
第二十九條?建立醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)雙向預(yù)警機(jī)制，對(duì)基金運(yùn)行實(shí)行動(dòng)態(tài)分析和監(jiān)控，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余應(yīng)控制在靜態(tài)支付月數(shù)6－9個(gè)月的水平。累計(jì)結(jié)余超過(guò)10個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余過(guò)多狀態(tài)；累計(jì)結(jié)余低于3個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余不足狀態(tài)。
統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率低于5%或累計(jì)結(jié)余不足3個(gè)月靜態(tài)支付水平，市醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同市財(cái)政部門提出基金預(yù)警意見(jiàn)，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第三十條?醫(yī)?；饝?yīng)當(dāng)計(jì)算利息。當(dāng)年籌集的醫(yī)?；鸢椿钇诖婵罾视?jì)算；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；歷年結(jié)存的資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
第三十一條?醫(yī)?；饦?gòu)成包括：參保居民個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)；各級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)助資金；社會(huì)捐助的資金；基金的利息收入；其他應(yīng)納入的資金。
第三十二條??市醫(yī)療保障、財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)?；鹬С龉芾?。任何單位和個(gè)人不得擠占挪用醫(yī)?；?，不得以任何借口擅自增加支出項(xiàng)目或提高支付標(biāo)準(zhǔn)。
第三十三條?市醫(yī)療保障部門應(yīng)按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，編制醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算，年終編制醫(yī)保基金年度決算，接受市財(cái)政、審計(jì)部門的檢查和監(jiān)督。
第六章相關(guān)責(zé)任
第三十四條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員欺詐、騙取醫(yī)?；鹬С龅模墒嗅t(yī)療保障部門依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》進(jìn)行處理，直至解除服務(wù)協(xié)議；涉及其他行政部門職責(zé)的，提請(qǐng)相關(guān)部門依法處理；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責(zé)任。
第三十五條參保單位和個(gè)人欺詐、騙取醫(yī)?；鸬?，由市醫(yī)療保障部門依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責(zé)任。
第三十六條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市醫(yī)療保障部門依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定責(zé)令改正；給醫(yī)?；鸹蛘邆€(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責(zé)任：
（一）未履行醫(yī)保法定職責(zé)的；
（二）未將醫(yī)?；鸫嫒胴?cái)政專戶的；
（三）克扣或者拒不按時(shí)支付醫(yī)保待遇的；
（四）丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受醫(yī)保待遇記錄等醫(yī)保數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的；
（五）有違反《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法規(guī)的其他行為的。
第三十七條單位或者個(gè)人違反本辦法規(guī)定隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)?；鸹蛘哌`規(guī)投資運(yùn)營(yíng)的，由市醫(yī)療保障、財(cái)政、審計(jì)部門依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定責(zé)令追回；有違法所得的，沒(méi)收違法所得；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責(zé)任。
第七章??附??則
第三十八條?本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十九條?本辦法自2022年4月1日起施行，有效期為5年，市人民政府令第75號(hào)同時(shí)廢止。原有規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。本辦法施行期間，國(guó)家法律法規(guī)和上級(jí)政策對(duì)醫(yī)療保障有新規(guī)定的，從其規(guī)定。