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為推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，依據(jù)國家《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》、《湖北省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》和《襄陽市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二Ο三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》要求，制定《襄陽市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》。

一、規(guī)劃背景

（一）發(fā)展基礎(chǔ)

市委、市政府高度重視醫(yī)療保障工作，“十三五”期間，我市醫(yī)療保障工作堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，始終遵循“低水平、廣覆蓋、可持續(xù)”的發(fā)展思路，不斷完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險政策，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，初步構(gòu)建了覆蓋全民的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障政策體系，重點領(lǐng)域改革取得突破性進(jìn)展，為緩解群眾看病難、看病貴問題發(fā)揮了重要作用。截至2020年12月底，全市醫(yī)療、生育保險參保人數(shù)分別達(dá)到516.96萬人和47.54萬人，基本醫(yī)療保險參保率達(dá)96.4%，各項基金收支平衡、略有結(jié)余，較好地保障了參保群眾的醫(yī)保待遇。在國家局對2019年度基金運行評價中，襄陽職工醫(yī)保在全國639個統(tǒng)籌區(qū)排名第17位，居民醫(yī)保在全國601個統(tǒng)籌區(qū)排第222位。

1.多層次醫(yī)療保障制度體系逐步建立。一是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度逐步整合，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“七統(tǒng)一”。二是職工基本醫(yī)療保險與生育保險合并實施。堅持“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的思路，實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。三是實現(xiàn)基本醫(yī)療保險政策全覆蓋。職工醫(yī)保堅持以非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、農(nóng)民工為擴(kuò)面重點，將餐飲服務(wù)和第三產(chǎn)業(yè)從業(yè)人員納入保障范圍；城鄉(xiāng)居民打破戶籍限制，建立網(wǎng)格化擴(kuò)覆管理體系，實現(xiàn)“愿保盡保”目標(biāo)；同時打通職工醫(yī)保與居民醫(yī)?；マD(zhuǎn)通道，實現(xiàn)兩種制度醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)無縫對接。四是做實城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金統(tǒng)一調(diào)配，基金抗風(fēng)險能力不斷增強(qiáng)。

2.醫(yī)療保障能力和水平穩(wěn)步提升。根據(jù)醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余情況逐步調(diào)整醫(yī)療保險報銷比例,提高參保人員醫(yī)療待遇。一是提高居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷比例,?在規(guī)定限額內(nèi)達(dá)到70%。二是提高住院醫(yī)療費報銷比例。截至2020年12月，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用醫(yī)?；鹌骄Ц侗壤_(dá)75.3%。三是適度拉開大醫(yī)院與中小醫(yī)院的住院起付線和報銷比例差距，引導(dǎo)參保群眾首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。四是推行基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治。五是跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算順利推進(jìn)，即時結(jié)算率達(dá)到90%以上，參保群眾享受到便捷高效的就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

3.全力以赴打贏醫(yī)保脫貧攻堅戰(zhàn)。全市338043名建檔立卡貧困人員全部納入醫(yī)保覆蓋范圍，參保率達(dá)到100%；出臺《關(guān)于進(jìn)一步做好農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療保障工作的通知》，對我市健康扶貧政策進(jìn)行了完善；在縣域內(nèi)和市區(qū)的3家三甲醫(yī)院均實現(xiàn)“一站式、一票制”結(jié)算；全面落實新“985”待遇標(biāo)準(zhǔn)，住院費醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)94%，門診慢性病報銷比例達(dá)80%；醫(yī)保扶貧領(lǐng)域巡視巡察反饋問題全面整改銷號，先后支持解決鄉(xiāng)村醫(yī)生招不進(jìn)、留不住和部分建檔立卡貧困人口醫(yī)保補(bǔ)貼未落實等問題；落實駐村扶貧政治任務(wù)，選派黨員骨干充實扶貧工作隊，壯大扶貧力量。落實“兩天一夜”“五天四夜”工作制，積極開展“四方會商”，與村委共謀產(chǎn)業(yè)發(fā)展，提振脫貧攻堅信心。

