2020年1月1日起，全省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍目錄和醫(yī)用耗材目錄及支付標準。
一、哪些人可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險？
（一）具有本省戶籍，未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的人員；不能足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險待遇且確無能力補繳的退休人員。
（二）具有本省學籍的大、中、小學校和幼兒園的在校（園）生（含港澳臺及外籍大學生）。
（三）已經(jīng)取得本省居住證，且未在原籍參加基本醫(yī)療保險的外省戶籍非從業(yè)人員。
（四）已經(jīng)取得本省居住證，未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的外籍人員。
（五）服刑人員（包括管制、緩刑、假釋、暫予監(jiān)外執(zhí)行人員）。
（六）符合《暫行辦法》及相關規(guī)定的其他人員。
新增參保人員需先到醫(yī)保經(jīng)辦機構完成參保登記，然后按照稅務機關提供的繳費渠道繳費。
外省正常參保繳費并享受醫(yī)保待遇（職工、城鄉(xiāng)）的人員，不得參加陵水縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
二、錯過集中征繳期，哪些人群可以補繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險？
（一）新生兒自出生90天內（含90天）憑新生兒出生醫(yī)學證明辦理當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，自出生之日起按規(guī)定享受當年度和次年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。超過90天的不予補辦參保手續(xù)。
（二）本省戶籍的高校畢業(yè)生、退役士兵在回到本省90天內（含90天）憑相關證明材料在戶籍所在地辦理當年參保手續(xù)，自次月起享受當年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。超過90天的不予補辦參保手續(xù)。
（三）參加我省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險中斷繳費的，自中斷后90天內（含90天）辦理當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，自次月起按規(guī)定享受當年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。超過90天的不予補辦參保手續(xù)。
（四）刑滿釋放人員可在回到本省90天內（含90天）憑相關證明材料在戶籍所在地辦理當年度參保手續(xù)，自次月起按規(guī)定享受當年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。超過90天的不予補辦參保手續(xù)。
三、參保居民享受哪些待遇？
（一）普通門診待遇標準
全省定點醫(yī)療機構享受普通門診待遇，具體待遇標準如下：
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醫(yī)療機構
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年起付標準
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統(tǒng)籌基金支付
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個人支付
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年最高支付限額
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一級及以下定點醫(yī)療機構
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10元
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70%
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30%
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60周歲（不含）以下參保人員為500元/年、60周歲（含）以上參保人員為700元/年。取消每日最高支付限額
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二級定點醫(yī)療機構
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50元
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50%
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50%
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三級定點醫(yī)療機構
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100元
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30%
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70%
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一般診療費
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一級醫(yī)療機構15元/人/次，其中醫(yī)保報銷13元，個人支付2元；村衛(wèi)生室10元/人/次，其中醫(yī)保報銷9.5元，個人支付0.5元。
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注：使用國家談判藥品需先行自付10%。
（二）高血壓糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診
（三）門診慢性特殊疾病待遇標準
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門診慢性特殊疾病病種、定額標準及待遇享受期限
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序號
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病種
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定額標準
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待遇享受期限
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職工醫(yī)保
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城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
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1
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各種惡性腫瘤
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按參保人具體治療情況確定
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按參保人具體治療情況確定
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長期
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2
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慢性腎功能衰竭
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藥物保守治療
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1800元/月
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1200元/月
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長期
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血液透析(灌流)
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按住院報銷比例（血液透析不超過13次/月，其中血液透析濾過不超過2次/月，血液灌流不超過1次/月）。
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按住院報銷比例（血液透析不超過13次/月，其中血液透析濾過不超過2次/月，血液灌流不超過1次/月）。
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長期
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腹膜透析
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按住院報銷比例（腹膜透析液不超過10L/日。
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按住院報銷比例（腹膜透析液不超過10L/日。
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長期
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3
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器官移植
術后
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肝移植
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7000元/月
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4500元/月
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長期
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腎移植
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4500元/月
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3000元/月
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長期
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骨髓移植
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3000元/月
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2500元/月
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2年
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心臟移植
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5500元/月
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4000元/月
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長期
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肺移植
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5500元/月
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4000元/月
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長期
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4
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腦血管意外后遺癥
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500元/月
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400元/月
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長期
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5
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帕金森?。ňC合征）
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500元/月
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400元/月
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長期
