為加快完善錦州市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算體系，規(guī)范政策制度，優(yōu)化經(jīng)辦管理，提高服務(wù)水平，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)遼寧省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法（2021年版）的通知》（遼醫(yī)保發(fā)〔2021〕13號(hào)）文件精神，我局起草制定了《錦州市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法（2022年版征求意見稿）》，現(xiàn)現(xiàn)面向社會(huì)廣泛征求意見，如有意見請(qǐng)于2022年3月14日前報(bào)送我局。
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附件：《錦州市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法（2022年版征求意見稿）》
錦州市醫(yī)療保障局
2022年3月7日
錦州市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法（2022年版征求意見稿）
第一章 總則
第一條 ?為加快完善錦州市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算體系，規(guī)范政策制度，優(yōu)化經(jīng)辦管理，提高服務(wù)水平，根據(jù)《人力資源社會(huì)保障部 財(cái)政部關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號(hào)）、《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號(hào)）、《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于加快推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)遼寧省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法（2021年版）的通知》（遼醫(yī)保發(fā)〔2021〕13號(hào)）等文件精神，結(jié)合錦州市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 ?本辦法所稱異地就醫(yī)是指符合條件的醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在我國（不含香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)）參保地以外的地區(qū)（就醫(yī)地）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的就醫(yī)購藥行為。異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，在就醫(yī)時(shí)完成醫(yī)保結(jié)算的為直接結(jié)算，由參保人員墊付資金返回參保地完成醫(yī)保結(jié)算的為手工報(bào)銷。
第三條 ?本辦法適用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含合并實(shí)施的生育保險(xiǎn)，以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。
第四條 異地就醫(yī)結(jié)算工作應(yīng)遵循以下原則：
（一）堅(jiān)持以人民為中心。堅(jiān)持“零跑腿”、“不見面”，為參保人員提供方便快捷的備案和結(jié)算等服務(wù)，參保人員只需支付按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定審核結(jié)算。
（二）堅(jiān)持循序漸進(jìn)完善。落實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌，確保參保人員市域內(nèi)平等享受醫(yī)保服務(wù)。鞏固異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)保、大?。~）保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等各類醫(yī)療保障“一站式”、“一單制”直接結(jié)算，逐步實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算，鼓勵(lì)引導(dǎo)參保人員直接結(jié)算，減少手工報(bào)銷。
（三）堅(jiān)持統(tǒng)一規(guī)范管理。堅(jiān)持政策制度、服務(wù)流程、結(jié)算方式基本穩(wěn)定，統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商、總額控制、智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等各項(xiàng)管理服務(wù)范圍，推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。
第五條 異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)行統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)。市醫(yī)療保障局作為市行政部門，會(huì)同市財(cái)政局負(fù)責(zé)政策制定和組織實(shí)施，按照國家、省要求推進(jìn)市異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)建設(shè)。市醫(yī)療保障服務(wù)中心（以下稱市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）在省醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心（以下稱省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）及市醫(yī)療保障局的統(tǒng)一組織和指導(dǎo)下，依托國家、省及市異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，負(fù)責(zé)全市異地就醫(yī)直接結(jié)算的人員備案、審核結(jié)算、資金清算、監(jiān)督管理、協(xié)同管理和爭(zhēng)議處理，管理市經(jīng)辦專戶并按規(guī)定及時(shí)完成全市異地就醫(yī)所需資金的歸集和劃撥，加強(qiáng)對(duì)賬管理，確保賬賬相符、賬款相符，合理安排相關(guān)工作經(jīng)費(fèi)，組織開展市級(jí)信息系統(tǒng)對(duì)接、應(yīng)用和數(shù)據(jù)安全保障等工作。（市財(cái)政局負(fù)責(zé)管理錦州市財(cái)政專戶，完成跨省、省內(nèi)異地就醫(yī)資金劃撥。）
第二章 備案管理
第六條 ?參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，符合以下情形中任意一種，可以申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算。
（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居且戶籍遷入當(dāng)?shù)氐穆毠めt(yī)保參保人員。
（二）異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合下列條件之一的人員。
1.職工醫(yī)保退休人員或達(dá)到60周歲的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在異地定居，有當(dāng)?shù)貍€(gè)人名下產(chǎn)權(quán)住房或取得當(dāng)?shù)鼐幼∽C。
2.未成年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員因監(jiān)護(hù)人外出務(wù)工，隨監(jiān)護(hù)人長期異地居住且無法在當(dāng)?shù)貐⒈?，監(jiān)護(hù)人在當(dāng)?shù)貐⒓勇毠めt(yī)?；蛞艳k理常駐異地工作人員異地就醫(yī)備案。