4.醫(yī)保支付方式改革持續(xù)推進(jìn)。探索醫(yī)保支付方式改革，形成復(fù)合式結(jié)算模式。一是推行總額預(yù)付管理辦法。遵循“以收定支、收支平衡、總額預(yù)付、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”原則，出臺《襄陽市基本醫(yī)療保險總額預(yù)付結(jié)算管理辦法》，通過測算預(yù)付總額、按季預(yù)撥基金、次年考核決算等方式，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算控費意識。二是完善病種付費管理。進(jìn)一步擴(kuò)大按病種付費范圍，目前我市按病種結(jié)算病種達(dá)到295種。三是調(diào)整住院人次定額標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)近年基金運行和醫(yī)療費用變化情況，對部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保住院人次定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整。四是探索按人頭、按天付費管理辦法。居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實行按人頭付費，精神疾病患者住院實行按天付費。

5.醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革取得成效。取消醫(yī)用耗材加成，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，采取“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的路徑，開展了取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格工作；落實藥品集中帶量采購工作，截至目前已落實國家?guī)Я坎少徦幤饭灿嬋?2個品種；開展打擊欺詐騙保專項行動，強(qiáng)化日常監(jiān)管。2020年現(xiàn)場檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)3024家，處理違規(guī)違法醫(yī)療機(jī)構(gòu)310家。

6.醫(yī)保疫情防控措施有效得力。出臺新冠肺炎感染患者特殊保障等一系列硬核措施，確保患者不因費用耽誤治療。推行特殊慢性病長處方制，探索支付寶、微信等電子脫卡支付方式方便患者購藥，為慢性病患者送藥上門服務(wù)達(dá)20余萬次；推行電話辦、網(wǎng)上辦服務(wù)，將醫(yī)保待遇享受期由3個月延長至6個月；將臨時新冠患者用藥納入醫(yī)保目錄，制定核酸檢測、抗體檢測最高限價，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

（二）面臨形勢

1.發(fā)展機(jī)遇。十九大以來，黨中央將醫(yī)保改革擺在“三醫(yī)聯(lián)動”中更加突出的位置，多次強(qiáng)調(diào)“要發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用”。2020年3月中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，確定了中國特色醫(yī)療保障制度體系“1+4+2”的制度框架、發(fā)展目標(biāo)和改革任務(wù)。2020年12月國務(wù)院發(fā)布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，為依法保障基金安全奠定了堅實基礎(chǔ)。我省也發(fā)布《關(guān)于全省深化醫(yī)療保障制度改革的若干措施》，為我市醫(yī)療保障制度發(fā)展指明了改革方向，提供了改革依據(jù)。

“十四五”時期,市委提出堅持以思想破冰引領(lǐng)發(fā)展突圍，推進(jìn)“五城共建”，加快建設(shè)美麗襄陽，率先實現(xiàn)綠色崛起，全面提升襄陽作為中西部非省會龍頭城市、漢江流域中心城市和省域副中心城市的綜合實力，推動襄十隨神城市群協(xié)同發(fā)展成勢見效，將有利于強(qiáng)化襄陽漢江流域中心城市戰(zhàn)略引擎作用。特別是高鐵時代的到來、全國性綜合交通樞紐地位的提升，將顯著增強(qiáng)襄陽吸納集聚要素和輻射帶動區(qū)域發(fā)展的功能，人口吸引集聚能力將進(jìn)一步增強(qiáng)，醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展將更有保障，將會在更高水平上實現(xiàn)病有所醫(yī)。

2.面臨新挑戰(zhàn)?！笆奈濉睍r期，發(fā)展不平衡不充分仍然是襄陽的最大實際，加快實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展、建成“一極兩中心”的任務(wù)依然艱巨。襄陽市作為老工業(yè)基地面臨著人口老齡化進(jìn)程加快的挑戰(zhàn)，醫(yī)保支付壓力逐漸增大。以2020年為例，2020年我市退休人員占比達(dá)到34.46%，17.97萬人不再繳費，基金收入的54%用于劃轉(zhuǎn)個人賬戶，老年病、多發(fā)病導(dǎo)致住院率持續(xù)增高。加之因疾病譜的變化，新技術(shù)、新特藥的推廣運用，加大了基金支付壓力。另一方面基金當(dāng)期結(jié)余率規(guī)模逐步縮小。以2019年為例，我市職工醫(yī)保當(dāng)期結(jié)余率為0.5%，居民醫(yī)保當(dāng)期結(jié)余率為6%，應(yīng)對重大疫情救治風(fēng)險的基礎(chǔ)較為薄弱。

