局機(jī)關(guān)各處、各直屬分局，市醫(yī)保中心：
《2022年廈門市醫(yī)療保障工作要點(diǎn)》已經(jīng)局黨組擴(kuò)大會議研究審定，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際抓好貫徹落實(shí)。
廈門市醫(yī)療保障局
2022年3月9日
（此件主動公開）
2022年廈門市醫(yī)療保障工作要點(diǎn)
2022年，廈門市醫(yī)療保障工作堅(jiān)持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大及十九屆歷次全會精神，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記在福建考察時的重要講話精神和致廈門經(jīng)濟(jì)特區(qū)建設(shè)40周年賀信重要精神，認(rèn)真貫徹落實(shí)全國、全省醫(yī)療保障工作會議要求，堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，圍繞“全面深化改革開放，推動高質(zhì)量發(fā)展，促進(jìn)兩岸融合發(fā)展”重要要求，以“提高效率、提升效能、提增效益”行動為抓手，在待遇保障、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制以及醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域持續(xù)深化改革，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感，以實(shí)際行動迎接黨的二十大勝利召開。
一、健全多層次制度體系，著力提升政策規(guī)范化
（一）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保待遇清單制度。全面貫徹落實(shí)國家、省待遇清單制度精神，出臺我市貫徹落實(shí)待遇清單制度三年行動實(shí)施方案。規(guī)范統(tǒng)一基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障制度，修訂出臺職工和居民醫(yī)保實(shí)施細(xì)則，進(jìn)一步清理醫(yī)療保障待遇清單外政策，穩(wěn)妥推進(jìn)過渡銜接。
（二）健全完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。按照國家、省統(tǒng)一部署，健全完善我市全病種費(fèi)用保障型門診統(tǒng)籌制度，穩(wěn)步開展職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和自然年度改革，完善職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，改進(jìn)個人賬戶計(jì)入辦法，提高醫(yī)?；鸨Ｕ夏芰褪褂眯?。
（三）健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度。按照國家及省統(tǒng)一部署，健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，修訂醫(yī)療救助辦法，進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立和完善防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制。
（四）配合做好職工醫(yī)保基金省級統(tǒng)籌調(diào)劑工作。按照制度政策統(tǒng)一、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，配合省局開展職工醫(yī)保基金省級統(tǒng)籌調(diào)劑工作，嚴(yán)格落實(shí)省級與地方的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。
（五）完善生育保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)政策。按照國家、省統(tǒng)一部署，完善我市生育保險(xiǎn)政策，確保待遇及時享受。在我市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度推進(jìn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌推進(jìn)下，加強(qiáng)成員單位工作協(xié)同，做好長護(hù)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)體系、管理辦法和運(yùn)行機(jī)制等政策框架儲備。
二、優(yōu)化醫(yī)療保障效能，著力提升管理精細(xì)化
（六）提升基本醫(yī)保參保質(zhì)量。積極實(shí)施全民參保計(jì)劃，推進(jìn)精準(zhǔn)參保擴(kuò)面，鞏固提高參保覆蓋率。按照省統(tǒng)一部署，規(guī)范統(tǒng)一基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。繼續(xù)做好重復(fù)參保清理工作，因地制宜、有序開放落實(shí)居住證持有人參保政策，提升參保質(zhì)量。
（七）加強(qiáng)醫(yī)?；鹂冃Ч芾怼０凑杖♂t(yī)?；鹗褂每冃гu價(jià)體系，全面加強(qiáng)基金預(yù)算績效管理，強(qiáng)化績效監(jiān)控、評價(jià)和結(jié)果運(yùn)用。建立基金運(yùn)行定期分析制度，完善基金監(jiān)測職能，強(qiáng)化分析研判和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，形成常態(tài)化工作機(jī)制。
（八）健全醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制。加強(qiáng)基金中長期精算平衡，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和基金承受能力，統(tǒng)籌做好居民醫(yī)保待遇政策調(diào)整，健全完善醫(yī)?；I資和待遇調(diào)整機(jī)制，穩(wěn)步提升基本醫(yī)保保障水平。