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6
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高血壓病
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500元/月
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400元/月
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長期
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7
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糖尿病
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500元/月
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400元/月
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長期
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8
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慢性再生障礙性貧血
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800元/月
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500元/月
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長期
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9
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精神病
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400元/月
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350元/月
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長期
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10
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結核病
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400元/月
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350元/月
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2年
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11
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泌尿系統(tǒng)震波碎石治療
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650元/次
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600元/次
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次
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12
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肝硬化
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700元/月
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600元/月
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長期
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13
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系統(tǒng)性紅斑狼瘡
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900元/月
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650元/月
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長期
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14
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心臟病
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500元/月
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300元/月
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長期
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合并心衰
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合并心衰
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長期
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700元/月
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500元/月
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15
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血管支架植入術后
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術后第一年
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術后第一年
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1年
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900元/月
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650元/月
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600元/月
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400元/月
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長期
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16
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心臟瓣膜置換抗凝治療
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600元/月
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450元/月
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長期
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17
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重癥肌無力
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800元/月
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600元/月
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長期
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18
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強直性脊柱炎
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800元/月
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600元/月
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長期
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19
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腎病綜合征
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500元/月
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300元/月
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長期
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20
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系統(tǒng)性硬化癥
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800元/月
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400元/月
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長期
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21
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運動神經(jīng)元病
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2000元/月
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1000元/月
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長期
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22
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骨髓增生異常綜合征
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800元/月
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400元/月
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長期
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23
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血友病
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5000元/月
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4000元/月
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長期
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24
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原發(fā)性青光眼
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300元/月
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200元/月
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長期
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25
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癲癇病
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400元/月
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300元/月
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長期
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26
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慢性阻塞性肺疾病
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400元/月
