各縣（市）區(qū)人民政府、高新區(qū)管委會(huì)，市直各委、辦、局（公司)，市屬各高等院校，自貿(mào)區(qū)福州片區(qū)管委會(huì):
《關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施辦法》己經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真組織實(shí)施。
福州市人民政府辦公廳2022年2月28日
關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施辦法
為進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，加大職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！?門診保障力度，根據(jù)《福建省人民政府辦公廳關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》(閩政辦〔2022〕2號(hào)〉精神，制定本實(shí)施辦法如下:
一、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，既盡力而為、又量力而行，按照“保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜”的原則,在我市現(xiàn)有職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種政策基礎(chǔ)上，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，健全完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障的有效途徑，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
二、主要措施
(一）完善職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。完善職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇政策,進(jìn)一步提高保障水平。年度起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的1%左右確定。最高支付限額原則上按全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的25%左右確定。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，其中在職人員的支付比例為75%、退休人員的支付比例為80%。在職人員、退休人員在療機(jī)構(gòu)就診的支付比例分別為85%、90%。在醫(yī)保定點(diǎn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的圍家基本藥物,普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付(不計(jì)入普通門診統(tǒng)籌起付線累計(jì))。原有單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品支付政策不變。
(二）規(guī)范職工醫(yī)保門診特殊病種。根據(jù)全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保門診特殊病種種類,在原有基礎(chǔ)上調(diào)整設(shè)定29個(gè)門診特殊病種。門診特殊病種參照住院管理，年度起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的1%左右確定,最高支付限額與住院合并計(jì)算（高血壓、糖尿病病種單列，限額均為6000元)。統(tǒng)籌基金支付比例維持不變。在醫(yī)保定點(diǎn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的國(guó)家基本藥物，門診特殊病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付《不計(jì)入門診特殊病種起付線累計(jì))。待條件成熟后,門診共濟(jì)保障探索由病種保障向費(fèi)用保障過渡。全口徑城慎單位就業(yè)人員平均工資，以2021年統(tǒng)計(jì)部門公布的當(dāng)?shù)厣夏甓葦?shù)據(jù)為準(zhǔn),并保持相對(duì)固定。(三）改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入，劃入金額根據(jù)本辦法實(shí)箍改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定。(四〉設(shè)置政策調(diào)整過渡期。個(gè)人賬戶劃撥和門診待遇政策聯(lián)動(dòng)實(shí)施，逐步調(diào)整，2023 年底實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。1.個(gè)人賬戶劃撥調(diào)整。在職職工2022年3月起單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶比例在現(xiàn)有基礎(chǔ)上減半，2023年底前單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再計(jì)入個(gè)人賬戶。退休人員2022年3月起按降低1個(gè)百分點(diǎn)左右的比例減少個(gè)人賬戶劃入，2023年底前改為按定額劃入。2.門診待遇調(diào)整。2022年3月起按照全省統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額及門診特殊病種種類。(五)規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶可以通過家庭共濟(jì)的方式，支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，也可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
三、配套措施
(一)?優(yōu)化管理服務(wù)。建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保支付政策，將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。符合異地就醫(yī)備案條件的參保人員按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種待遇，推進(jìn)門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。
(二)加強(qiáng)監(jiān)督管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。通過協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等，引導(dǎo)多保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范診療及轉(zhuǎn)診等行為。(三)完善付費(fèi)機(jī)制。建立并完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的復(fù)合式醫(yī)保支付方式，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合:對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格適宜的藥品。
四、工作要求
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益。各縣(市)區(qū)政府、高新區(qū)管委會(huì)要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，抓好工作落實(shí)。(二)積極穩(wěn)妥推進(jìn)。市醫(yī)保、財(cái)政部門要按照本實(shí)施辦法，進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定，按要求組織實(shí)施。要安善處理好改革前后的政策銜接。確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。(三)注重宣傳引導(dǎo)。各縣(市)區(qū)、高新區(qū)醫(yī)保部門要廣泛開展宣傳，做好醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員培訓(xùn)，做到準(zhǔn)確解答政策，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。建立與情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。