（九）完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)管理。做好2021版國家醫(yī)保藥品目錄落地和編碼維護(hù)工作。全面落實(shí)省委省政府“為民辦實(shí)事”項(xiàng)目，提升困難群眾高血壓、糖尿病門診用藥保障。將“雙通道”用藥納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管范圍。
（十）加強(qiáng)緊密型醫(yī)共體打包支付管理。繼續(xù)落實(shí)緊密型醫(yī)共體醫(yī)保打包支付政策，以醫(yī)共體“統(tǒng)一預(yù)算、總額預(yù)付、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”的正向引導(dǎo)激勵機(jī)制推進(jìn)緊密型醫(yī)共體建設(shè)。
三、深化重點(diǎn)領(lǐng)域改革，著力提升改革協(xié)同化
（十一）完善藥品耗材帶量采購常態(tài)化機(jī)制。按照國家、省統(tǒng)一部署，做好國家、省級及省際聯(lián)盟藥械集采工作，落實(shí)集采資金結(jié)余留用工作，繼續(xù)開展醫(yī)用耗材陽光采購價(jià)格全省共享，探索我市普通醫(yī)用耗材集中帶量采購。
（十二）深化醫(yī)保支付方式改革。持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，做好區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和住院按病種分值付費(fèi)（DIP）國家示范點(diǎn)工作。進(jìn)一步探索研究中醫(yī)特色病種分值付費(fèi)，擴(kuò)大病種覆蓋面。進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評價(jià)機(jī)制，提升醫(yī)療資源利用效率和醫(yī)保管理水平。
（十三）健立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。穩(wěn)妥有序推進(jìn)國家深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)工作。結(jié)合廈門實(shí)際，因地制宜制定我市試點(diǎn)實(shí)施方案和操作細(xì)則，啟動首輪調(diào)價(jià)工作，做好風(fēng)險(xiǎn)評估，出臺調(diào)價(jià)政策，進(jìn)一步理順價(jià)格項(xiàng)目間的比價(jià)關(guān)系，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)。完善新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理，簡化新增項(xiàng)目申報(bào)流程，支持區(qū)域醫(yī)療中心發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應(yīng)用。
（十四）加強(qiáng)醫(yī)保基金綜合監(jiān)管。重點(diǎn)聚焦一二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果、血液透析領(lǐng)域詐騙醫(yī)?；鹦袨椤⑨t(yī)?？ㄟ`規(guī)兌付現(xiàn)金等領(lǐng)域，進(jìn)一步深化打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸸ぷ鞯膹V度和深度。完善以醫(yī)保部門為主導(dǎo)、多部門參與的監(jiān)管聯(lián)動機(jī)制，健全信息共享、協(xié)同執(zhí)法、聯(lián)防聯(lián)動、行刑銜接和行紀(jì)銜接的工作制度。推進(jìn)綜合監(jiān)管結(jié)果的協(xié)同運(yùn)用，形成一案多查、一案多處、齊抓共管、聯(lián)合懲戒的基金監(jiān)管格局。積極探索開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購藥品的監(jiān)管，防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)。做好監(jiān)管宣傳月相關(guān)工作，推動形成全社會共同關(guān)注、支持、參與的基金監(jiān)管輿論氛圍。
四、夯實(shí)醫(yī)療保障基礎(chǔ)，著力提升服務(wù)便捷化
（十五）加快建設(shè)統(tǒng)一的經(jīng)辦體系。貫徹落實(shí)省優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)十二條措施，積極爭取有關(guān)部門支持，在明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保專兼職人員及村（社區(qū)）醫(yī)保協(xié)理員崗位職責(zé)的基礎(chǔ)上，有序推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉。嚴(yán)格落實(shí)全國醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“六統(tǒng)一”及全省醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“五級十五同”，統(tǒng)一醫(yī)保政務(wù)事項(xiàng)和辦事指南。加快推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)熱線整體并入12345熱線，加強(qiáng)醫(yī)保智能知識庫建設(shè)。全面落實(shí)一次性告知制、首問負(fù)責(zé)制、限時辦結(jié)制，實(shí)現(xiàn)區(qū)以上醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋。