襄陽市醫(yī)保制度發(fā)展質(zhì)量還不高。職工醫(yī)保尚未建立普通門診統(tǒng)籌，個人賬戶大量結(jié)余，統(tǒng)籌基金支付壓力大，影響了醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展和參保人員醫(yī)保待遇享受。城鄉(xiāng)居民重特大疾病風(fēng)險較高，亟需健全多層次醫(yī)療保障制度體系，提高重特大疾病保障水平，建立防范和化解因病致貧返貧的長效機(jī)制。醫(yī)療保障跨部門、跨地區(qū)、跨行業(yè)協(xié)同治理機(jī)制尚未建立，醫(yī)保改革單兵突進(jìn)，影響了醫(yī)保政策上下貫通、橫向銜接。醫(yī)保規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和智能化水平較低，醫(yī)療保障現(xiàn)代化治理能力尚待進(jìn)一步提高。

二、總體要求

(一)?指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，深入貫徹落實市十四次黨代會決策部署，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、更可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障制度體系，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)健康襄陽建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，更高水平實現(xiàn)參保群眾病有所醫(yī)，打造貼心、暖心、耐心醫(yī)保服務(wù)品牌，提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則

1.堅持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)展和完善醫(yī)療保障制度，堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，增強(qiáng)制度的剛性約束，為醫(yī)療保障制度更加成熟定型提供根本保證。

2.堅持以人民健康為中心。把維護(hù)人民生命安全和身體健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進(jìn)民生福祉，促進(jìn)社會公平，推進(jìn)共同富裕。

3.堅持應(yīng)保盡保，保障基本。堅持基本醫(yī)?！叭采w”的發(fā)展目標(biāo)，實現(xiàn)“應(yīng)保盡?！?。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把?；纠砟钬灤┦冀K，科學(xué)合理確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力，防范和化解基金運行風(fēng)險。

4.堅持創(chuàng)新驅(qū)動、協(xié)同高效。堅持用改革的辦法和創(chuàng)新的思維解決發(fā)展中的問題，持續(xù)深化醫(yī)保重點領(lǐng)域的改革；準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的聯(lián)系，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，提高統(tǒng)籌謀劃和協(xié)調(diào)推進(jìn)能力，匯聚改革合力，提高治理水平。

5.堅持精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點管理和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，實施更有效率的醫(yī)保支付制度，健全基金監(jiān)管體制機(jī)制。統(tǒng)籌優(yōu)化傳統(tǒng)服務(wù)方式和線上服務(wù)方式，為群眾提供更貼心、更暖心的服務(wù)。

（三）發(fā)展目標(biāo)

到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域改革任務(wù)，醫(yī)保制度更加成熟定型，醫(yī)保政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升，基本實現(xiàn)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保。

1.醫(yī)療保障制度體系更加完善。做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革基本完成，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。探索建立長期護(hù)理險制度，支持引導(dǎo)商業(yè)機(jī)構(gòu)建立普惠制商業(yè)健康保險。建立健全多層次醫(yī)療保障制度體系，加強(qiáng)制度銜接，提高保障合力。

2.基本醫(yī)療保障籌資機(jī)制更加穩(wěn)健可持續(xù)?；踞t(yī)療保險參保率穩(wěn)定在96%以上。提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資占城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的比例、城鄉(xiāng)居民繳費占基金總收入的比例和醫(yī)療救助籌資占財政收入的比例。