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300元/月
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長期
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27
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小兒腦性癱瘓
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2000元/月
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18周歲以下
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28
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性早熟
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2000元/月
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2年
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29
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小兒智力障礙
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2000元/月
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18周歲以下
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30
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廣泛性發(fā)育障礙
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2000元/月
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長期
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31
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地中海貧血（中間型、重型）
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2500元/月
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1500元/月
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長期
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32
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類風濕關節(jié)炎
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200元/月
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100元/月
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長期
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33
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風濕性關節(jié)炎
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200元/月
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100元/月
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長期
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34
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甲狀腺功能亢進癥
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200元/月
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100元/月
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2年
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35
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甲狀腺功能減退癥
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200元/月
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100元/月
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2年
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36
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阿爾茨海默?。òY）
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500元/月
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400元/月
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長期
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37
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慢性乙型病毒性肝炎
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1200元/3月
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900元/3月
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長期
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38
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丙型病毒性肝炎
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13500元/3月
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10500元/3月
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3個月
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39
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黃斑病變
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45000元/眼
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40000元/眼
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長期
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40
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肺動脈高壓
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60000元/年
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50000元/年
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長期
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參保人申請以下疾病門診治療所發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用按住院比例進行報銷，享受期限按個體的疾病治療需要確定。
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41
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銀屑病
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按住院比例進行報銷
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按住院比例進行報銷
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42
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多發(fā)性硬化癥
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按住院比例進行報銷
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按住院比例進行報銷
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43
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艾滋病
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按住院比例進行報銷
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按住院比例進行報銷
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44
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肢端肥大癥
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按住院比例進行報銷
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按住院比例進行報銷
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45
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C型尼曼匹克病
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按住院比例進行報銷
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按住院比例進行報銷
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46
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中重度特應性皮炎
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按住院比例進行報銷
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按住院比例進行報銷
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47
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克羅恩病
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按住院比例進行報銷
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按住院比例進行報銷
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48
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血小板減少癥
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按住院比例進行報銷
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按住院比例進行報銷
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49
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特發(fā)性肺纖維化
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按住院比例進行報銷
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按住院比例進行報銷
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50
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亨廷頓病
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按住院比例進行報銷
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按住院比例進行報銷
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51