（三）常駐異地工作人員：因工作原因需長期在異地居住生活且符合下列條件之一的人員。
1.確因工作需要由用人單位派駐異地工作半年以上的在職職工，需提供異地工作證明材料。
2.靈活就業(yè)職工醫(yī)保在職人員或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，外出務(wù)工或就業(yè)創(chuàng)業(yè)時(shí)，未能在當(dāng)?shù)貐⒓踊踞t(yī)療保險(xiǎn)，且已取得當(dāng)?shù)鼐幼∽C。
3.自主擇業(yè)軍轉(zhuǎn)人員在異地工作或居住，符合下述條件之一：（1）戶籍遷入當(dāng)?shù)兀唬?）有當(dāng)?shù)貍€(gè)人名下產(chǎn)權(quán)住房；（3）取得當(dāng)?shù)鼐幼∽C。
（四）異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員：符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的人員。
（五）其他臨時(shí)外出人員：指因各種原因臨時(shí)在異地停留的人員，包括臨時(shí)外出就醫(yī)、異地急危重病就醫(yī)、駐錦大中專院校參保學(xué)生法定假期、公休日、寒暑假、實(shí)習(xí)、經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)公出或休學(xué)期間就醫(yī)。
（六）其他符合參保地規(guī)定的人員。
第七條 ?參保人員應(yīng)在異地就醫(yī)前（異地急危重病人員就醫(yī)應(yīng)在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急入院后出院前）憑醫(yī)保電子憑證、身份證或社?？跋嚓P(guān)材料申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)備案。異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、其他臨時(shí)外出人員由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為其提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明時(shí)同步辦理備案手續(xù)。臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案無需醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供證明材料，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理備案手續(xù)。駐錦大中專院校參保學(xué)生法定假期、公休日、寒暑假、實(shí)習(xí)、經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)公出或休學(xué)期間如有就醫(yī)需求，經(jīng)線上線下途徑申請(qǐng)后，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可直接為其辦理戶籍地或?qū)嵙?xí)地異地就醫(yī)備案。積極探索開展參保人員自助開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，取代現(xiàn)行備案管理。
異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員符合《錦州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病種目錄和診療項(xiàng)目》（附件1）的，無需定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)病歷等材料直接為其辦理轉(zhuǎn)診備案。對(duì)未在目錄及診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的，確因全市轉(zhuǎn)診醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)或診療設(shè)備能力等原因不能確診或確診不能治療的疾病，由指定的定點(diǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明辦理備案。市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)確定全市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)（附件2），各縣（市）負(fù)責(zé)行政區(qū)內(nèi)的參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。
要以參保人員病情嚴(yán)重程度和本地醫(yī)療服務(wù)能力為客觀依據(jù)開展異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案服務(wù)。轉(zhuǎn)診醫(yī)院醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)辦理異地轉(zhuǎn)診住院業(yè)務(wù)，要嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)外標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)診醫(yī)院填寫《錦州市異地就醫(yī)登記備案表》，將轉(zhuǎn)診信息通過醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。參保人員對(duì)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)論存在異議的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家合議出具最終結(jié)論。
異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地急危重病人員、駐錦大中專院校參保學(xué)生法定假期、公休日、寒暑假、實(shí)習(xí)、經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)公出或休學(xué)期間就醫(yī)人員辦理異地備案后，因就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有治療條件需轉(zhuǎn)出就醫(yī)地治療的，按我市異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院相關(guān)政策辦理。臨時(shí)外出就醫(yī)人員如果就醫(yī)地不能治療，可以重新選擇備案。
已辦理異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作備案的參保人員，在備案有效期內(nèi)需到備案地以外地區(qū)住院的，可申請(qǐng)辦理臨時(shí)外出就醫(yī)住院備案。
異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員在異地（轉(zhuǎn)診）備案有效期內(nèi)，不能辦理臨時(shí)外出就醫(yī)住院備案。參保人需到備案地以外地區(qū)住院，可以先申請(qǐng)取消原有備案，再申請(qǐng)辦理臨時(shí)外出就醫(yī)住院備案。
第八條 規(guī)范門診費(fèi)用異地就醫(yī)備案管理。異地門診醫(yī)療費(fèi)用和定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用，應(yīng)用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶直接結(jié)算，無需辦理備案。就醫(yī)地尚未完全實(shí)現(xiàn)前，異地就醫(yī)人員個(gè)人賬戶基金仍可按參保地規(guī)定提取現(xiàn)金，用于日常就醫(yī)購藥。參保人員辦理異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員異地就醫(yī)備案時(shí)，同步開通住院和普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算，上述人員經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定享受門診慢特病待遇的，需另行辦理門診慢特病費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算備案。
