各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，泰安高新區(qū)、泰山景區(qū)、泰安旅游經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、徂汶景區(qū)醫(yī)療保障工作部門，各長期護(hù)理保險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)：
現(xiàn)將《泰安市長期護(hù)理保險機(jī)構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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泰安市醫(yī)療保障局
????????????????????????????????2022年3月8日
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泰安市長期護(hù)理保險服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法
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第一條 ?為規(guī)范完善我市長期護(hù)理保險定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)管理，提高定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，滿足多元化護(hù)理服務(wù)需求，促進(jìn)長期護(hù)理保險（以下稱護(hù)理保險）健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）、山東省醫(yī)療保障局《關(guān)于改革完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見（試行）》（魯醫(yī)保發(fā)〔2019〕85號）、《泰安市關(guān)于完善泰安市長期護(hù)理保險制度有關(guān)問題的通知》（泰醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號）等規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 ?本辦法所稱定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點護(hù)理機(jī)構(gòu)），是指在本市行政區(qū)域內(nèi)依法批準(zhǔn)設(shè)立、獨立登記，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為失能失智參保人員提供醫(yī)療護(hù)理和生活照料等服務(wù)的機(jī)構(gòu)。
第三條 ?市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定定點護(hù)理機(jī)構(gòu)管理辦法，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理符合條件的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的定點申請，對定點護(hù)理機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)進(jìn)行協(xié)議管理、監(jiān)督、考核。
第四條 ?定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請為機(jī)構(gòu)護(hù)理定點機(jī)構(gòu)的，應(yīng)具備以下條件：
（一）屬于基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；設(shè)立長期護(hù)理專區(qū)，床位數(shù)不少于20張；具備護(hù)理基礎(chǔ)硬件設(shè)備和服務(wù)能力，護(hù)床比不低于1:4；具備獲得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士和規(guī)范化護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)理員；
（二）信息系統(tǒng)能夠滿足長期護(hù)理保險信息化要求；
（三）從申請之日起，近一年內(nèi)無行政管理部門處理或行政處罰記錄；
第五條 ?養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（護(hù)理院）申請成為機(jī)構(gòu)護(hù)理定點機(jī)構(gòu)，應(yīng)具備以下條件：
（一）具有行政審批服務(wù)局頒發(fā)的《民辦非企業(yè)單位登記證書》或《營業(yè)執(zhí)照》以及縣級民政部門備案證明；
（二）信息系統(tǒng)能夠滿足長期護(hù)理保險信息化要求；
（三）從申請之日起，近一年內(nèi)無行政管理部門處理或行政處罰記錄。
（四）設(shè)立長期護(hù)理專區(qū)；具備護(hù)理基礎(chǔ)硬件設(shè)備和服務(wù)能力，床位數(shù)不少于20張；具備獲得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士和規(guī)范化護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)理員；護(hù)床比不低于1:4；
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（護(hù)理院）只具備護(hù)理服務(wù)條件，無內(nèi)設(shè)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，須就近與至少一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（指醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）簽訂合作服務(wù)協(xié)議，聯(lián)合提供長期護(hù)理保險服務(wù)。
第六條 ?基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理站、社區(qū)老年人日間照料中心、居家養(yǎng)老服務(wù)站符合以下條件，可申請成為居家護(hù)理定點機(jī)構(gòu)。
（一）已經(jīng)取得基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資格；護(hù)理站已取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，或為機(jī)構(gòu)護(hù)理定點機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》載明的主要執(zhí)業(yè)地址之外的其他執(zhí)業(yè)地址，業(yè)務(wù)范圍包括全科、內(nèi)科、中醫(yī)、護(hù)理；具備條件的社區(qū)老年人日間照料中心、居家養(yǎng)老服務(wù)站，按照護(hù)理站標(biāo)準(zhǔn)取得護(hù)理站資格并開展醫(yī)療護(hù)理和生活照料服務(wù)；具備護(hù)理服務(wù)條件，能夠提供我市確定的居家護(hù)理服務(wù)項目，但無內(nèi)設(shè)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的社區(qū)老年人日間照料中心、居家養(yǎng)老服務(wù)站，須就近與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（指醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）簽訂合作服務(wù)協(xié)議。
（二）至少配備2名執(zhí)業(yè)護(hù)士、1名康復(fù)治療師、2名護(hù)理員；
（三）已成為機(jī)構(gòu)護(hù)理定點機(jī)構(gòu)的也可申請同時承擔(dān)居家護(hù)理服務(wù)。
第七條 ?符合條件并愿意承擔(dān)長期護(hù)理保險服務(wù)的機(jī)構(gòu)，可向所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請，申請時須提供以下資料：
（一）《泰安市長期護(hù)理保險定點護(hù)理機(jī)構(gòu)申請表》；
（二）提供相關(guān)材料副本及復(fù)印件；
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件；已成為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可提供與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議。