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肌肉萎縮側索硬化
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按住院比例進行報銷
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按住院比例進行報銷
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52
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過敏性哮喘
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按住院比例進行報銷
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按住院比例進行報銷
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注：1.參保人享受兩種門診特殊疾病待遇的，職工在最高一種病種定額標準的基礎上增加200元/月，居民在最高一種病種標準的基礎上增加100元/月，其中一種是惡性腫瘤的，各按相應的病種定額標準執(zhí)行。
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2.泌尿系統(tǒng)振波碎石治療的，醫(yī)療費用單列結算，不影響其他門診慢性特殊疾病待遇。
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3.實行按定額標準結算的門診慢性病特殊疾病病種，開處國家談判藥品（慢性腎功能衰竭、器官移植術后、血友病、黃斑病變和肺動脈高壓等五種疾病除外），不占所申請疾病的定額標準，單列計算，藥品費用按住院比例結算，計入個人年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。
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4.參保人申請疾病門診治療的，由基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構社保服務醫(yī)師按照參保人所申請疾病的臨床診療指南進行認定和診療，待定點醫(yī)療機構通過認定后即可享受（縣內認定醫(yī)療機構是縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院）。
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（四）住院待遇標準
參保城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用符合醫(yī)保規(guī)定的，可享受統(tǒng)籌基金報銷。符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費是指醫(yī)療費用須符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目及收費標準和所批病種。
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醫(yī)療機構
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年起付標準
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統(tǒng)籌基金支付
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個人支付
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年最高支付限額
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一級以下定點醫(yī)療機構
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100元
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90%
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10%
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15萬元
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二級定點醫(yī)療機構
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300元
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75%
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25%
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三級定點醫(yī)療機構
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350元
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65%
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35%
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注：特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對象、農村返貧致貧人口、農村邊緣易致貧人口、脫貧不穩(wěn)定戶和低收入家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人、老年人不設起付線。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行公平普惠保障，不再執(zhí)行普通門診、慢性特殊疾病門診、住院醫(yī)療費用報銷比例提高5個百分點傾斜政策。
（五）大病保險的報銷比例及年度限額
一個自然年度內，大病保險醫(yī)療費用補助最高支付限額為30萬元；起付標準為8000元。
注：特困人員、低保對象和農村返貧致貧人口醫(yī)療費用報銷起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線的傾斜政策。
(六)下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
1、應當從工傷保險基金中支付的；
2、應當由第三人負擔的；
3、應當由公共衛(wèi)生負擔的；
4、在境外就醫(yī)的；
5、體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；
6、國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。
四、參保城鄉(xiāng)居民本省住院需轉診嗎？
2020年1月1日起，參保人在基層定點醫(yī)療機構住院，需轉診到上一級定點醫(yī)療機構的，應辦理轉院手續(xù)，按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
參保人到本省三級定點醫(yī)療機構住院的，需持參保地二級定點醫(yī)療機構轉院證明。未經(jīng)轉診到本省三級定點醫(yī)療機構住院的，基金支付比例在原報銷比例的基礎上降低10%。
其中孕產(chǎn)婦、5周歲以下兒童、65周歲以上老年人，以及患有惡性腫瘤、危重、急診、術后復診、眼科、結核、傳染、精神等疾病的參?；颊撸瑹o需辦理轉診，可直接到本省三級定點醫(yī)療機構接受治療，醫(yī)療費用按醫(yī)保規(guī)定報銷。
五、參保人到外省定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)能否報銷？
可享受統(tǒng)籌基金報銷待遇。但到外省住院就醫(yī)前應先履行轉診備案手續(xù)，由原收治的定點醫(yī)療機構（省本級、?？谑小⑷齺喪?、儋州市限三級醫(yī)院；其他市縣限二級及以上醫(yī)院）提出申請，并經(jīng)參保所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案，其醫(yī)療費用按醫(yī)保規(guī)定報銷；未經(jīng)參保所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案，自行到省外醫(yī)療機構住院就醫(yī)的，其符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用按35%給予報銷。
六、參保城鄉(xiāng)居民因外出期間突發(fā)急性病和異地居住并辦理異地備案的，在異地居住期間發(fā)生疾病的住院醫(yī)療費用能否報銷？
參保城鄉(xiāng)居民因外出突發(fā)急性病需在異地醫(yī)療機構住院就醫(yī)的，應在入院后5個工作日內到參保所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行備案和異地居住并辦理異地備案的參保居民，在異地居住期間發(fā)生疾病的住院醫(yī)療費用可以報銷。已開通異地聯(lián)網(wǎng)結算的，按規(guī)定實行即時結算；未實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結算的，由參?；颊呦刃袎|付再回參保所在地按規(guī)定報銷。
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醫(yī)療救助標準
（一）門診慢性特殊疾病和住院醫(yī)療救助年度限額
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救助對象類別
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普通門診
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門診慢性特殊疾病和住院醫(yī)療救助年度限額
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特困供養(yǎng)人員和孤兒
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2000元X 100%
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金額救助，年度救助無限額
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最低生活保障對象和農村返貧致貧人口
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2000元X 80%
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合規(guī)個人負擔費用在1萬元以內(含)的按80%救助，超過1萬元(不含)的按85%救助，年度最高救助限額8萬元。
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低收入救助對象
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無普通門診救助
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合規(guī)個人負擔費用超過本省上年度公布居民人均可支配收入10%的部分按60%救助，超過本省上年度公布居民人均可支配收入20%的部分按65%救助，年度最高救助限額6萬元。
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支出型貧困救助對象
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無普通門診救助
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合規(guī)個人負擔費用超過本省上年度公布居民人均可支配收入25%的部分按50%救助，超過本省上年度公布居民人均可支配收入35%的部分按55%救助，年度最高救助限額4萬元。
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同時具備多種身份的人員，按照可享受的最高資助標準給予補助，不得重復補助。
因未參加我省基本醫(yī)療保險或因個人原因未按規(guī)定辦理逐級轉診手續(xù)的，政策范圍內個人負擔的門診慢特病和住院醫(yī)療費用，可按照以上對應類別救助標準的50%給予一次性救助。
（二）醫(yī)療費用報銷渠道
1、“一站式”結算。已登記的特困人員、低保對象、脫貧不穩(wěn)定戶、突發(fā)嚴重困難戶及農村邊緣易致貧戶在定點醫(yī)療機構住院、普通門診、門診慢性特殊疾病治療時，由定點醫(yī)療機構按規(guī)定辦理住院、普通門診、門診慢性特殊疾病醫(yī)保登記，結算時通過國家醫(yī)療保障信息系統(tǒng)平臺“一站式”同步完成基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助的直接結算。
2、零星報銷。因各種原因不能辦理“一站式”即時結算的救助對象，可委托戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府收集相關材料統(tǒng)一到社保中心申請醫(yī)療救助。收集材料：
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醫(yī)保電子憑證或身份證或社?？ǎ?/span>
-
基本醫(yī)療保險（含大病保險）報銷后的結算單；若無結算單的，申請人應當提供能夠證明醫(yī)療費用票據(jù)、費用明細清單、出院記錄（或出院小結）等資料；
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支出型醫(yī)療救助對象應當提供醫(yī)保行政部門出具的支出型救助對象認定材料。