3.基本醫(yī)療保障待遇保障穩(wěn)步提升。建立健全職工門診統(tǒng)籌制度。嚴(yán)格落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度，在實施公平、適度保障的基礎(chǔ)上提高基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助報銷比例。實現(xiàn)異地就醫(yī)門診直接結(jié)算。將“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”、“互聯(lián)網(wǎng)+藥店”等新服務(wù)模式納入醫(yī)保支付范圍，建立救助對象及時精準(zhǔn)識別機(jī)制，科學(xué)確定救助范圍，建立防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制。健全重大疫情醫(yī)療救治費用保障政策。

4.基本醫(yī)療保險支付制度更加科學(xué)。完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付辦法，健全協(xié)商談判機(jī)制，推進(jìn)集體協(xié)商。大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，探索推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式支付方式改革，推進(jìn)按病種分值（DIP）付費。

5.初步實現(xiàn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化。建立健全醫(yī)療保障跨部門、跨地區(qū)、跨行業(yè)協(xié)同治理機(jī)制，協(xié)商談判機(jī)制，基金監(jiān)督管理體制以及購買服務(wù)機(jī)制等。不斷完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，加強(qiáng)智能化管理，提高醫(yī)療保障執(zhí)法和基金監(jiān)管能力。建立信息強(qiáng)制披露制度。醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)水平明顯提升，參保單位和參保人享受服務(wù)更加便捷高效。

三、重點工作

(一）建立健全醫(yī)療保障制度體系

1.全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。通過統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，實現(xiàn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌，提高醫(yī)保基金共濟(jì)能力和抗風(fēng)險能力。

2.健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。逐步改革職工基本醫(yī)保個人賬戶，規(guī)范個人賬戶使用范圍。優(yōu)化基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金管理、待遇和支付政策。

3.完善多層次醫(yī)療保障制度體系。融入全市“五城共建”發(fā)展新格局，加快發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險，規(guī)范和完善居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等補(bǔ)充醫(yī)療保險。支持引導(dǎo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)建立普惠制商業(yè)健康保險，滿足不同人群多樣化需求。加大醫(yī)療救助財政投入力度，完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機(jī)制，切實加強(qiáng)基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助制度銜接，強(qiáng)化基本醫(yī)療保障的托底功能。

4.探索建立長期護(hù)理保險制度。研究重度失能人員長期護(hù)理保險制度，從職工基本醫(yī)療保險參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求。探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制，形成與我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動態(tài)調(diào)整機(jī)制。建立公平適度的待遇保障機(jī)制，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。引入社會力量參與長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)，充實經(jīng)辦力量。

5.鞏固醫(yī)保脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。優(yōu)化調(diào)整醫(yī)保扶貧政策，健全防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制，增強(qiáng)對困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障，逐步實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。堅持盡力而為、量力而行，既要應(yīng)保盡保，又要防止泛福利化傾向，公平適度確定醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)，確保在脫貧攻堅與鄉(xiāng)村振興有效銜接的5年過渡期內(nèi)，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略全面推進(jìn)。

6.推進(jìn)“襄十隨神”城市群醫(yī)療保障一體化發(fā)展。深入貫徹落實省委、省政府“一主引領(lǐng)、兩翼驅(qū)動、全域協(xié)同”區(qū)域發(fā)展布局，加強(qiáng)區(qū)域合作交流，牽頭對接十堰、隨州、神農(nóng)架三地醫(yī)療保障部門，聚焦“統(tǒng)一、高效、優(yōu)質(zhì)、便捷”四個維度，主動作為、謀定快動，以“襄十隨神”城市群醫(yī)療保障一體化發(fā)展為突破，統(tǒng)籌推進(jìn)四地醫(yī)療保障工作高質(zhì)量發(fā)展。

（二）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機(jī)制

1.完善基本醫(yī)療保險參保機(jī)制。全面落實全民參保計劃，完善新業(yè)態(tài)、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工等特殊群體參保和繳費方式，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險參保覆蓋范圍。完善職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費制度銜接，健全基本醫(yī)療保險參保制度，依法開展醫(yī)保參保繳費稽核，做到應(yīng)保盡保、應(yīng)繳盡繳。

