瓦房店市、莊河市和長?？h醫(yī)療保障局，市局各直屬分局，各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)：
現(xiàn)將《大連市DRG醫(yī)保支付方式改革三年（2022-2024年）行動計劃實施方案》現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
大連市醫(yī)療保障局
2022年3月18日
（此件公開發(fā)布）
大連市DRG醫(yī)保支付方式改革三年（2022-2024年）行動計劃實施方案?
全面貫徹落實《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）精神，按照省醫(yī)保局制定的《遼寧省醫(yī)保支付方式改革三年（2022-2024年）行動計劃》（遼醫(yī)保發(fā)〔2022〕1號）工作部署，結(jié)合實際，制定本實施方案。
一、總體要求
（一）工作目標。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制為目標，分期分批加快推進DRG付費方式改革任務。從2022到2024年，逐步實現(xiàn)DRG支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。加強基礎建設，協(xié)同推進醫(yī)療機構(gòu)配套改革，建立健全上下聯(lián)動、內(nèi)外協(xié)同、標準規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付機制。
（二）總體安排。2022年底前，實現(xiàn)CHS-DRG首批試點單位實際付費；2023年底前，鞏固試點成果，逐步擴大DRG實際付費范圍；2024年底前，DRG付費覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。
二、工作任務
聚焦抓擴面、建機制、打基礎、推協(xié)同四個方面，分階段、抓重點、全力推動DRG付費改革，實現(xiàn)從局部到全面、從部分到全體、從粗放式向精細化縱深發(fā)展，不斷推進醫(yī)保支付方式改革提質(zhì)增效。
（一）全力推進DRG付費全覆蓋
1.統(tǒng)籌區(qū)全覆蓋。2022年底前，市級統(tǒng)籌范圍內(nèi)各行政區(qū)域至少有2家符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)DRG實際付費。2023年底，持續(xù)擴大各行政區(qū)域內(nèi)DRG付費定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量。2024年底，實現(xiàn)各行政區(qū)域內(nèi)符合條件定點醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。
2.醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。逐步將符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構(gòu)全部納入DRG付費范圍，按計劃逐年提高DRG付費醫(yī)療機構(gòu)占比。2022年底前，實現(xiàn)覆蓋醫(yī)療機構(gòu)不低于40%；2023年底前不低于70%；2024年底前實現(xiàn)全覆蓋。
3.病種全覆蓋。逐步提高DRG付費醫(yī)療機構(gòu)病組入組率，DRG實際付費時，病組入組率原則上應達到90%以上。
4.醫(yī)?；鹑采w。逐步提高DRG付費醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)保及基金支出（以下簡稱基金支出占比），啟動DRG實際付費后，2024年底前原則上應實現(xiàn)基金支出占比達到70%以上。
（二）建立完善DRG付費工作機制
緊緊圍繞機制建設，建立健全管用高效的醫(yī)保支付管理和激勵約束機制，持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革內(nèi)涵式、精細化發(fā)展。
1.完善核心要素管理與調(diào)整機制。建立健全以病組、權(quán)重和費率3個指標為核心要素的管理和動態(tài)調(diào)整機制，按照國家標準不斷完善各項技術(shù)標準和流程規(guī)范。加強病組管理，以國家分組為基礎，結(jié)合本地疾病譜、醫(yī)?；疬\行等實際，遵照國家分組規(guī)則維護和調(diào)整病組細分組，進一步縮小組內(nèi)變異，提升分組效能，確保病組細分組貼近臨床需求，且利于開展費用結(jié)構(gòu)分析，MDC和ADRG與國家標準保持一致。
加強病組權(quán)重管理，充分發(fā)揮醫(yī)?；鹨龑пt(yī)療資源優(yōu)化配置的作用，通過將權(quán)重制定調(diào)整向疑難重癥和新醫(yī)療技術(shù)傾斜，逐步引導各級各類醫(yī)療機構(gòu)落實國家分級診療制度所明確的功能定位。
加強醫(yī)療機構(gòu)費率管理，以醫(yī)?；饏^(qū)域總額預算為總量，綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)間服務能力差異，科學設定不同級別醫(yī)療機構(gòu)的費率，探索部分適宜病種實現(xiàn)同城同病同價，促進醫(yī)療服務下沉及分級診療，提高醫(yī)療服務資源和醫(yī)?；鹗褂每冃?。