支出型貧困救助對象，向戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府提出醫(yī)療救助書面申請，并提供家庭基本情況、相關醫(yī)療保險支付憑證、經(jīng)濟狀況證明、醫(yī)療救助家庭誠信承諾和經(jīng)濟狀況核對授權書等材料。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府接到申請后派人（村居委會配合）入戶調查，并上報縣民政部門協(xié)助核對其家庭收入、財產(chǎn)等經(jīng)濟狀況。符合條件的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府在其戶口所在地村（居）委會進行7天公示，提出審核意見，上報縣醫(yī)保部門；不符合條件的，予以書面回復。縣醫(yī)保局對救助申請進行復核審批，符合條件的，按照規(guī)定進行救助；不符合條件的，予以書面回復。
零星報銷地址：縣人力資源和社會保障局新辦公樓一樓服務大廳 ??社保中心醫(yī)療救助窗口 咨詢電話：83328230
2022年職工醫(yī)療保險政策解讀
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個人賬戶
基本醫(yī)療保險個人賬戶是指醫(yī)保部門為參保人員建立的醫(yī)療保險賬戶，用于記錄、存儲個人賬戶。
（一）醫(yī)保個人賬戶不能自由支取和使用，可用于參保人本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥，以及繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保費用。不能用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的費用。
（二）職工醫(yī)保個人賬戶現(xiàn)劃入標準：
在職人員個人賬戶月劃入標準：為本人繳納的全部基本醫(yī)療保險費（月繳費基數(shù)的2%）。
退休人員月劃入標準為：本人退休次月起至70周歲（不含70周歲）60元、70周歲（含70周歲）以上72元。退休人員基本醫(yī)療保險累計繳費年限未達到《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基金醫(yī)療保險條例》規(guī)定的，每減少一年，個人賬戶劃入標準降低3%。
溫馨提示：以靈活就業(yè)人員身份參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的，退休前不享受個人帳戶待遇，退休后按上述退休人員規(guī)定標準享受個人帳戶待遇。
二、職工基本醫(yī)療保險享受哪些待遇？
（一）普通門診待遇標準
全省定點醫(yī)療機構享受普通門診待遇，具體待遇標準如下：
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醫(yī)療機構
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年起付標準
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統(tǒng)籌基金支付
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個人支付
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年最高支付限額（含一般診療費）
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一級及以下定點醫(yī)療機構
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10元
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70%
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30%
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在職人員1500元，退休人員2000元。
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二級定點醫(yī)療機構
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50元
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60%
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40%
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三級定點醫(yī)療機構
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100元
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50%
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50%
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注：退休人員基本醫(yī)療保險累計未達到繳費年限的，每減少一年，普通門診統(tǒng)籌基金支付比例降低3%。
（二）住院待遇標準
參保人員住院醫(yī)療費用符合醫(yī)保規(guī)定的，可享受統(tǒng)籌基金支付。
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醫(yī)療機構
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在職人員
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退休人員
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最高支付限額
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年起付標準
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統(tǒng)籌基金支付
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個人支付
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年起付標準
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統(tǒng)籌基金支付
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個人支付
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26萬元
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一級以下定點醫(yī)療機構
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800元
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90%
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10%
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600元
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90%
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10%
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二級定點醫(yī)療機構
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88%
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12%
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三級定點醫(yī)療機構
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85%
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15%
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注：職工參保人員在本省定點醫(yī)療機構住院，不需辦理轉院手續(xù)，按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇；參保人員需轉省外異地就診的，應當由轉出地定點醫(yī)療機構提出轉診建議，并經(jīng)社保經(jīng)辦機構核準，其醫(yī)療費用按規(guī)定支付。未經(jīng)核準的，醫(yī)療費用全部由本人負擔。
（三）大額醫(yī)療補助
1、補助范圍
?一個自然年度內，參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院、門診慢性特殊疾病醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人年度單次或累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分、自付超過大額醫(yī)療費用起付標準及以上部分給予補助。
包含經(jīng)城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險報銷后個人分擔、起付標準、乙類藥品和乙類診療項目個人先行自付10%以及醫(yī)用耗材定額內個人先行自付部分（不含目錄外醫(yī)療費用和超限價、門特超定額醫(yī)療費用）。
2、補助標準：
①一個自然年度內，城鎮(zhèn)從業(yè)人員大額醫(yī)療費用補助最高支付限額為30萬元；起付標準為6000元。
②參保人員發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，年度超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內的個人自付醫(yī)療費用實行累計計算、分段補助、按次結算，具體分段補助標準如下：
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經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后
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補助比例
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最高支付限額
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6000元（含）～24000元（不含）
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75%
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30萬元
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24000元（含）～40000元（不含）
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80%
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40000元（含）～56000元（不含）
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85%
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56000元（含）～72000元（不含）
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90%
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72000元（含）以上報銷95%
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95%
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零星報銷地址：縣人力資源和社會保障局新辦公樓二樓服務大廳 咨詢電話：83327749
打擊欺詐騙保
定點醫(yī)療機構、參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦人員，都可能發(fā)生醫(yī)保騙保行為。目前國家在大力打擊欺詐騙保，維護醫(yī)保基金安全，以下這些都屬于欺詐騙保行為：
一、定點醫(yī)療機構的騙保行為有：
（一）虛構醫(yī)藥服務,偽造醫(yī)療文書和票據(jù),騙取醫(yī)保基金；
（二）為參保人員提供虛假發(fā)票；
（三）將應由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍；
（四）為不屬于醫(yī)保范圍的人員辦理醫(yī)保待遇；
（五）為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務；
（六）掛名住院；
（七）串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)?；鹬С龅取?/span>
二、參保人員的欺詐騙保行為有：
（一）偽造假醫(yī)療服務票據(jù),騙取醫(yī)?；?；
（二）將本人的社保卡轉借他人就醫(yī)或持他人社?？懊歪t(yī)；
（三）非法使用社?？?/span>,套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利等；
三、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構工作人員的欺詐騙保行為有：
（一）為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)保待遇手續(xù)；
（二）違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用；
（三）經(jīng)辦機構工作人員參與欺詐騙取醫(yī)?；鸬取?/span>
打擊欺詐騙保舉報電話：83091535