第九條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為符合規(guī)定的參保人員辦理備案時(shí)，對(duì)于相關(guān)材料不全的可采取承諾補(bǔ)充制，允許先予備案并承諾在約定時(shí)限內(nèi)補(bǔ)充，承諾補(bǔ)充的約定時(shí)限原則上不得超過6個(gè)月，未按照約定時(shí)限補(bǔ)充材料的，即時(shí)取消備案，已發(fā)生直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)按規(guī)定予以追回，并將其列為醫(yī)保失信人員，原則上至少1年內(nèi)不予辦理異地就醫(yī)備案。
為確保異地就醫(yī)人員直接結(jié)算，提升參保人員就醫(yī)便利性，原則上參保人員申請(qǐng)辦理臨時(shí)外出就醫(yī)住院備案的，應(yīng)在外出前提出申請(qǐng)備案，享受異地直接結(jié)算服務(wù)。因特殊原因參保人員未在臨時(shí)外出前辦理臨時(shí)外出就醫(yī)住院備案的，可在異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療出院后，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理容缺備案，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以手工報(bào)銷。
? ? 異地急危重病就醫(yī)人員在異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急入院后出院前未憑醫(yī)院診斷材料申請(qǐng)辦理備案的，可在出院后10個(gè)工作日內(nèi)，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理容缺備案手續(xù)，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以手工報(bào)銷。如參保人員出院后10個(gè)工作日內(nèi)未申請(qǐng)備案的，視為自動(dòng)放棄申請(qǐng)備案。
異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員申請(qǐng)?zhí)夭￠T診的，可經(jīng)其居住地具有治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具治療方案，憑診斷證明和相關(guān)檢查結(jié)果，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員申請(qǐng)慢病門診的，由參保地鑒定。
第十條 規(guī)范和簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案，在全國清單基礎(chǔ)上精簡(jiǎn)辦理材料、簡(jiǎn)化辦理流程、縮短辦理時(shí)限。探索通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口、醫(yī)保驛站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)服務(wù)中心、銀行網(wǎng)點(diǎn)等提供備案服務(wù)。將異地就醫(yī)備案納入全市政務(wù)服務(wù)“一網(wǎng)通辦”，全面推廣通過電話、微信服務(wù)、APP、官方網(wǎng)站以及國家異地就醫(yī)備案小程序和國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)等渠道提供線上備案服務(wù)。運(yùn)用線上等“不見面”備案服務(wù)渠道時(shí)，復(fù)印件、傳真件、電子照片等形式的證明材料均可作為存檔依據(jù)。
第十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，不得要求參保人員提供就醫(yī)地證明材料及各種證明蓋章。住院備案一律備案到就醫(yī)市（或?。?，不得限定具體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員開通門診特慢病人員，可自行在備案地選擇具有住院功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月就診，醫(yī)療費(fèi)用由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定負(fù)責(zé)結(jié)算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)將異地就醫(yī)人員備案信息上傳至省和國家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，確保就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)準(zhǔn)確獲取異地就醫(yī)人員各類信息。嚴(yán)格備案管理，如發(fā)現(xiàn)偽造證明材料的，應(yīng)即時(shí)取消備案，并按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。
第十二條 ?異地就醫(yī)備案應(yīng)隨時(shí)辦理、限時(shí)辦結(jié)。原則上，異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員異地就醫(yī)備案長期有效，至少6個(gè)月內(nèi)不得變更或取消。就醫(yī)地或參保關(guān)系等發(fā)生變化時(shí)需重新辦理；異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員異地就醫(yī)備案有效期為1年，當(dāng)次有效，經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的特定疾病備案有效期內(nèi)可不設(shè)就醫(yī)次數(shù)限制；其他臨時(shí)外出人員異地就醫(yī)備案有效期為30天，備案到期后自動(dòng)失效，參保人可重新申請(qǐng)備案，有效期內(nèi)參保人可以根據(jù)自身情況隨時(shí)終止備案。備案有效期內(nèi)辦理入院手續(xù)的，無論出院日期是否超出備案有效期，均視為有效備案。
第三章 就醫(yī)管理
第十三條 ?異地就醫(yī)直接結(jié)算原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍（包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍）及有關(guān)規(guī)定，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院至沈陽市的住院異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行省直醫(yī)保有關(guān)規(guī)定?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等報(bào)銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷執(zhí)行參保地的支付范圍和待遇政策。生育保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算參照職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十四條 ?異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員辦理省內(nèi)異地就醫(yī)備案后，保留參保地普通住院直接結(jié)算。起付線和政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例按本市同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第十五條 ?異地就醫(yī)直接結(jié)算的基（資）金范圍包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金及個(gè)人賬戶、生育保險(xiǎn)、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等。參保人員結(jié)算異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，只需承擔(dān)個(gè)人應(yīng)支付部分，其他合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)基金或預(yù)付金先行代付，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)歸集后一并劃撥。