2、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)提供行政審批服務(wù)局頒發(fā)的《民辦非企業(yè)單位登記證書》或《營業(yè)執(zhí)照》副本及復(fù)印件，以及縣級民政部門出具的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)備案證明加蓋公章的復(fù)印件。有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，提供內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；無醫(yī)療資質(zhì)的提供與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的合作服務(wù)協(xié)議原件及復(fù)印件。
3、護(hù)理站應(yīng)提供《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件，行政審批部門頒發(fā)的《民辦非企業(yè)單位登記證書》或《營業(yè)執(zhí)照》加蓋公章的復(fù)印件。社區(qū)老年人日間照料中心、居家養(yǎng)老服務(wù)站符合條件申請了護(hù)理站的按護(hù)理站要求報送，其他的應(yīng)提供行政審批服務(wù)局頒發(fā)的《民辦非企業(yè)單位登記證書》副本及復(fù)印件，有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，提供內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，無醫(yī)療資質(zhì)的提供與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的合作服務(wù)協(xié)議原件及復(fù)印件。
4、護(hù)理專區(qū)的醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、護(hù)工人員花名冊。醫(yī)生、護(hù)士需提供資格證書和執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件，護(hù)理員培訓(xùn)情況說明。
5、業(yè)務(wù)用房產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同原件及復(fù)印件，業(yè)務(wù)用房的有效使用期限不少于二年。
（三）申請前一年內(nèi)未受到行政管理部門處理或行政處罰的承諾書；
（四）護(hù)理服務(wù)收費價格清單；
（五）計算機(jī)等硬件設(shè)備情況；
（六）其他有關(guān)資料。
第八條 ?申報承擔(dān)失智人員護(hù)理的服務(wù)機(jī)構(gòu)除上傳以上材料外，還需提供：
（一）“失智專區(qū)”布局及封閉管理有關(guān)情況的電子照片；
（二）開展失智護(hù)理業(yè)務(wù)的時間、規(guī)模、團(tuán)隊建設(shè)、護(hù)理特色、護(hù)理服務(wù)收費、床位設(shè)置等情況簡介。
第九條 ?醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照屬地原則，受理各類機(jī)構(gòu)申請。申請資料齊全且符合規(guī)定的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托的第三方機(jī)構(gòu)應(yīng)5個工作日內(nèi)予以受理。申請資料不齊全或不符合規(guī)定的，應(yīng)在5個工作日內(nèi)一次性書面告知申請單位需要補(bǔ)齊資料，申請單位應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)補(bǔ)正，逾期視作放棄申請。
第十條 ?申請機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不符合定點護(hù)理機(jī)構(gòu)簽約條件。
1、發(fā)生嚴(yán)重違規(guī)行為，受到醫(yī)保、人社、衛(wèi)健、民政、市場監(jiān)管等部門的處罰（處理）不滿一年的；
2、申請資料不全或提供虛假材料的；
3、受到舉報投訴經(jīng)核實后情況屬實的。
第十一條 ?醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照下列程序確定定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)：
（一）審核?？h（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申辦單位提交的材料進(jìn)行審核，可以聘請有關(guān)專家參與或委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行護(hù)理機(jī)構(gòu)的審核評定工作。
（二）評估?？h（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織實施對服務(wù)機(jī)構(gòu)定點申請的評估工作。評估內(nèi)容包括社保信息系統(tǒng)核查、函詢相關(guān)部門意見等，必要時對醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟硬件設(shè)施、規(guī)章制度建設(shè)、護(hù)理服務(wù)開展、信息系統(tǒng)建設(shè)等情況進(jìn)行現(xiàn)場查驗。定點要綜合考慮長期護(hù)理保險總體布局規(guī)劃、業(yè)務(wù)需要、失能失智人員需求、衛(wèi)生資源利用情況，結(jié)合其服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)人群和收費等情況進(jìn)行確定。對評估未達(dá)到規(guī)定條件的申請機(jī)構(gòu)，應(yīng)告知其評估未通過的原因。
（三）公示。根據(jù)評估情況，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過官方網(wǎng)站對擬簽約定點護(hù)理機(jī)構(gòu)名單進(jìn)行公示，公示期為5個工作日，接受社會監(jiān)督。
（四）簽約?？h（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對經(jīng)公示無異議的定點護(hù)理機(jī)構(gòu)，簽訂服務(wù)協(xié)議并報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一在信息系統(tǒng)中維護(hù)。經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案的定點護(hù)理機(jī)構(gòu)，全市通用，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員需求，均可與其簽訂服務(wù)協(xié)議，實行協(xié)議管理。
（五）公布。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時將簽約的定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)名單向社會公布。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在受理后20個工作日內(nèi)完成評估、公示、簽約、公布等工作。
第十二條 ?實行定點護(hù)理機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理。
1、定點護(hù)理機(jī)構(gòu)安排專人負(fù)責(zé)護(hù)理保險業(yè)務(wù)管理工作，應(yīng)有與承擔(dān)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的辦公場所和明顯標(biāo)識，要組織開展長期護(hù)理保險政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，按管理要求建立各項規(guī)章制度，為符合條件的長期護(hù)理保險參保人員提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。
2、定點護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)管理和服務(wù)能力，合理安排和承接護(hù)理保險業(yè)務(wù)，確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，人員、設(shè)施、設(shè)備等應(yīng)與服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量相匹配。