2.健全績效管理與運行監(jiān)測機制。以不斷提高醫(yī)保基金使用績效為目標，完善組織管理和制度建設、病案質(zhì)量、醫(yī)療服務能力、醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、資源效率、費用控制、基線調(diào)查和患者滿意度等DRG考核指標體系，發(fā)揮新醫(yī)保信息平臺技術(shù)優(yōu)勢，運用大數(shù)據(jù)分析，加強醫(yī)療服務行為的縱向分析與橫向比較，建立健全基于DRG付費的醫(yī)?；鹗褂每冃гu價與考核機制。充分利用考核評價成果建立激勵約束機制，堅持“考核與付費”相結(jié)合，將考核結(jié)果運用到質(zhì)量保證金撥付、醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定及醫(yī)療費用結(jié)算清算等環(huán)節(jié)，真正發(fā)揮醫(yī)保支付“指揮棒”作用。
按照DRG付費國家醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程要求,圍繞DRG付費全流程管理鏈條，強化運行監(jiān)測和數(shù)據(jù)分析，建立健全日常監(jiān)測和周期性評價相結(jié)合的醫(yī)保支付方式監(jiān)測體系，綜合、全面和真實地反映支付方式改革的整體效果。日常監(jiān)測側(cè)重于醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量、日常醫(yī)療服務行為規(guī)范性、付費標準合理性、醫(yī)保住院常規(guī)運行指標等方面；周期性評估側(cè)重于醫(yī)保費用整體情況、醫(yī)療行為的改變、醫(yī)療質(zhì)量的保證和參保患者滿意度等方面。
3.形成多方參與的談判協(xié)商與爭議處理機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制,促進各級醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商，通過平等協(xié)商談判科學確定DRG各項參數(shù),著力構(gòu)建多方參與、相互協(xié)商、公開公平公正的醫(yī)保治理新格局。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應建立健全相應技術(shù)評價與爭議處理機制，規(guī)范爭議問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結(jié)果反饋等流程，暢通問題反饋通路，確保爭議問題得以及時有效解決。加強專家隊伍和評議機制建設，有效支撐病組、權(quán)重和費率等核心要素動態(tài)調(diào)整。
4.建立相關改革的協(xié)同推進機制。完善醫(yī)?；鹂傤~預算，加強各種醫(yī)保支付方式的針對性、適應性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，可探索對部分易產(chǎn)生不合理住院的高人次病組開展目標性總控等方式引導合理診療；協(xié)同推進醫(yī)療康復、慢性精神疾病、部分傳染病等長期住院實施按床日付費;積極探索適應門診保障機制的醫(yī)保支付方式;探索在DRG政策框架內(nèi)，協(xié)同推進緊密型縣域醫(yī)共體總額付費，促進形成緊密型醫(yī)共體體內(nèi)部激勵機制；探索中醫(yī)藥按病種付費的范圍、標準和方式,支持和促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展；探索建立與國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購等政策措施的協(xié)同推進機制，形成正向疊加效應。同步加強支付審核管理，不斷完善與DRG付費相適應的基金監(jiān)管機制和手段，促進醫(yī)療機構(gòu)強化管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為。
（三）夯實DRG付費基礎
奪實專業(yè)能力、信息系統(tǒng)、技術(shù)標準等基礎建設，確保醫(yī)保支付方式改革行穩(wěn)致遠。
1.加強專業(yè)能力建設。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)加強DRG業(yè)務培訓，定期開展相關經(jīng)辦部門負責人和業(yè)務骨干培訓，逐步規(guī)范培訓內(nèi)容，豐富培訓形式，保證培訓規(guī)模，確保培訓質(zhì)量，推動形成干中學、學中干的良性互動機制。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)培訓和指導，組織制作培訓課件，培訓相對規(guī)定、講解能力強的培訓人員，組建由醫(yī)保行政、經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)相關專家和專業(yè)人員組成的培訓及日常工作專班，強化醫(yī)保支付方式改革的業(yè)務培訓。
