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各縣（市、區(qū)）人民政府，龍巖高新區(qū)（經(jīng)開區(qū)）、廈龍合作區(qū)管委會，市直各單位：

《龍巖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府第四次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。

龍巖市醫(yī)療保障局???????????龍巖市財政局

2022年3?月10日

龍巖市城鄉(xiāng)居民

基本醫(yī)療保障制度實(shí)施辦法

為進(jìn)一步健全我市公平適度、穩(wěn)健可持續(xù)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度,優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù),維護(hù)參加基本醫(yī)保（以下簡稱參保）群眾的醫(yī)療保障權(quán)益，根據(jù)《中共中央?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(中華人民共和國國務(wù)院令第735號)和《福建省醫(yī)療保障管理委員會辦公室?福建省財政廳?福建省民政廳關(guān)于全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的實(shí)施意見》（閩醫(yī)保辦〔2017〕51號）精神，現(xiàn)就我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度提出如下實(shí)施辦法：

一、指導(dǎo)思想和工作目標(biāo)

（一）指導(dǎo)思想和原則

堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，實(shí)事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)。建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。通過統(tǒng)一制度、完善政策、健全機(jī)制、提升服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，確?；鹂沙掷m(xù)。推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

（二）工作目標(biāo)

健全完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，有效促進(jìn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度實(shí)施，實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理的“六統(tǒng)一”目標(biāo)?；就瓿纱霰Ｕ稀⒒I資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。實(shí)現(xiàn)待遇保障公平適度，基金運(yùn)行穩(wěn)健持續(xù)，管理服務(wù)優(yōu)化便捷，醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平顯著提升，實(shí)現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標(biāo)。

二、基金籌集

（一）基金來源

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要由政府補(bǔ)助和參保居民個人繳費(fèi)組成。

（二）籌集標(biāo)準(zhǔn)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸹I集按照國家和省規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（三）參保對象和范圍

參保對象包括未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的本市戶籍城鄉(xiāng)居民；行政轄區(qū)內(nèi)就讀的在校學(xué)生；駐巖武警官兵；持有本市居住證（有效期內(nèi)）的未穩(wěn)定就業(yè)人員；在龍巖居住1年以上的非從業(yè)港澳臺人員。

（四）保障年度

每年1月1日至12月31日。

（五）參保登記及繳費(fèi)方式

1.在龍巖已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員，無需重新辦理參保登記。

2.首次參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，需先辦理參保登記。辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記后，可通過稅務(wù)部門提供的多元繳費(fèi)渠道辦理繳費(fèi)。

3.納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的參保對象，個人資助參保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照省級確定的政策執(zhí)行。在繳費(fèi)期間尚不能確定的資助人員，實(shí)行個人先繳后補(bǔ)。

（六）繳費(fèi)時間

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)期及醫(yī)保待遇享受時間按省有關(guān)通知執(zhí)行。

三、醫(yī)療待遇

（一）基本醫(yī)保結(jié)算年度

每年1月1日至12月31日。

（二）支付標(biāo)準(zhǔn)

1.住院待遇

參保人員住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，其政策范圍內(nèi)（即醫(yī)保目錄內(nèi)）部分按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付，具體見表1。

表1：龍巖市城鄉(xiāng)居民住院支付標(biāo)準(zhǔn)

（1）新羅區(qū)參保人員在龍巖人民醫(yī)院住院按起付線?500 元、支付比例70%標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，其它醫(yī)院按與市醫(yī)管中心簽訂的服務(wù)協(xié)議核定的級別報銷。新羅區(qū)城鄉(xiāng)居民在龍巖人民醫(yī)院住院報銷標(biāo)準(zhǔn)超出三級醫(yī)院部分的基金結(jié)算，由市醫(yī)療保障局（以下簡稱“市醫(yī)保局”）與新羅區(qū)政府另行商定。

（2）實(shí)施鼓勵中醫(yī)藥應(yīng)用的醫(yī)保支付傾斜政策，參保城鄉(xiāng)居民在本市各級公立二、三級中醫(yī)醫(yī)院住院比同級別綜合性醫(yī)院報銷比例增加5個百分點(diǎn)。

（3）市級公立三級精神?？漆t(yī)院按二級醫(yī)院報銷比例支付。

（4）腫瘤患者住院期間接受放射治療的，市內(nèi)三級定點(diǎn)醫(yī)院政策范圍內(nèi)報銷比例提高到60%，市外三級醫(yī)院政策范圍內(nèi)報銷比例提高到55%（具體放射治療項(xiàng)目詳見附件）。

（5）參保人員年度內(nèi)在二級及以上醫(yī)院住院（含市外），起付線每次下降100元，最低降至100元。

2.門診特殊病種待遇

門診特殊病種政策按現(xiàn)有文件執(zhí)行。

3.普通門診待遇

參保居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和經(jīng)市醫(yī)管中心認(rèn)定符合條件的村衛(wèi)生所或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（以下統(tǒng)稱“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）門診就醫(yī)，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付（具體見表2）。

表2：龍巖市城鄉(xiāng)居民普通門診支付標(biāo)準(zhǔn)