第十六條 ?職工醫(yī)保參保人員在異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或定點(diǎn)零售藥店，可應(yīng)用個(gè)人賬戶基金直接結(jié)算符合規(guī)定的異地就醫(yī)醫(yī)藥費(fèi)用。將符合參保地規(guī)定的住院前急診醫(yī)療費(fèi)用和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。按照省統(tǒng)一部署，推進(jìn)各縣（市）區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢特病相關(guān)費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，在此基礎(chǔ)上，逐步推進(jìn)其他門診慢特病相關(guān)費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算或依托國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)線上手工報(bào)銷（具體工作方案另行制定）。門診特慢病醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)須使用全國統(tǒng)一的病種編碼（附件3）。
第十七條 ?異地就醫(yī)人員在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院應(yīng)用國家醫(yī)保談判藥品時(shí)，就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照適用條件進(jìn)行資格評(píng)估并直接結(jié)算。我市參保的異地就醫(yī)人員按照就醫(yī)地規(guī)定，在省內(nèi)就醫(yī)地異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或定點(diǎn)零售藥房，發(fā)生的符合我省高值管理藥品費(fèi)用應(yīng)直接結(jié)算，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或受委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)異地就醫(yī)人員進(jìn)行資格評(píng)估并將評(píng)估結(jié)果返回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，將符合規(guī)定的高值管理藥品異地就醫(yī)門診藥店費(fèi)用納入異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用結(jié)算和資金清算范圍。我市參保的異地就醫(yī)人員在跨省就醫(yī)地異地就醫(yī)期間，符合我省高值藥品管理的藥品適用條件但未能實(shí)現(xiàn)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的，暫由參保地按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行資格審查和手工報(bào)銷，待國家、省出臺(tái)相關(guān)政策規(guī)定后，遵照國家規(guī)定執(zhí)行。
第十八條 ?就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用等信息通過本地網(wǎng)絡(luò)傳至就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)省和國家異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)傳送至參保省和參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，或直接傳送至省內(nèi)其他參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將費(fèi)用信息按照本地規(guī)定進(jìn)行計(jì)算，區(qū)分參保人員個(gè)人與各項(xiàng)基（資）金應(yīng)支付的金額，并將計(jì)算結(jié)果回傳至就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
住院費(fèi)用按照全國統(tǒng)一的大類費(fèi)用清單傳輸，費(fèi)用明細(xì)信息延后傳輸；門診及藥店費(fèi)用按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割并實(shí)時(shí)傳輸，門診慢特病需連同參保人員門診慢特病病種代碼一并實(shí)時(shí)傳輸。門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用應(yīng)分病種單獨(dú)結(jié)算，同時(shí)發(fā)生的與門診慢特病治療無關(guān)的其他門診費(fèi)用應(yīng)按普通門診費(fèi)用分開結(jié)算。
支持異地門診藥店費(fèi)用隔筆退費(fèi)，作為就醫(yī)地實(shí)施隔筆退費(fèi)時(shí)應(yīng)在退費(fèi)當(dāng)筆重新計(jì)算相關(guān)待遇并據(jù)此扣減相應(yīng)退費(fèi)額度。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)、精確、完整地將結(jié)算信息上傳國家及省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)。原則上，異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用完成直接結(jié)算的，不得因待遇差等原因辦理退費(fèi)。
第十九條 ?原則上異地就醫(yī)人員應(yīng)優(yōu)先選擇直接結(jié)算。積極采取直接結(jié)算和手工報(bào)銷差異化待遇政策，減少手工報(bào)銷。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全手工報(bào)銷材料清單制度并做好執(zhí)行落實(shí)，做好信息公示，明確報(bào)銷完成時(shí)限。
第二十條
異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院
（一）危急重病參保人員需緊急轉(zhuǎn)外就醫(yī)進(jìn)行救治的經(jīng)轉(zhuǎn)診醫(yī)院同意，可先實(shí)施異地醫(yī)療救治，轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)辦。符合規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)的參保人員，門診急診搶救后轉(zhuǎn)住院管理的，費(fèi)用合并結(jié)算。
（二）轉(zhuǎn)外就醫(yī)應(yīng)遵循轉(zhuǎn)出醫(yī)院臨床專家的醫(yī)療意見以方便參保人員就醫(yī)為前提，原則上應(yīng)首選省內(nèi)沈陽市等具有更高醫(yī)療技術(shù)水平的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其次為國內(nèi)其他城市中具有更高醫(yī)療技術(shù)水平的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（三）轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者疾病不能醫(yī)治，需由轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，出具相關(guān)材料，再轉(zhuǎn)往其他醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。
（四）轉(zhuǎn)診醫(yī)院根據(jù)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的有效信息和我市醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定，按照統(tǒng)籌基金支付范圍僅為住院醫(yī)療和特病門診醫(yī)療范圍結(jié)算。
