為深入貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革和完善社會救助制度的決策部署，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）《黔南州醫(yī)療保障局等七部門關(guān)于印發(fā)黔南州鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案的通知》（黔南醫(yī)保發(fā)〔2021〕26號）等文件要求，結(jié)合我市實際，特制定本方案。
一、醫(yī)療救助對象范圍和程序
（一）救助對象范圍
1.特困人員（孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人視同特困人員管理，二十世紀六十年代初精減退職老職工、肇事肇禍精神障礙患者參照特困人員管理）。
2.低保對象。
3.低保邊緣家庭成員。
4.脫貧人口（過渡期內(nèi)）。
5.納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（包括脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴重困難戶）。
6.因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者，即：因患病造成家庭基本生活困難且個人自付合規(guī)醫(yī)療費用超過家庭前12個月總收入50以上。
7.醫(yī)療費用負擔較重的困難職工。
（二）救助程序
1.救助對象屬性按照特殊困難群體部門當月認定的身份屬性進行核定。對以上人群在門診慢性病、特殊病及住院醫(yī)療費用經(jīng)“三重制度”保障后政策范圍內(nèi)個人負擔仍較重的，給予分類救助。明確身份的救助對象直接納入“一站式”結(jié)算，醫(yī)療救助范圍內(nèi)身份尚未明確、需入戶核實的醫(yī)療救助申請對象，按個人申請、鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核、市級審批的程序進行醫(yī)療救助。
2.個人應(yīng)在醫(yī)療費用結(jié)算后6個月內(nèi)提出醫(yī)療救助申請，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）對申請醫(yī)療救助的家庭入戶調(diào)查，根據(jù)其經(jīng)濟狀況、困難情形等提出審核意見，經(jīng)公示無異議后報醫(yī)保部門審批；醫(yī)療費用負擔較重的困難職工救助，經(jīng)基本醫(yī)保、高額醫(yī)療保險和工會醫(yī)療互助報銷后政策范圍內(nèi)個人負擔仍較重的，由本人向所在參保單位提出申請，所在單位和市總工會核查核實提出審核意見，報市醫(yī)療保障局按標準審核撥付。醫(yī)保部門對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和單位審核情況抽樣10入戶抽查。
二、工作措施
（一）強化三重制度綜合保障
1.優(yōu)化調(diào)整特殊人群醫(yī)療救助資助參保政策。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。全額資助特困人員，定額資助低保對象、脫貧人口（過渡期內(nèi)）、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口。低保對象個人繳費由醫(yī)療救助基金按不低于60的標準予以資助，低保邊緣家庭成員個人繳費由醫(yī)療救助基金按不低于40的標準予以資助。次年資助標準按照省、州有關(guān)政策結(jié)合市醫(yī)療救助資金情況提出資助標準建議報市政府審定備案。資助對象按照“就高不就低”的原則予以資助，不得重復(fù)資助。困難職工參保按照國家相關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局；責任單位：市財政局、市民政局、市鄉(xiāng)村振興局、國家稅務(wù)總局福泉稅務(wù)局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)<街道>）
2.鞏固三重制度綜合保障水平。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實施公平適度保障，縣域政策范圍內(nèi)住院費用支付比例總體穩(wěn)定在70左右；大病保險在普惠待遇政策基礎(chǔ)上，對特困人員、低保對象、脫貧人口、易返貧致貧人口實施傾斜保障，起付線降低50，報銷比例提高5個百分點，取消封頂線；過渡期內(nèi)按規(guī)定享受基本醫(yī)保待遇，按照國家和省、州政策要求逐步退出大病保險和醫(yī)療救助傾斜待遇。對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險支付后個人負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施醫(yī)療救助，合理防范因病致貧返貧風險。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局；責任單位：市民政局、市鄉(xiāng)村振興局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)<街道>、各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)）
（二）夯實醫(yī)療救助托底保障功能
3.確定基本救助水平。按救助對象家庭困難情況，分類設(shè)定年度救助起付和救助標準。對低保對象、特困人員取消起付標準。低保邊緣家庭成員起付標準按所在市上年居民人均可支配收入的10確定，因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者按25確定。醫(yī)療救助年度救助限額5萬元，慢特病門診和住院救助共用年度救助限額。原則上年度救助限額內(nèi)，慢特病門診及住院醫(yī)療費用政策范圍內(nèi)個人自付部分特困人員按100比例救助，低保對象、易返貧致貧人口按70比例救助，突發(fā)嚴重困難戶、因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者按50救助。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局；責任單位：市財政局、市民政局、市鄉(xiāng)村振興局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)<街道>、各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)）
4.完善傾斜保障措施。對規(guī)范轉(zhuǎn)診的救助對象，經(jīng)三重制度支付后政策范圍內(nèi)個人負擔仍然較重的給予傾斜救助，傾斜救助費用范圍是“基本醫(yī)保三個目錄范圍內(nèi)、超出醫(yī)療救助限額之上”的高額費用，傾斜救助額度最高為10萬元。傾斜救助比例為：特困人員按70；低保對象、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、脫貧人口（過渡期內(nèi)）按60；因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者按50。醫(yī)療費用負擔較重的困難職工救助經(jīng)基本醫(yī)保、高額醫(yī)療保險和工會醫(yī)療互助報銷后政策范圍內(nèi)“基本醫(yī)保三個目錄范圍內(nèi)、超出工會醫(yī)療互助及救助限額之上”的高額費用，傾斜救助額度最高10萬元，按50進行傾斜救助。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局；責任單位：市財政局、市民政局、市鄉(xiāng)村振興局、市總工會、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)<街道>、各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)）
（三）建立健全防范化解因病返貧致貧長效機制
5.強化因病返貧致貧風險監(jiān)測。建立健全防范化解因病返貧致貧的動態(tài)監(jiān)測、信息共享、精準幫扶等措施。根據(jù)防止因病返貧致貧行業(yè)部門預(yù)警標準，將達到預(yù)警標準的人員名單反饋鄉(xiāng)村振興部門指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)核查核實，將符合監(jiān)測對象條件的人員，納入“全國防返貧監(jiān)測信息系統(tǒng)”動態(tài)管理，定期反饋行業(yè)部門，跟進落實幫扶措施。加強部門間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風險研判和處置。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，符合條件的及時納入救助范圍。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負擔情況會商議定。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局；責任單位：市民政局、市鄉(xiāng)村振興局、市總工會、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)<街道>）
（四）社會力量參與救助保障
6.健全醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。開展職工醫(yī)療互助，實行“普惠制”互助模式，加強風險管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在“民生保”等商業(yè)保險基礎(chǔ)上加強產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。（牽頭單位：市鄉(xiāng)村振興局、市總工會；責任單位：市醫(yī)療保障局、市銀保監(jiān)會、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)<街道>）
（五）規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)管理
7.優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)療保障系統(tǒng)政務(wù)服務(wù)事項清單辦理流程，積極推動醫(yī)療保障公共服務(wù)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”和“身邊辦”，強化醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，做好“先診療、后付費”“一單清”“一站式”便民服務(wù)，建立醫(yī)療救助周轉(zhuǎn)金制度，定期結(jié)算醫(yī)療救助費用，為“一站式”結(jié)算提供保障。做好醫(yī)療費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對實施醫(yī)療救助服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)實行重點監(jiān)控，保障基金安全高效、合理使用。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局；責任單位：市政務(wù)服務(wù)中心、各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)）
