各區(qū)縣醫(yī)療保障局、人社局，市醫(yī)保中心：
現(xiàn)將《安徽省醫(yī)療保障局?安徽省人力資源和社會保障廳關(guān)于啟動醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑和新增中藥飲片納入基金支付范圍工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2022〕6 號）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并就申報(bào)工作明確如下：
一、申報(bào)范圍
按照屬地管理原則，請市醫(yī)保中心通知市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各區(qū)縣通知轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求進(jìn)行申報(bào)。其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑申報(bào)范圍為轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；中藥飲片為二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二、申報(bào)材料
（一）根據(jù)皖醫(yī)保秘〔2021〕86號文件規(guī)定，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑時(shí)需提供以下材料：
1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑申報(bào)表》（詳見附件2）
2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》復(fù)印件，如委托配制的，提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑委托配制證明材料；
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊批件復(fù)印件或省藥品監(jiān)管部門網(wǎng)站公示的傳統(tǒng)中藥制劑備案信息截圖；
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑名稱、類別、劑型、規(guī)格、包裝、國家醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑代碼、適應(yīng)癥等基本信息；
5.可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間調(diào)劑使用的，需提供經(jīng)省藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)調(diào)劑使用的批準(zhǔn)文件。
（二）根據(jù)皖醫(yī)保秘〔2021〕125號文件規(guī)定，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)新增中藥飲片時(shí)需提供以下材料：
1.《中藥飲片申報(bào)表》（詳見附件3）
2.藥品生產(chǎn)企業(yè)《藥品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；
3.符合國家標(biāo)準(zhǔn)或省級中藥飲片炮制規(guī)范的證明。
三、申報(bào)期限
自通知印發(fā)之日起,至 2022年4月30日止。申報(bào)期限截止后不再受理新增申報(bào),已申報(bào)的可在規(guī)定的期限內(nèi)補(bǔ)充材料。
四、材料受理
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一將材料報(bào)送至市醫(yī)保局，市醫(yī)保局受理后會同市人社局對申報(bào)材料進(jìn)行初審并按要求提交評審。
市醫(yī)保局聯(lián)系人：李秋月 ???聯(lián)系方式：2580862
市人社局聯(lián)系人：章曉梅 ???聯(lián)系方式：2355317
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附件：1.安徽省醫(yī)療保障局?安徽省人力資源和社會保障廳關(guān)于啟動醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑和新增中藥飲片納入基金支付范圍工作的通知
2.申請納入安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑申報(bào)表
3.申請納入安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍中藥飲片申報(bào)表
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附件1
申請納入安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑申報(bào)表
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序號
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制劑國家代碼
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制劑名稱
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制劑類別
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劑型
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規(guī)格
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最小包裝數(shù)量
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最小包裝單位
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最小制劑單位
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包裝材質(zhì)
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申請人單位名稱
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委托制劑配置單位名稱
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批準(zhǔn)文號
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批準(zhǔn)文號有效期
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許可證編號
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適應(yīng)癥/功能主治
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用法用量
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執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)
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兒童用藥
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老年患者用藥
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第三方核算成本（元）
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申報(bào)時(shí)零售價(jià)格（元）
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醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（元）
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備注：1.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)由設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門填寫
??????????2.國家代碼一致即默認(rèn)為同一品種，無需重復(fù)上報(bào)
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申報(bào)單位名稱（加蓋公章）：
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填表人：
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聯(lián)系電話：
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附件2
申請納入安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍中藥飲片申報(bào)表
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序號
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中藥飲片國家代碼
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中藥飲片名稱
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藥材名稱
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炮制方法
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功效分類
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藥材科（族）來源
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藥材種
來源
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藥用部位
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性味與
歸經(jīng)
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功能與
主治
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用法與
用量
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標(biāo)準(zhǔn)名稱
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標(biāo)準(zhǔn)頁碼
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備注：1.國家代碼一致即默認(rèn)為同一品種，無需重復(fù)上報(bào)
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申報(bào)單位名稱（加蓋公章）：
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填表人：
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聯(lián)系電話：
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黃山市醫(yī)療保障局???? ??黃山市人力資源和社會保障局
2022年3月4日
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抄送：駐市人社局紀(jì)檢監(jiān)察組、市衛(wèi)生健康委。