（五）異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)2000元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為在職67%，退休76%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)1500元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為50%。
患有惡性腫瘤（含白血?。┑膮⒈Ｈ藛T進(jìn)行放射治療和化學(xué)治療的，自然年度內(nèi)收取一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
符合規(guī)定的困難群體在省域內(nèi)按規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，住院起付線連續(xù)計(jì)算，執(zhí)行參保地同等待遇政策。
（六）轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保人員出院帶藥應(yīng)為臨床治療所必需，限3-7日內(nèi)用量，超過部分醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
（七）提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率，除特殊情況外實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)費(fèi)用全部直接結(jié)算，確因特殊原因，未實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直接結(jié)算的，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，從收取材料之日起60個(gè)工作日內(nèi)完成費(fèi)用結(jié)算。
（八）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與轉(zhuǎn)診醫(yī)院實(shí)行月結(jié)算，按年度考核。轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，對(duì)參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行單獨(dú)核算和管理，并負(fù)責(zé)審驗(yàn)醫(yī)療資料的真實(shí)性和完整性，做好相關(guān)資料的存檔。
第二十一條 其他臨時(shí)外出
（一）參保人員在異地發(fā)生符合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)急危重病異地就醫(yī)結(jié)算參考病種及關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)》（附件4，以下簡(jiǎn)稱《急危重病種標(biāo)準(zhǔn)》）的急危重病時(shí)，可在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急入院后出院前憑相關(guān)材料申請(qǐng)辦理備案并直接結(jié)算；暫無法確認(rèn)符合《急危重病種標(biāo)準(zhǔn)》或《急危重病種標(biāo)準(zhǔn)》范圍外的其它急危重病，可由參保人員提供病歷等材料，經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家合議后出具結(jié)論，符合參保地急危重病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的予以手工報(bào)銷，不符合參保地急危重病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的按照臨時(shí)外出就醫(yī)人員手工報(bào)銷住院支付標(biāo)準(zhǔn)予以手工報(bào)銷。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立急診專家?guī)?，?0個(gè)工作日內(nèi)完成合議，如遇有特殊情況，可延長10個(gè)工作日完成。
（二）臨時(shí)外出就醫(yī)直接結(jié)算職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)3000元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為在職52%，退休61%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)2000元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為35%。
駐錦大中專院校參保學(xué)生法定假期、公休日、寒暑假、實(shí)習(xí)、經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)公出或休學(xué)期間辦理戶籍地或?qū)嵙?xí)地異地就醫(yī)備案后，保留參保地普通住院直接結(jié)算。起付線和政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例按本市同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
異地急危重病醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，參照本市最高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的待遇標(biāo)準(zhǔn)予以結(jié)算。
臨時(shí)外出就醫(yī)人員、異地急危重病就醫(yī)人員因個(gè)人原因回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理容缺備案，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以手工報(bào)銷，其中臨時(shí)外出就醫(yī)手工報(bào)銷職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)3500元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)2500元；異地急危重病就醫(yī)手工報(bào)銷職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)1300,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)未成年人900元，成年人1300元。
第二十二條 ?做實(shí)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)行市級(jí)區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，參保人員在市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)任意定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥直接結(jié)算，無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，確?！笆杏騼?nèi)無異地”，城鄉(xiāng)參保人員平等享受待遇及公共服務(wù)。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，通過待遇調(diào)整引導(dǎo)分級(jí)診療和有序就醫(yī)。
第四章 醫(yī)療服務(wù)管理
第二十三條 ?異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)行就醫(yī)地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、費(fèi)用審核稽核以及基金監(jiān)管等方面提供與本地相同的服務(wù)和管理，并在與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議中予以明確。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院至沈陽市的住院異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)由省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，其他類型的異地就醫(yī)直接結(jié)算均按照屬地管理原則由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