3、定點護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范收費管理，在本機(jī)構(gòu)顯要位置公示服務(wù)項目及收費標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的信息平臺發(fā)布并更新，護(hù)理服務(wù)項目收費漲幅應(yīng)與我市GDP增幅相適應(yīng)。
4、定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療保險經(jīng)辦管理的要求做好與醫(yī)保信息系統(tǒng)和智能監(jiān)控系統(tǒng)對接，按統(tǒng)一部署要求配備和使用智能終端、視頻監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)藥品、財務(wù)、從業(yè)人員及結(jié)算等信息管理工作，自覺接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。
5、定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理保險有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，建立健全護(hù)理服務(wù)、財務(wù)會計、藥品等管理制度。加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護(hù)理服務(wù)水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)、安全的護(hù)理服務(wù)。應(yīng)逐步建立包含醫(yī)療、護(hù)理、生活照料、康復(fù)、精神慰藉、臨終關(guān)懷等多種服務(wù)的專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊，為參保人提供整合式護(hù)理服務(wù)。
6、定點護(hù)理機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人實際需求，制定護(hù)理計劃并監(jiān)督計劃落實，按規(guī)定使用音視頻記錄、服務(wù)軌跡定位和生物識別等管理手段。醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員等護(hù)理人員提供上門服務(wù)時，應(yīng)使用護(hù)理保險移動終端APP如實上傳服務(wù)時長及服務(wù)內(nèi)容，服務(wù)結(jié)束后由參保人或家屬確認(rèn)。
7、定點護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)配備具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師、護(hù)士和護(hù)工人員，建立定點護(hù)理機(jī)構(gòu)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士等備案管理制度，實行持證上崗、定崗管理，保證醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量；發(fā)生變更或增減等情況時，應(yīng)在30日內(nèi)報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
8、定點護(hù)理機(jī)構(gòu)分立或設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的，分立后的機(jī)構(gòu)或分支機(jī)構(gòu)均應(yīng)當(dāng)作為新增定點護(hù)理機(jī)構(gòu)重新申請。
第十三條 ?定點護(hù)理機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，協(xié)議中應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。定點護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議的相關(guān)規(guī)定。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)長期護(hù)理保險政策和經(jīng)辦管理的需要及時補(bǔ)充和完善。
第十四條 ?醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托的第三方機(jī)構(gòu)對定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行護(hù)理保險政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行管理和監(jiān)督。根據(jù)長期護(hù)理保險相關(guān)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議約定，采取實地稽核、書面稽核、約談等方式，開展日?；?、專項稽核和舉報稽核等監(jiān)督檢查工作，并拓寬監(jiān)督途徑，創(chuàng)新監(jiān)管方式，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并嚴(yán)肅查處。定點護(hù)理機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員應(yīng)予配合，如實提供監(jiān)督檢查所需材料。
第十五條 ?定點護(hù)理機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，視情節(jié)給予通報批評、暫停結(jié)算等處理。
1、拒絕、阻撓長期護(hù)理保險必要的實地稽核、檢查；
2、因違反長期護(hù)理保險規(guī)定被審計部門、監(jiān)督部門通報，造成惡劣影響的；
3、其他違反長期護(hù)理保險政策規(guī)定的。
第十六條 ?定點護(hù)理機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，解除服務(wù)協(xié)議。因違法違規(guī)被解除服務(wù)協(xié)議的，2年內(nèi)不再簽訂服務(wù)協(xié)議。違規(guī)行為情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)師、護(hù)士，2年內(nèi)不得從事泰安市范圍內(nèi)長期護(hù)理保險服務(wù)工作。
1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《民辦非企業(yè)單位登記證書》、
《組織機(jī)構(gòu)代碼證》或《營業(yè)執(zhí)照》等證件任何一個注銷、被吊銷、停業(yè)、年檢不合格、過期失效的；
2、偽造財務(wù)票據(jù)、憑證等騙取長期護(hù)理保險基金的；
3、虛記護(hù)理服務(wù)費用，傳輸虛假數(shù)據(jù)造成基金損失的；
4、因經(jīng)營環(huán)境改變無法繼續(xù)為參保人員提供服務(wù)；
5、被衛(wèi)健、民政等行業(yè)主管部門處罰取消資質(zhì)的；
6、對違法違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重或本年度內(nèi)發(fā)生兩次被處以暫停結(jié)算的；
7、其他違法違規(guī)套取基金、篡改結(jié)算數(shù)據(jù)、出現(xiàn)重大安全事故等行為。
第十七條 ?醫(yī)療保障行政部門要加強(qiáng)行政監(jiān)督，通過調(diào)查、抽查等多種方式對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保障政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議等情況，進(jìn)行監(jiān)督檢查，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處各種違法違規(guī)行為。
第十八條 ?本辦法自公布之日起實施。在本辦法實施前已承擔(dān)長期護(hù)理保險業(yè)務(wù)的定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，其定點資格繼續(xù)有效，但應(yīng)當(dāng)符合本辦法規(guī)定的人員配備、床位設(shè)置等條件，并遵守相關(guān)規(guī)定。
第十九條 ?本辦法實施后，前期文件規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。
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