第一章??總則
第一條??為貫徹落實長期護理保險制度，根據《關于印發(fā)烏魯木齊市長期護理保險辦法的通知》（烏政辦規(guī)〔2021〕1號）有關規(guī)定，制定本實施細則。
第二條??本細則所稱長期護理保險（以下簡稱“長護險”），是經評定達到規(guī)定失能等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理提供服務或資金保障的社會保險制度。
第三條??市人民政府負責制定長護險政策，指導和監(jiān)督各部門落實長護險制度。市醫(yī)保部門負責進一步細化試點方案、制定具體措施，牽頭做好長護險試點工作。市人社部門負責配合做好失能人員評定和相關工作。市衛(wèi)生健康部門負責配合做好長護醫(yī)療服務項目及標準的制定，督促醫(yī)療衛(wèi)生機構為失能人員提供醫(yī)療護理服務。市民政部門負責做好養(yǎng)老服務銜接，為長期護理服務提供政策支持和工作平臺，加強養(yǎng)老護理員業(yè)務技能培訓，配合做好長護生活照護服務項目及標準的制定，督促養(yǎng)老機構為失能人員提供生活照護服務。市財政部門負責對財政補貼的事項予以保障。市市場監(jiān)督管理部門負責配合做好長期護理服務市場價格監(jiān)督檢查工作。市稅務部門負責做好長護險基金征繳工作。
第四條??市醫(yī)療保障部門通過購買服務的方式委托有資質的商業(yè)保險公司參與長期護理保險經辦服務，商業(yè)保險公司受委托負責相關經辦事項。經辦服務規(guī)程、流程按照市醫(yī)療保障部門制定的《烏魯木齊市長期護理保險委托商業(yè)保險公司經辦協(xié)議》執(zhí)行，逐步健全不同主體的協(xié)議管理制度，完善協(xié)議文本，細化協(xié)議條款，壓實履約主體責任，強化協(xié)議執(zhí)行監(jiān)督。
第五條??長護險制度運行期間根據我市經濟社會發(fā)展水平、基金收支結余情況，護理服務成本變化等因素，由市醫(yī)保部門會同市財政、民政、衛(wèi)健等部門適時進行測算，報市人民政府批準后對長護險籌資、待遇標準及保障范圍等作相應調整。
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第二章??參保范圍和基金籌集
第六條??長護險參保對象為烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。
第七條??長護險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險應同時參保繳費，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險未參保繳費的，長護險也不能參保繳費。
第八條??長護險基金主要通過單位和個人繳納、財政補助等方式籌集，也可接受社會捐助。
第九條??長護險辦法施行期間具體籌資標準如下：
（一）參加職工基本醫(yī)療保險的參保人員（含未繳滿基本醫(yī)療保險繳費年限的退休人員），其長護險年度籌資總額按照職工工資總額的0.2%進行籌資，用人單位和個人分別承擔0.1%，單位繳費基數(shù)為職工工資總額，個人繳費基數(shù)為本人工資收入。長護險征繳起步階段，為不增加單位負擔，單位繳費部分可按月從單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費中劃出作為長護險單位繳費部分，個人繳費部分從職工基本醫(yī)療保險費個人賬戶中代扣代繳；退休職工基本醫(yī)療保險繳費滿最低繳費年限的，單位繳費部分不再繳納。
（二）參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員（含繳滿基本醫(yī)療保險最低繳費年限的靈活就業(yè)退休人員），其長護險年度籌資總額原則上按照我市上一年度社會平均工資的0.1%進行籌資。個人繳費部分同其基本醫(yī)療保險繳費按月征收；
（三）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，通過個人繳費和財政補助進行籌資，其長護險年度籌資總額中個人繳費部分按2020年烏魯木齊城鄉(xiāng)居民人均可支配收入40938元的0.1%進行籌資，每人每年40元，同其基本醫(yī)療保險繳費按年度征收；城鄉(xiāng)居民長期護理保險財政補助標準每人每年不高于20元，由財政部門每年根據財力情況和基金結余情況劃轉。城鄉(xiāng)居民長期護理保險基金單獨建賬、單獨核算。