2.加強信息系統(tǒng)建設。國家局將依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺制定DRG標準和規(guī)范，著重保障DRG信息系統(tǒng)的統(tǒng)一性、規(guī)范性、科學性、兼容性，以及信息上下傳輸?shù)耐〞承?，發(fā)布全國統(tǒng)一的DRG功能模塊基礎版。在國家統(tǒng)一基礎版功能模塊發(fā)布前，應繼續(xù)依托現(xiàn)有系統(tǒng)推進改革任務。在國家統(tǒng)一基礎版功能模塊發(fā)布后，結(jié)合本地實際，科學合理地設置本地醫(yī)保信息平臺DRG功能模塊的規(guī)則和參數(shù)，做好與國家及省醫(yī)保信息平臺的實時有效對接，確保模塊應用和數(shù)據(jù)傳輸上下通暢、安全可靠。
3.加強標準規(guī)范建設。全面落實國家及省DRG付費技術(shù)標準和經(jīng)辦流程規(guī)范，遵循國家及省確定的改革方向、步驟和路徑，按照本方案明確的各階段、各環(huán)節(jié)工作重點、主要內(nèi)容、注意事項、建設標準等，按計劃落實醫(yī)保支付方式改革各項工作任務，不斷提高改革質(zhì)量和效率，提升醫(yī)保支付方式改革標準化、規(guī)范化水平。強化醫(yī)保協(xié)議管理，在協(xié)議中明確DRG付費預算管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量、病案質(zhì)量、支付標準、審核結(jié)算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評價等要求，對定點醫(yī)療機構(gòu)在DRG付費中發(fā)生的違約行為進行重點關注并提出具體處理辦法。
4.加強示范醫(yī)院建設。首批試點醫(yī)院要在落實標準規(guī)范、完善工作機制、開展精細化管理等方面發(fā)揮示范帶動作用，及時總結(jié)改革成效和工作經(jīng)驗，引領改革向縱深發(fā)展。積極推進示范醫(yī)院建設，調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)推進支付方式改革的積極性，發(fā)揮好對全市醫(yī)療機構(gòu)的帶動引領作用。
（四）推動醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同改革
促進醫(yī)療機構(gòu)推進相關配套改革，引導和協(xié)調(diào)醫(yī)療機構(gòu)重點推進編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控、內(nèi)部運營機制建設等四個方面的協(xié)同改革，做到四個到位。保證DRG付費改革在醫(yī)療機構(gòu)順利落地，實現(xiàn)預期改革目標。
1.編碼管理到位。全面推進標準化是醫(yī)保部門的重大戰(zhàn)略任務，也是DRG付費改革的重要支撐。各級定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)要直接使用醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目、醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師護士藥師等15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準，按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填報規(guī)范》要求，報送統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單。
2.信息傳輸?shù)轿弧ａt(yī)療機構(gòu)及時、準確、全面?zhèn)鬏擠RG付費所需信息是支付工作開展的基礎。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要指導、督促轄域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)對標國家標準，組織力量校驗醫(yī)保結(jié)算清單接口文檔及各字段數(shù)據(jù)來源，梳理醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)項的邏輯關系和基本內(nèi)涵，做細醫(yī)保結(jié)算清單貫標落地工作，落實DRG付費所需數(shù)據(jù)的傳輸需要，確保信息實時傳輸、分組結(jié)果和有關管理指標及時反饋，滿足實時監(jiān)管需要。
3.病案質(zhì)控到位。病案管理是DRG分組的核心。醫(yī)療機構(gòu)要切實加強病案管理，提高病案質(zhì)量。原則上，實施DRG付費的醫(yī)療機構(gòu)，應按國家有關要求建立電子病歷管理制度，并按照DRG付費管理及基金監(jiān)管需求，及時上傳必要的電子病歷信息。同時，加強院內(nèi)日常病案質(zhì)量管理，提高醫(yī)保結(jié)算清單報送的完整度、合格率、準確性。探索開發(fā)醫(yī)保信息系統(tǒng)，通過人工智能技術(shù)，逐步實現(xiàn)病案內(nèi)涵與疾病診斷和手術(shù)操作編碼、分組結(jié)果匹配關系的校驗。