8.提高綜合服務(wù)管理水平。持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，鼓勵常見病、多發(fā)病患者基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進合理就醫(yī)。引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標準。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診及到非定點醫(yī)療機構(gòu)治療的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局；責任單位：市政務(wù)服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)<街道>、各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)）
三、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。堅持黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病醫(yī)療保險和救助工作機制，確保制度可持續(xù)發(fā)展。加大宣傳排查力度，規(guī)范工作流程，創(chuàng)新工作方法，發(fā)揮好重特大疾病醫(yī)療保險和救助的作用。加強政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。
（二）加強部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障、社會慈善救助、醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)等工作，切實抓好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、突發(fā)嚴重困難戶、困難職工等救助對象身份認定和信息共享，做好農(nóng)村低收入人口慢性病、特殊疾病門診和住院自付費用監(jiān)測。
（三）加強基金預(yù)算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強基金預(yù)算和使用監(jiān)督，及時向社會公布救助信息。加強對醫(yī)療救助基金的審計監(jiān)督，規(guī)范基金管理，確保醫(yī)療救助基金安全運行。
（四）加強基層經(jīng)辦服務(wù)。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。
附件：福泉市醫(yī)療救助申請表
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附件
福泉市醫(yī)療救助申請表
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申請人
姓 名
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性 別
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家庭人口
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身份證號
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戶 籍
所在地
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現(xiàn)居住地
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聯(lián)系電話
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救助對象類別
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□特困供養(yǎng)人員 □二十世紀六十年代精簡退職老職工 □家庭經(jīng)濟困難的精神障礙患者、肇事肇禍的精神障礙患者 □孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人視同特困人員管理 口低保對象 □低保邊緣家庭成員 □脫貧人口（過渡期內(nèi)） □納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口 □醫(yī)療自付費用過高家庭成員 □其他特殊困難群眾
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所患疾病名稱
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醫(yī)療機構(gòu)名稱
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結(jié)算補償類型（可選擇）
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門診總醫(yī)療費用（元）
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醫(yī)保報
銷金額（元）
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保險和其他報銷金額（元）
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剩余合規(guī)費用（元）
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年度累計門診救助（元)
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住院總醫(yī)療費用（元）
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醫(yī)保報
銷金額（元）
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保險和其他報銷金額（元）
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剩余合規(guī)費用（元）
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年度累計住院救助（元)
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申請人銀行賬號
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申請人（代理人）開戶銀行
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代理人
姓 名
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代理人身份證號
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與申請人關(guān)系
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代理人銀行賬號
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申請
事由
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申請人（代理人）簽字：
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年 月 日
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入戶調(diào)查公示情況
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該對象屬于救助類別中，已經(jīng)開展家庭貧困認定入戶調(diào)查及公示。
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調(diào)查人簽字（2人以上）： （蓋章） 年 月 日
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鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）審核意見
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經(jīng)組織人員調(diào)查核實及公示，該對象符合救助條件。 經(jīng)審核，同意上報市醫(yī)療保障局審批。
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審核人： 負責人（簽字/簽章）： （蓋章） 年 月 日
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市醫(yī)療保障局審查意見
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經(jīng)審查，該對象符合救助條件：□救助該患者門診慢特剩余合規(guī)費用元同意按照?的比例給予救助,□救助該患者基本住院剩余合規(guī)費用?元同意按照的比例給予救助,□重特大疾病住院剩余合規(guī)費用元同意按照的比例給予救助，合計元。
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經(jīng)辦人簽字：
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負責人(簽字/簽章）：
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（蓋章）
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年 月 日
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備注
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需提供材料：1.戶口或身份證復(fù)印件?2.居住證復(fù)印件?3.就醫(yī)相關(guān)資料4.其他需提供資料?5.申請人即為具體生病的對象?6.銀行賬號指定“貴州農(nóng)信財政惠農(nóng)‘一卡通’”和“社會保障卡‘一卡通’”
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