（1）城鄉(xiāng)居民限在龍巖市域內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和納入鄉(xiāng)村一體化管理的定點(diǎn)村衛(wèi)生所或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行普通門診報銷。

（2）次均報銷封頂含普通門診診查費(fèi)。

（3）高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）參?；颊咴谑袃?nèi)一級公立醫(yī)院普通門診就醫(yī)時發(fā)生的降血壓、降血糖藥品政策范圍內(nèi)的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付60%；“兩病”普通門診藥品費(fèi)用不占用原有普通門診統(tǒng)籌；在原有普通門診年封頂線300元的基礎(chǔ)上，高血壓用藥普通門診年封頂線增加200元；糖尿病用藥普通門診年封頂線增加300元，增加部分僅用于“兩病”費(fèi)用報銷。

4.醫(yī)保藥品單列門診統(tǒng)籌支付

列入單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品，根據(jù)國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整、我省門診特殊病種和普通門診統(tǒng)籌政策變化等因素，進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。對于已列入單列門診統(tǒng)籌支付范圍的國家談判藥品，協(xié)議有效期后續(xù)約或轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄的，原則上繼續(xù)列入單列支付范圍；未成功續(xù)約或未轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄的，將根據(jù)國家醫(yī)保規(guī)定調(diào)整醫(yī)保支付政策。

5.意外傷害保險

委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對發(fā)生意外傷害的參保患者進(jìn)行認(rèn)定，對于無第三方責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用予以報銷。意外傷害住院按表?1 標(biāo)準(zhǔn)支付，門診支付標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定如下：

（1）支付標(biāo)準(zhǔn)：起付線300元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報銷比例90%，年度封頂線1500元。

（2）適應(yīng)人群：參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的在校生（含學(xué)前教育、九年義務(wù)教育、高中教育和高等教育）。

（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）僅限于骨折和關(guān)節(jié)脫位兩種疾病。

6.大病保險待遇

參保人員在一個保障年度內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（含意外傷害住院），經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷后，剩余個人負(fù)擔(dān)部分累計(jì)超過1.3萬元及以上的，進(jìn)入大病保險并分段給予報銷。支付標(biāo)準(zhǔn)為13001-100000元按60%報銷，100001－150000元按65%報銷，150001元以上部分按70%報銷，年封頂線為30萬元。

7.嬰兒待遇

（1）在一個醫(yī)療保障年度內(nèi)，新生嬰兒出生并在90天（含）內(nèi)辦理當(dāng)年度參保繳費(fèi)手續(xù)的，從出生之日起享受當(dāng)年基本醫(yī)療保險待遇；在出生90天后辦理當(dāng)年參保繳費(fèi)手續(xù)的，從繳費(fèi)后次日起享受當(dāng)年度基本醫(yī)療保險待遇。

（2）跨年度的新生嬰兒在?90 天內(nèi)辦理出生當(dāng)年及次年的醫(yī)保參保繳費(fèi)手續(xù)的，從出生之日起享受醫(yī)療保險待遇。

（3）新生嬰兒未上戶口發(fā)生夭折，從出生至夭折期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用隨母親參保所在地報銷，享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇，醫(yī)療費(fèi)用從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬辛兄?。

（三）不納入醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用

1.參保城鄉(xiāng)居民在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

2.參保城鄉(xiāng)居民在藥店及超出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議范圍的費(fèi)用；

3.因非醫(yī)學(xué)需要選擇胎兒性別終止妊娠所進(jìn)行的引、流產(chǎn)費(fèi)用；

4.不符合國家生育政策所產(chǎn)生的分娩費(fèi)用；

5.在國外或港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

6.交通肇事、打架斗毆、自殺、自殘、吸毒、戒毒、犯罪等人為因素所致疾病的醫(yī)療費(fèi)用；

7.醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故等所造成傷害應(yīng)由第三方承擔(dān)的費(fèi)用；

8.發(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害、突發(fā)事件等公共事件所發(fā)生的直接醫(yī)療費(fèi)用；

9.各種美容整形、鑲牙、假肢、配鏡、視力矯正等特殊服務(wù)費(fèi)用。

（四）醫(yī)保報銷目錄

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的用藥目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按照國家、省發(fā)布的《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目目錄》和《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄》等執(zhí)行。

（五）醫(yī)療服務(wù)管理

1.“一站式”結(jié)算

參保城鄉(xiāng)居民就醫(yī)必須使用國家醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在全省范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“一站式”即時結(jié)算，并于入院48小時內(nèi)辦理相關(guān)登記手續(xù)。

2.跨省就醫(yī)管理

參保人員因病情需要或長期在外地居住在省外就診的，應(yīng)及時向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報備。參保人員在省外聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院就診的，可持本人國家醫(yī)保電子憑證或社會保障卡直接結(jié)算；參保人員在非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院就診的，個人先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，出院后憑住院發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用總清單、出院小結(jié)等材料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。參保居民參保當(dāng)年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在次年12月31日前辦理報銷手續(xù)，逾期不予受理。

3.轉(zhuǎn)移接續(xù)