4.醫(yī)院內(nèi)部運營管理機制轉(zhuǎn)變到位。充分發(fā)揮DRG支付方式改革付費機制、管理機制、績效考核評價機制等引導作用，促進醫(yī)療機構(gòu)改變當前粗放式、規(guī)模擴張式運營機制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務技術(shù)價值，推動醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部運營管理機制的根本轉(zhuǎn)變，從而提高醫(yī)?；鹗褂每冃Ш透哔|(zhì)量發(fā)展。
三、工作步驟
（一）實時模擬(2022年1月-6月)。依靠國家醫(yī)療保障信息平臺與DRG結(jié)算平臺的有效對接，對醫(yī)保結(jié)算清單達標的定點醫(yī)療機構(gòu)進行DRG實時月度模擬付費，比較DRG付費與現(xiàn)有付費方式的差異。加強信息系統(tǒng)與專業(yè)能力建設，建立健全符合標準規(guī)范的付費工作機制。協(xié)同推進醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)改革，達到DRG實際付費前評估要求，初步建立DRG付費體系。
（二）實際付費(2022年7月-12月)。完善DRG考核指標與運行監(jiān)測，落實技術(shù)評價與爭議處理機制，確保問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結(jié)果反饋等流程暢通，穩(wěn)慎推進DRG實際付費。2022年底前，覆蓋統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)符合條件開展住院業(yè)務的醫(yī)療機構(gòu)不低于40%、付費醫(yī)療機構(gòu)病組入組率達到90%以上、基金支出占比達到30%以上。
（三）深化改革(2023年1月-12月)。對標技術(shù)規(guī)范和改革任務要求，保障信息系統(tǒng)統(tǒng)一性、規(guī)范性和科學性，研究解決本市實際付費中存在的問題，持續(xù)改進。建立DRG付費核心要素的管理和動態(tài)調(diào)整機制，提升改革效能。2023年底前，覆蓋符合條件開展住院業(yè)務醫(yī)療機構(gòu)不低于70%、付費醫(yī)療機構(gòu)病組入組率90%以上、基金支出占比70%以上。
（四）長效運行(2024年1月-12月)。對符合條件的新增定點醫(yī)療機構(gòu)進行一對一指導，以干代訓，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋的持續(xù)性。加強精細化管理，結(jié)合DRG付費運行監(jiān)測和考核評估情況，持續(xù)完善配套政策。加強協(xié)商談判、建立長效機制，不斷提升精細化管理能力。注重DRG付費與其他支付方式的銜接，持續(xù)優(yōu)化多元復合式醫(yī)保支付體系。
四、工作要求
深化醫(yī)保支付方式改革是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務、提高基金使用效率的關鍵環(huán)節(jié)，是深化醫(yī)療保障改革、推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。參與改革各相關部門、單位要進一步提高思想認識，加強組織領導，完善工作機制，積極穩(wěn)妥地推進醫(yī)保支付方式改革工作。
（一）統(tǒng)一思想認識，加強組織領導。各部門各單位要進一步提高認識，統(tǒng)一思想，充分把握醫(yī)保支付方式改革的必要性、緊迫性，充分把握DRG付費改革工作的重大意義、基本原理、業(yè)務流程、標準規(guī)范，確保思想到位、措施到位、行動到位。醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)要按照各自職責、強力推進。各醫(yī)療機構(gòu)主要領導要加強組織、統(tǒng)籌規(guī)劃，分管領導要靠前指揮、親自調(diào)度,確保各項改革任務如期落實到位。
（二）加大落實力度，壓實工作責任。醫(yī)保行政部門負責制定本地醫(yī)保支付方式改革方案，指導經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)做好各項改革工作。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體負責醫(yī)保支付方式改革的組織實施，制定本地經(jīng)辦規(guī)程，進一步規(guī)范流程、統(tǒng)一標準，做好數(shù)據(jù)監(jiān)測等工作。醫(yī)療機構(gòu)要規(guī)范醫(yī)療服務行為，嚴格按照協(xié)議規(guī)定申報結(jié)算醫(yī)療費用。建立季調(diào)度制度，自2022年起，經(jīng)辦機構(gòu)每季末月20日前將DRG工作進展情況報送市醫(yī)保局。
（三）加強宣傳引導，營造和諧改革環(huán)境。支付方式改革涉及多方利益，社會關注度高，各部門各單位要采取多種方式解讀宣傳政策，正確引導輿論，形成廣泛的社會共識，為改革推進營造和諧的工作環(huán)境。加強效果評估和改革經(jīng)驗宣傳，講好改革故事，深入挖掘改革亮點，及時宣傳總結(jié)支付方式改革的進展和成效。要充分展現(xiàn)改革惠及人民群眾、引導醫(yī)療機構(gòu)加強管理以及促進醫(yī)保基金提質(zhì)增效的重要意義，調(diào)動各方面積極性推動改革舉措落地見效。