（十六）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保公共管理服務(wù)。嚴(yán)格按照國家、省、市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃關(guān)于醫(yī)療保障服務(wù)示范工程實(shí)施方案部署要求，推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)示范點(diǎn)建設(shè)。落實(shí)落細(xì)“好差評”制度，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口行風(fēng)建設(shè)。配合做好省級醫(yī)保信息平臺地方應(yīng)用工作，依托全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺，通過省網(wǎng)上辦事大廳、閩政通APP、廈門醫(yī)保微信公眾號等公共服務(wù)平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”“一網(wǎng)通辦”“跨省通辦”。在總結(jié)現(xiàn)有醫(yī)保臺胞服務(wù)站做法基礎(chǔ)上，探索更多便利化舉措，助力推動兩岸融合發(fā)展。
（十七）加快推進(jìn)“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)。配合省級醫(yī)?！霸破脚_”建設(shè)，做好地方性需求建設(shè)，完善國家醫(yī)保業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)編碼應(yīng)用，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)“決策科學(xué)化、管理精細(xì)化、服務(wù)智慧化”。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保電子憑證創(chuàng)新應(yīng)用。協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)一張網(wǎng)”，推進(jìn)醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)應(yīng)用，促進(jìn)“三醫(yī)”信息互通共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。
（十八）打造法治平安醫(yī)保。加強(qiáng)“法治醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，履行普法主體責(zé)任，積極開展醫(yī)保普法宣傳培訓(xùn)，規(guī)范行政執(zhí)法，提高法治政府建設(shè)水平。統(tǒng)籌信訪、保密、數(shù)據(jù)等安全，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控，不斷構(gòu)筑醫(yī)保安全防線。
五、全面加強(qiáng)黨的建設(shè)，著力打造醫(yī)保模范機(jī)關(guān)
（十九）突出政治機(jī)關(guān)建設(shè)。強(qiáng)化政治機(jī)關(guān)建設(shè)，突出黨建引領(lǐng)、政治統(tǒng)領(lǐng)，堅(jiān)定捍衛(wèi)“兩個確立”，堅(jiān)決踐行“兩個維護(hù)”，不折不扣抓好習(xí)近平總書記重要講話重要指示批示精神的貫徹落實(shí)，確保醫(yī)療保障工作始終沿著正確方向前行。強(qiáng)化理論武裝，扎實(shí)推進(jìn)模范機(jī)關(guān)建設(shè)，持續(xù)擦亮“愛心醫(yī)保黨旗紅”黨建品牌。廣泛開展“三比三爭”活動，結(jié)合“近鄰黨建+民生醫(yī)?！惫ぷ?，探索打造基層黨支部黨建品牌，有效發(fā)揮基層黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用。健全完善“黨建+文明創(chuàng)建”機(jī)制，做好與翔安后亭村掛鉤幫扶工作，培育踐行社會主義核心價(jià)值觀，實(shí)現(xiàn)黨建與業(yè)務(wù)工作、精神文明、工青婦等深度融合發(fā)展。
（二十）加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)。持續(xù)深入貫徹黨委（黨組）落實(shí)全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任規(guī)定，堅(jiān)持定期形勢分析、報(bào)告、檢查制度，推動全面從嚴(yán)治黨向縱深發(fā)展。強(qiáng)化黨風(fēng)廉政教育，強(qiáng)化拒腐防變意識。貫徹落實(shí)市委市政府《關(guān)于大力弘揚(yáng)“馬上就辦、真抓實(shí)干”優(yōu)良作風(fēng) 進(jìn)一步強(qiáng)化治庸問責(zé)工作的意見》精神，切實(shí)發(fā)揮監(jiān)督保障執(zhí)行作用。推動“1+X”專項(xiàng)監(jiān)督工作落實(shí)。
（二十一）做好意識形態(tài)工作。始終把意識形態(tài)工作作為黨的一項(xiàng)極端重要的工作，壓緊壓實(shí)意識形態(tài)工作責(zé)任制，落實(shí)意識形態(tài)工作情況形勢分析、情況通報(bào)和工作情況報(bào)告制度。加強(qiáng)和鞏固意識形態(tài)陣地建設(shè)和管理，樹立底線思維，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控，及時應(yīng)對和處理輿情。圍繞民生保障職能定位，聚焦群眾關(guān)注度高的醫(yī)保待遇調(diào)整、經(jīng)辦服務(wù)、基金監(jiān)管、藥械集采等內(nèi)容，采用視頻、動漫、圖文等公眾喜聞樂見的形式進(jìn)行多元宣傳，為推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展?fàn)I造良好的輿論氛圍。
（二十二）提升干部隊(duì)伍素質(zhì)。以治理能力現(xiàn)代化為抓手，堅(jiān)持正確用人導(dǎo)向，培育干事創(chuàng)業(yè)能力，激勵干部擔(dān)當(dāng)作為。大力弘揚(yáng)“滴水穿石”“四下基層”“馬上就辦、真抓實(shí)干”等優(yōu)良作風(fēng)，組織開展各類專題培訓(xùn)班，著力提高政治素質(zhì)和工作能力，努力打造忠誠干凈擔(dān)當(dāng)?shù)母咚刭|(zhì)專業(yè)化醫(yī)保干部隊(duì)伍。