第二十四條 ?將不同投資主體、經(jīng)營性質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定一視同仁納入異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋范圍，享受同樣的醫(yī)保政策、管理和服務(wù)。擴(kuò)大跨省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，將開展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算作為新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的必要條件，符合條件的定點(diǎn)醫(yī)院要全部接入國家異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)。按照國家要求做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息動(dòng)態(tài)維護(hù)工作，確保及時(shí)、完整、真實(shí)、有效。
第二十五條 ?將異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)納入本地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，細(xì)化服務(wù)條款，明確責(zé)任義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定為異地就醫(yī)人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，不得拒絕為符合規(guī)定的異地就醫(yī)人員提供醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)時(shí)，應(yīng)專病專治，合理用藥。加強(qiáng)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，對(duì)于未履行責(zé)任義務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按協(xié)議處理。
第二十六條 ?強(qiáng)化對(duì)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療行為的管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全合理的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范和管理考核辦法，加強(qiáng)對(duì)跨市域轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療行為合理性的評(píng)估考核，將其納入醫(yī)保協(xié)議和信用等級(jí)評(píng)定管理。通過組織專家集體評(píng)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的合理性和規(guī)范性及有關(guān)爭(zhēng)議事項(xiàng)進(jìn)行復(fù)核，將評(píng)議結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金結(jié)算、醫(yī)保等級(jí)評(píng)定相關(guān)聯(lián)。對(duì)合理的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)安排足額基金預(yù)算予以保障，不得設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診人次、轉(zhuǎn)診總金額等指標(biāo)限制。
第二十七條 ?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，所需資金由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)基金或省內(nèi)預(yù)付金先行代付。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本地醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法和標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)政策，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員住院及門診藥店等異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用；異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員住院醫(yī)療費(fèi)用可采取按項(xiàng)目付費(fèi)的方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，鼓勵(lì)將其納入本地醫(yī)保支付方式體系。
第五章 資金管理
第二十八條 ?異地就醫(yī)費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц恫糠謱?shí)行先預(yù)付后清算。按照省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)清算數(shù)據(jù)，根據(jù)省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下發(fā)的外省預(yù)付及清算單、省內(nèi)預(yù)付及清算單等結(jié)算材料，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，及時(shí)足額劃撥預(yù)付金、調(diào)增預(yù)付金與月清算資金至省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專用賬戶。定期與各縣（市）區(qū)分中心進(jìn)行資金清分、劃轉(zhuǎn)。預(yù)付金原則上來源于醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第二十九條 對(duì)于已完成的清算費(fèi)用中的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工超限額補(bǔ)充保險(xiǎn)部分，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，在撥付承保保險(xiǎn)公司保費(fèi)時(shí)，進(jìn)行扣減，差額撥付。
第三十條 ?建立并規(guī)范預(yù)付金預(yù)警和調(diào)增制度。預(yù)付金出現(xiàn)預(yù)警時(shí)，按規(guī)定及時(shí)調(diào)增預(yù)付金額度，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成資金上解。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和市財(cái)政部門及時(shí)上解預(yù)付及清算資金。
第三十一條 ?省際間、地區(qū)間異地就醫(yī)資金清算按照異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生進(jìn)行?？缡‘惖鼐歪t(yī)資金清算按照國家統(tǒng)一清分，省、市兩級(jí)清算的方式，按月全額清算。省內(nèi)異地就醫(yī)資金清算采取省級(jí)統(tǒng)一清分，省、市直接清算，收支兩條線，按月全額清算。
第三十二條 ?省外參保人員到省內(nèi)就醫(yī)地發(fā)生跨省異地就醫(yī)費(fèi)用時(shí)，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下發(fā)的外省預(yù)付及清算單，進(jìn)一步細(xì)化具體經(jīng)辦流程。