（1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保關(guān)系轉(zhuǎn)移時，個人只能選擇參加其中一種醫(yī)療保險，不重復(fù)享受待遇。

（2）當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民參保人員轉(zhuǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，享受“新參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！眻箐N待遇，已繳納的當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保費(fèi)不予退還；如再退出職工基本醫(yī)保的，可繼續(xù)享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇。

（3）當(dāng)年度城鎮(zhèn)職工參保人員轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且繳費(fèi)時間未中斷的，按規(guī)定繳納保費(fèi)（含個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助）后，享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇。

四、信息管理

推動國家醫(yī)療保障信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一參保權(quán)益記錄、統(tǒng)一目錄編碼、統(tǒng)一就醫(yī)和結(jié)算接口標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一疾病編碼和定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)編碼管理。加強(qiáng)醫(yī)保信息資源管理，為城鄉(xiāng)居民提供統(tǒng)一的醫(yī)保權(quán)益記錄查詢、政策咨詢、業(yè)務(wù)辦理等服務(wù)，確?！耙徽臼健奔磿r結(jié)算服務(wù)順利開展。

五、基金管理與監(jiān)督

（一）市級統(tǒng)籌

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?shí)行市級統(tǒng)籌和財政專戶管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑铡耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，實(shí)行市級統(tǒng)籌管理，統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一撥付；實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)建賬、獨(dú)立核算、專款專用，利息收入并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保管理部各設(shè)一個收入戶和支出戶。

各級財政部門要按照不低于國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)及分擔(dān)比例，足額安排本級負(fù)擔(dān)的資金。省級對市縣的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補(bǔ)助資金下達(dá)至市級，統(tǒng)一撥入市級財政專戶?？h級財政配套資金由市級財政先行代墊，年終通過上下級結(jié)算方式上解市級財政。為確保醫(yī)?；鸢踩鰪?qiáng)醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險能力，2018年市級統(tǒng)籌以前暫留在各縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含原新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）歷年結(jié)余基金，在2022年12月底以前一律上解至市級財政社?；鹣鄳?yīng)金融機(jī)構(gòu)賬戶。

（二）收支預(yù)算管理

科學(xué)編制收支預(yù)算。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饒?zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度?；饘?shí)行預(yù)算、決算管理，市醫(yī)管中心負(fù)責(zé)編制年度基金收支預(yù)算、決算。

（三）基金監(jiān)督管理

醫(yī)療保障管理部門、財政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的管理和監(jiān)督。嚴(yán)肅查處截留、擠占、挪用和虛報冒領(lǐng)醫(yī)療保險基金的行為，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

六、組織保障

（一）醫(yī)療保障是重要民生工程，關(guān)系到當(dāng)?shù)匕傩盏那猩砝?。城鄉(xiāng)居民參保工作納入各級政府年度目標(biāo)績效和平安單位考核內(nèi)容，各級各部門要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、精心組織實(shí)施，加強(qiáng)政策宣傳，進(jìn)一步鞏固和擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民參保覆蓋面，做到應(yīng)保盡保。

（二）醫(yī)保、財政、稅務(wù)、衛(wèi)健、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、民政、殘聯(lián)、退役軍人事務(wù)局等部門要密切配合，各司其職，全力推進(jìn)醫(yī)保制度建設(shè)。

（三）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府或街道辦事處負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保繳費(fèi)工作。各縣（市、區(qū)）人民政府按參保人數(shù)每人每年不低于1元的標(biāo)準(zhǔn)給予鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府或街道辦事處、市醫(yī)管中心各管理部工作經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由醫(yī)保管理部向當(dāng)?shù)刎斦暾?，并結(jié)合當(dāng)年度工作任務(wù)完成情況核發(fā)。

（四）加強(qiáng)監(jiān)管，提高管理效率。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局、市醫(yī)管中心及各縣（市、區(qū)）醫(yī)保管理部要做好城鄉(xiāng)居民參保的資料審定、基金管理等工作，依托和完善信息系統(tǒng)，提高管理和服務(wù)水平；對納入基本醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議范圍的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，實(shí)行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一結(jié)算；同步強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，建立健全考核評價和動態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。不斷完善支付方式改革，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管措施。建立醫(yī)保醫(yī)師庫，將監(jiān)管對象延伸到醫(yī)療服務(wù)人員，加大對違規(guī)醫(yī)療行為的核查力度，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

七、其它事項(xiàng)

（一）市醫(yī)保局、市財政局可根據(jù)基金運(yùn)行情況，適時調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

（二）本實(shí)施辦法從?2022年4月1日起施行,有效期10年。原《龍巖市人民政府關(guān)于印發(fā)龍巖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法的通知》(龍政綜〔2017〕160號)同時廢止。原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策與本實(shí)施辦法不一致的，以本實(shí)施辦法為準(zhǔn)。

（三）本實(shí)施辦法施行后，如遇國家、省有關(guān)政策調(diào)整，以國家、省最新規(guī)定為準(zhǔn)。

（四）本實(shí)施辦法由市醫(yī)保局、市財政局負(fù)責(zé)解釋。