2.建立多元籌資機(jī)制。健全與社會經(jīng)濟(jì)水平、個人收入、家庭承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)健可持續(xù)的動態(tài)籌資機(jī)制，完善基本醫(yī)療保險基準(zhǔn)費率動態(tài)調(diào)整機(jī)制，合理確定費率，充分發(fā)揮單位和個人繳費主渠道作用。完善財政穩(wěn)定投入機(jī)制。探索建立接受個人、企業(yè)及社會團(tuán)體捐贈，公益慈善和福利彩票收入適當(dāng)補(bǔ)充等醫(yī)療保障資金籌資機(jī)制。

3.加強(qiáng)基金預(yù)算管理?？茖W(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施基金預(yù)算績效管理，強(qiáng)化績效監(jiān)控、評價和結(jié)果運用，確?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余可靜態(tài)支付月數(shù)保持在合理區(qū)間。探索開展跨區(qū)域基金預(yù)算試點。

（三）完善公平適度的待遇保障機(jī)制

1.合理確定基本醫(yī)療保險待遇水平。根據(jù)全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力，適時穩(wěn)步提高基本醫(yī)保待遇水平。做好門診統(tǒng)籌和住院待遇政策銜接。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策，做好城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障工作。建立基本醫(yī)療保險住院起付線、封頂線與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金承受能力相適應(yīng)的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。落實待遇清單制度，實施公平適度保障。

2.健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。加強(qiáng)部門協(xié)同，建立高額費用患者監(jiān)測預(yù)警機(jī)制，健全支出型貧困家庭醫(yī)療救助制度，實現(xiàn)救助對象動態(tài)維護(hù)更新和信息共享。增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，向重點救助對象和重特大疾病患者傾斜。加強(qiáng)對社會救助對象等重點人群就醫(yī)監(jiān)管力度，降低社會救助對象醫(yī)療成本，合理控制社會救助對象政策范圍內(nèi)自付費用比例。

3.建立健全重大疫情醫(yī)療救治費用保障機(jī)制。理順基本醫(yī)療保障與財政在重大疫情醫(yī)療救治費用保障中的權(quán)責(zé)關(guān)系，及時向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。根據(jù)中央和省要求，落實特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。

（四）提升醫(yī)保信息化管理水平

1.推進(jìn)醫(yī)保電子憑證廣泛應(yīng)用。加大醫(yī)保電子憑證功能的宣傳力度，提高社會公眾對電子憑證的認(rèn)知度。加快形成以電子憑證為載體的醫(yī)?！耙淮a通”服務(wù)管理新模式，在全市所有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)推廣使用，豐富醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場景，支持掃碼支付、刷臉支付、移動支付等多種結(jié)算方式，支持職工和居民的普通門診、慢性病門診、住院、生育等多種結(jié)算場景，進(jìn)一步提升參保群眾滿意度。

2.完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)。依托統(tǒng)一醫(yī)療保障信息平臺，支持處方流轉(zhuǎn)，實現(xiàn)醫(yī)保線上支付。建設(shè)醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)，通過對接省電子政務(wù)平臺以及通過互聯(lián)網(wǎng)在局官方網(wǎng)站、微信公眾平臺、小程序等“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)平臺，為參保人提供便捷的在線業(yè)務(wù)辦理方式，實現(xiàn)主要業(yè)務(wù)全程網(wǎng)辦。推進(jìn)全國統(tǒng)一的新醫(yī)保信息平臺落地我市應(yīng)用，實現(xiàn)與全市“兩網(wǎng)”建設(shè)有效對接。繼續(xù)推進(jìn)跨省異地就醫(yī)系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)跨省異地門診直接結(jié)算。落實“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)”，逐步實現(xiàn)業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”和“掌上辦”。

3.推進(jìn)基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)。完善醫(yī)保智能審核監(jiān)管系統(tǒng)，對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行實時全過程監(jiān)管，多維度分析醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用情況，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為的事前提醒、事中預(yù)警，重點加強(qiáng)對規(guī)定病種門診、慢性病、大額住院等醫(yī)療服務(wù)情況的監(jiān)管;加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)控”建設(shè)，實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員進(jìn)行門診、住院、藥店購藥等的全流程監(jiān)控。