第三十三條 ?省內(nèi)參保人員到省外就醫(yī)地發(fā)生跨省異地就醫(yī)費(fèi)用時(shí)，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下發(fā)的外省預(yù)付及清算單，將跨省異地就醫(yī)資金上解省經(jīng)辦專戶。因費(fèi)用審核發(fā)生的爭(zhēng)議及糾紛，按經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定妥善處理。省內(nèi)參保人員在省內(nèi)就醫(yī)地發(fā)生異地就醫(yī)費(fèi)用時(shí)，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下發(fā)的省內(nèi)預(yù)付及清算單，將省內(nèi)預(yù)付及清算資金上解省經(jīng)辦專戶。
第三十四條 ?市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好與國家及省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)日對(duì)賬工作，做到數(shù)據(jù)相符。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用，經(jīng)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核無誤并申請(qǐng)國家或省統(tǒng)一清算的，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)先行與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算，且應(yīng)在下期清算簽章之日前完成，完成結(jié)算后再發(fā)起清算申請(qǐng)。原則上，當(dāng)月跨省異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用應(yīng)于次月20日前完成申報(bào)并納入清算，清算時(shí)間延期最長不超過2個(gè)月；當(dāng)年度跨省異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用，最晚應(yīng)于次年第一季度清算完畢；如確有特殊情況，需提前逐級(jí)報(bào)備說明。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和財(cái)政部門要按時(shí)撥付結(jié)算資金，在確保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)回款的基礎(chǔ)上，盡可能縮短回款周期。
第三十五條 ?市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和財(cái)政部門應(yīng)嚴(yán)格按照國家和省規(guī)定資金撥付條件和辦理時(shí)限要求，按時(shí)撥付預(yù)付和清算資金，及時(shí)掌握異地就醫(yī)資金預(yù)付和清算情況，進(jìn)一步優(yōu)化資金歸集和撥付流程，提高資金撥付辦理效率，確保將當(dāng)期清算資金于下期清算簽章前撥付到位。遇有特殊情況，要及時(shí)逐級(jí)上報(bào)省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和國家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第三十六條 加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算所需資金管理。劃撥異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費(fèi)、銀行票據(jù)工本費(fèi)不得在基金中列支。預(yù)付金在就醫(yī)地財(cái)政專戶中產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)地所有。異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)以及清算業(yè)務(wù)按相關(guān)會(huì)計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行核算，在接收銀行收付款憑證后，進(jìn)行賬務(wù)處理。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和財(cái)政部門要通力協(xié)作，進(jìn)一步簡(jiǎn)化優(yōu)化審批程序，加強(qiáng)信息共享，確保及時(shí)向上歸集異地就醫(yī)預(yù)付和清算資金，及時(shí)與省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司、銀行對(duì)賬，做好賬目管理，確保賬賬相符、賬款相符。
第六章 監(jiān)管和協(xié)同
第三十七條 ?按照國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)要求，完善省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，兼容包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)等各類結(jié)算，健全門診醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算、預(yù)付及清算、協(xié)同管理等功能，按照省統(tǒng)一部署，推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算電子簽章應(yīng)用，逐步完善電子票據(jù)信息、線上手工報(bào)銷等功能。
第三十八條 ? 市醫(yī)保經(jīng)辦部門要將異地就醫(yī)人員納入本地醫(yī)保監(jiān)管范圍，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)審核、稽核，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用審查全覆蓋，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，堅(jiān)決打擊異地就醫(yī)過程中的欺詐騙保行為。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為涉及異地就醫(yī)人員的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)予以扣除，用于沖減參保地異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用；確實(shí)無法明確到人的相關(guān)違規(guī)費(fèi)用，以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反協(xié)議違約金、行政處罰罰款，由就醫(yī)地按規(guī)定處理。建立健全異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用協(xié)查機(jī)制，開展聯(lián)審互查，按照國家和省協(xié)查安排做好協(xié)查工作。
第三十九條 ? 建立完善分工明確、職責(zé)明晰、流程統(tǒng)一的異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理體系，依托國家及省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊，搭建市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員之間異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)辦理和應(yīng)急問題處理平臺(tái)，健全工作機(jī)制，統(tǒng)一報(bào)錯(cuò)文本格式，明確市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)同管理職責(zé)和專管人員崗位職責(zé)。分類處理協(xié)同問題，對(duì)于即時(shí)類協(xié)同問題應(yīng)通過國家醫(yī)保異地備案小程序快速提交或線下方式提出，對(duì)于非即時(shí)類協(xié)同問題主要通過異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)提出協(xié)同請(qǐng)求。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可將手工報(bào)銷疑點(diǎn)通過國家及省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊發(fā)起費(fèi)用協(xié)查，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合，協(xié)助完成。明確異地就醫(yī)協(xié)同管理專管人員，按照規(guī)定時(shí)限響應(yīng)協(xié)同請(qǐng)求，高質(zhì)量解決協(xié)同問題，切實(shí)提高響應(yīng)效率，全面提升醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)同管理能力。
第四十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將規(guī)范異地就醫(yī)管理納入對(duì)市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，細(xì)化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權(quán)益。定點(diǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善工作制度，組建院內(nèi)轉(zhuǎn)診專家組，確定承辦科室，加強(qiáng)信息化建設(shè)和檔案管理，杜絕因轉(zhuǎn)診而滋生出的過度醫(yī)療、人情轉(zhuǎn)診、收受賄賂等違規(guī)違紀(jì)行為。對(duì)違反醫(yī)保政策規(guī)定發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)療保障部門予以追回，并按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定給予處理。
第四十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)住院參保人員的監(jiān)管，暢通投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)受理涉嫌異地就醫(yī)住院的違規(guī)案件。對(duì)于冒名頂替、以健康體檢為目的住院等違規(guī)轉(zhuǎn)外就醫(yī)行為，一經(jīng)查實(shí)，按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。
第七章 宣傳和培訓(xùn)
第四十二條 ?加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算宣傳，保持宣傳的頻次和密度，定期開展集中宣傳活動(dòng)，提高政策流程知曉度。豐富日常宣傳內(nèi)容，制作形式多樣、群眾可及易懂、喜聞樂見的宣傳資料，通過電視、報(bào)紙、廣播、網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)應(yīng)用等媒介宣傳解讀政策流程。開展進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)用人單位、進(jìn)車站“五進(jìn)”宣傳活動(dòng)，方便流動(dòng)人員和隨遷老人知曉政策和辦理流程。適時(shí)開展抽樣調(diào)查，及時(shí)了解群眾需求和政策宣傳效果，有針對(duì)性開展專題宣傳。
第四十三條 ?充分利用咨詢電話、門戶網(wǎng)站和微信公眾號(hào)等媒介形式，為異地就醫(yī)人員提供多元化服務(wù)渠道。在門戶網(wǎng)站和微信公眾號(hào)設(shè)立異地就醫(yī)直接結(jié)算專區(qū)，及時(shí)公布異地就醫(yī)政策待遇、經(jīng)辦流程、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分布、備案辦理咨詢電話等信息，為異地就醫(yī)人員提供申請(qǐng)表格下載及查詢投訴等服務(wù)。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢電話如有變化，要在第一時(shí)間逐級(jí)上報(bào)省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和國家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第四十四條 ?推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)信息共享，提升服務(wù)透明度。異地就醫(yī)結(jié)算政策、經(jīng)辦管理、系統(tǒng)運(yùn)行等各項(xiàng)業(yè)務(wù)信息要以公告、通知的形式，在國家及省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊共享，及時(shí)更新異地就醫(yī)備案結(jié)算等政策和流程、業(yè)務(wù)運(yùn)行和人員機(jī)構(gòu)等業(yè)務(wù)信息以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和異地備案人員信息，方便各級(jí)醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員查詢。
第四十五條 ?加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)、人員編制和辦公條件保障，設(shè)置專門內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)、配置專業(yè)人員負(fù)責(zé)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。推行“首問負(fù)責(zé)制”和“一次性告知制”，落實(shí)“好差評(píng)”制度，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變職能和作風(fēng)，以人民群眾是否滿意為標(biāo)準(zhǔn)，主動(dòng)熱情回應(yīng)群眾關(guān)心的備案、結(jié)算等政策和流程問題，及時(shí)妥善解決群眾異地就醫(yī)過程中出現(xiàn)的各種問題，提升服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。
第四十六條 ?根據(jù)機(jī)構(gòu)改革及相關(guān)工作進(jìn)展，針對(duì)新政策、新要求，以及新工作人員、新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，系統(tǒng)設(shè)計(jì)、精心組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)。針對(duì)不同培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)對(duì)象，采取走出去、請(qǐng)進(jìn)來、蹲點(diǎn)經(jīng)辦、經(jīng)驗(yàn)交流等多種方式，確保培訓(xùn)的及時(shí)性和有效性，切實(shí)提高培訓(xùn)效果。
第八章 附則
第四十七條 ?市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)本辦法制定《錦州市異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》，明確異地就醫(yī)住院備案登記管理、急診鑒定、費(fèi)用結(jié)算、爭(zhēng)議處理等制度，對(duì)外公示經(jīng)辦流程和違規(guī)舉報(bào)電話。
第四十八條 ?基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的清算按國家、省相關(guān)政策要求執(zhí)行。
第四十九條 ?本辦法未予以明確的，按其他現(xiàn)行政策執(zhí)行。同時(shí)本辦法有關(guān)規(guī)定遇上級(jí)政策調(diào)整，以調(diào)整后政策規(guī)定為準(zhǔn)。
第五十條 ?本辦法自2022年5月1日起實(shí)施，由錦州市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。自實(shí)施之日起，《關(guān)于印發(fā)錦州市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法的通知》（錦醫(yī)?！?020〕93號(hào)）和《關(guān)于完善錦州市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法相關(guān)政策的通知》（錦醫(yī)?！?021〕54號(hào)）等文件廢止。