(五）建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制

1.持續(xù)推進(jìn)多元復(fù)合式支付方式改革。全面推進(jìn)以按病種付費為主的多元復(fù)合式支付方式改革，探索建立多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系。研究制定在醫(yī)?？傤~預(yù)算下按疾病診斷分組、按人頭、按床日付費的支付政策體系。在醫(yī)?？傤~預(yù)付的基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)按病種付費、按病種分值付費（DIP）工作，努力形成具有襄陽特色的復(fù)合式醫(yī)保結(jié)算模式。

2.完善總額預(yù)付辦法。堅持“以收定支、收支平衡”原則，健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，科學(xué)制定年度總額預(yù)算方案。堅持結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的原則，與藥械招采、醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行等績效考核結(jié)果相掛鉤，嚴(yán)格基金預(yù)算執(zhí)行，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約責(zé)任。

3.創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。完善協(xié)議管理，規(guī)范協(xié)議內(nèi)容，細(xì)化管理項目，量化管理指標(biāo)。加強(qiáng)“兩定”機(jī)構(gòu)信用和績效考核，逐步完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。

（六）健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制

1.完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)，建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法機(jī)構(gòu)，打造專業(yè)化執(zhí)法隊伍，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化。加強(qiáng)醫(yī)療保障內(nèi)控機(jī)制建設(shè)，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。加強(qiáng)信息共享，實施跨部門協(xié)同監(jiān)管。完善“雙隨機(jī)一公開”監(jiān)管機(jī)制，健全日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。建立監(jiān)管對象、監(jiān)管人員數(shù)據(jù)庫，充實專家和社會監(jiān)督員隊伍，引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管服務(wù)，強(qiáng)化專業(yè)監(jiān)督、社會監(jiān)督。

2.創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。落實國家《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》要求，以政府購買服務(wù)方式引入第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。建立市級集中統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控機(jī)制，建立醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息強(qiáng)制披露制度。加強(qiáng)藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實時管理。實施基金運行全過程績效管理，建立醫(yī)?；鹂冃гu價體系。健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督激勵機(jī)制，暢通投訴舉報渠道，落實欺詐騙保舉報獎勵制度。鼓勵醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)。構(gòu)建部門聯(lián)動監(jiān)管機(jī)制，建立健全基金監(jiān)管體系，提高基金監(jiān)管效率，形成可復(fù)制、可推廣的襄陽經(jīng)驗。

3.依法追究欺詐騙保行為責(zé)任。宣傳貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，依法管好用好醫(yī)?；穑S護(hù)群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。加快建立醫(yī)療保障信用體系，對嚴(yán)重失信行為實行跨行業(yè)、跨部門、跨領(lǐng)域的聯(lián)合懲戒。加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，建立基金綜合監(jiān)管制度，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個人責(zé)任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權(quán)益的行為。

（七）深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革

1.深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。實現(xiàn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購品種在我市全覆蓋。督導(dǎo)全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和駐地軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省級招標(biāo)采購平臺上集中采購藥品和醫(yī)用耗材，原則上不得線下采購，鼓勵納入醫(yī)保定點的社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店自愿參與。推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價格協(xié)同機(jī)制。

2.完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機(jī)制。建立醫(yī)療服務(wù)價格科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整機(jī)制，充分體現(xiàn)診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)、藥學(xué)等醫(yī)療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價值。完善醫(yī)療服務(wù)項目準(zhǔn)入制度，鼓勵醫(yī)療創(chuàng)新產(chǎn)品和技術(shù)納入臨床應(yīng)用，加快新增醫(yī)療服務(wù)價格項目初審和上報工作。放開市場競爭充分、個性化需求強(qiáng)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目價格。完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格政策措施，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源跨區(qū)域流動。治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高。

3.增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。通過加大醫(yī)保資金傾斜支持力度和調(diào)整支付方式、提高支付標(biāo)準(zhǔn)等途徑，提高基層醫(yī)生收入和服務(wù)能力，補(bǔ)齊護(hù)理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務(wù)短板。

（八）優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)

1.完善經(jīng)辦服務(wù)管理體制。全面適應(yīng)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的需要，合理確定醫(yī)保行政部門與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事權(quán)，推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理。

2.提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。落實政務(wù)服務(wù)事項清單制度，著力深化“高效辦理一件事”改革，實現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。堅持傳統(tǒng)服務(wù)與智能創(chuàng)新相結(jié)合，改進(jìn)傳統(tǒng)服務(wù)方式，同步促進(jìn)智能技術(shù)在老年人群中的普及使用，提高醫(yī)療保障適老化程度，著力解決參保登記不便捷、老年群體線上服務(wù)不適用、手工報銷不方便、異地就醫(yī)不便利，服務(wù)意識和能力有待進(jìn)一步提升等問題。突出“我為群眾辦實事”，推進(jìn)“全民醫(yī)保示范村”“紅色醫(yī)保驛站”和慢性病一站式服務(wù)中心等便民服務(wù)試點建設(shè)。擴(kuò)大定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算覆蓋面，改進(jìn)醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，主動應(yīng)對“互聯(lián)網(wǎng)+診療”的醫(yī)保服務(wù)，全面推進(jìn)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，優(yōu)化微信公眾號服務(wù)功能，分批推進(jìn)醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項“全市通辦”，為醫(yī)療保障高頻事項“跨省通辦”奠定基礎(chǔ)，推進(jìn)襄十隨神城市群醫(yī)療保障一體化深度協(xié)同發(fā)展。

3.加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設(shè)。構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，實現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋。建立科學(xué)合理的經(jīng)辦人員配備機(jī)制，不斷優(yōu)化經(jīng)辦人員結(jié)構(gòu)，打造與新時代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊伍。研究制定我市醫(yī)保系統(tǒng)人員教育培訓(xùn)中長期規(guī)劃，堅持多形式分級分類舉辦各類業(yè)務(wù)培訓(xùn)，探索建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研院所等聯(lián)合培養(yǎng)人才機(jī)制。

4.完善異地就醫(yī)直接結(jié)算。優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算流程，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，逐步實現(xiàn)住院、門診費用線上線下一體化異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。依托統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，全面提升跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)能力。做實基本醫(yī)療保險參保信息變更、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算備案、門診費用跨省直接結(jié)算、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息變更、生育保險待遇核定與支付等高頻政務(wù)服務(wù)事項“跨省通辦”。

四、強(qiáng)化保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套，提高醫(yī)療保障改革協(xié)同推進(jìn)效能。會同有關(guān)部門研究解決改革中跨層級、跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題。積極爭取中央和省級層面的政策支持和工作指導(dǎo)，提高改革的前瞻性和引領(lǐng)性。

（二）健全落實機(jī)制。各級政府要切實負(fù)起責(zé)任，統(tǒng)籌做好本地區(qū)醫(yī)保規(guī)劃落實工作，將重要指標(biāo)任務(wù)納入年度重點工作。建立規(guī)劃落實工作機(jī)制，做好規(guī)劃重點任務(wù)分解，明確責(zé)任單位、實施時間表和路線圖，提升規(guī)劃實施效能。

（三）營造良好氛圍。堅持正確的輿論導(dǎo)向，做好醫(yī)保規(guī)劃宣傳和解讀，組織政策培訓(xùn)和指導(dǎo)，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。充分發(fā)揮政府網(wǎng)站、圖書報刊、廣播電視、宣傳欄（冊）和各類新型媒體作用，依托“醫(yī)保紅色驛站”和“全民醫(yī)保示范村”以及各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)保服務(wù)平臺，深入開展多層次、多形式宣傳活動。加強(qiáng)醫(yī)保文化建設(shè)，凝聚社會共識，為規(guī)劃實施創(chuàng)造良好輿論環(huán)境。

（四）加強(qiáng)監(jiān)測評價。組織開展規(guī)劃實施年度監(jiān)測分析、中期評估和總結(jié)評估，監(jiān)測重點任務(wù)進(jìn)展、主要指標(biāo)完成情況，自覺接受人大、政協(xié)監(jiān)督，引入第三方評估機(jī)構(gòu)，科學(xué)精準(zhǔn)評估規(guī)劃落地情況。