（四）城鄉(xiāng)困難居民繳費。我市城鄉(xiāng)困難居民參加長護險，個人繳費部分可參照國家醫(yī)保局、財政部《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）相關內容和《關于進一步完善城鄉(xiāng)困難居民繳費補貼有關問題的通知》（烏醫(yī)保﹝2019﹞55號）中城鄉(xiāng)困難居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費補貼標準，通過財政等其他籌資渠道給予適當資助。
第十條??未繳納長期護理保險費的參保人員，不享受長期護理保險待遇；中斷繳納長期護理保險費的參保人員，中斷期間不享受長期護理保險待遇，中斷補費及待遇按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補助保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療補助保險有關規(guī)定執(zhí)行。
第十一條??已繳納長期護理保險費的參保人員，因欠費、停保或其它原因停止享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇的，其長期護理保險待遇同時停止；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇恢復后，長期護理保險待遇同時恢復。
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第三章??申請受理和失能評定
第十二條??符合條件的參保人員因年老、疾病、傷殘等原因，基本生活不能自理，失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，失能狀態(tài)基本穩(wěn)定，經申請通過評估認定的，可享受長護險待遇。
第十三條??市勞動能力鑒定中心負責長期護理保險參保人員失能評定相關工作。
第十四條??申請長期護理保險待遇的參保人員或其代理人攜帶相關申請材料，向長期護理保險經辦機構提出失能評定申請。
長期護理保險經辦機構收到申請后，應及時對申請人提交的材料進行審核。申請人提交材料審核合格的，根據《烏魯木齊市長期護理保險失能評定細則》規(guī)定開展評定相關工作。
第十五條??長護險經辦機構將評定結論在市醫(yī)療保障局及各區(qū)縣分局、長護險共保辦公室和定點護理服務機構進行公示，公示時間不少于7日。評定結論公示無異議的，由長護險經辦機構及時納入長護險保障范圍。對公示期內評定結論有異議的，在規(guī)定期限內，由申請人提出復評申請，并按要求提供相關復評材料。
第十六條??長期護理保險經辦機構應按照“一人一檔”的要求，將參保人員的申請和評定資料整理存檔，內容包括參保人員申請材料、現(xiàn)場評估記錄、評定結論和相關視頻影像等資料。
第十七條??申請人有下列情形之一的，不予受理失能評定申請：
（一）未參加長期護理保險的；
（二）生活完全不能自理未達或預期不達6個月以上，病情不穩(wěn)定的；
（三）距上次失能評定不通過結論作出之日起不足6個月的，且參保人員病情及日常生活活動能力無明顯變化的；
（四）申報材料不全或提供虛假材料的；
（五）其他長期護理保險不予支付的情形。
第十八條??根據國家長護試點工作制度相關工作安排部署，適時將居住在烏魯木齊市行政區(qū)域外的參保人納入我市長期護理保險保障范圍。
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第四章??服務內容和待遇標準
第十九條??經失能評定后，符合享受長期護理保險待遇的參保人員，自評定結論作出的次月起享受長期護理保險待遇。參保人本人或其代理人可根據其自身情況，在規(guī)定的長期護理保險護理服務方式中選擇一種，享受長期護理保險待遇。
第二十條??長期護理保險提供以下護理服務:
(一)全日居家護理。是由具備相應資格的護理人員到保障對象家中提供長期24小時連續(xù)護理服務。
(二)全日定點機構護理。定點護理服務機構為入住本機構的保障對象提供長期24小時連續(xù)護理服務。
(三)定點機構上門護理。定點機構護理人員到保障對象家中提供每日不超過2小時護理服務。
第二十一條??護理服務內容包括基本生活照料和與之密切相關的醫(yī)療護理。定點護理服務機構根據保障對象實際需求，按照《烏魯木齊市長期護理保險服務目錄及標準》制定護理計劃，提供必要、適度的護理服務。
第二十二條??我市為滿足失能人員對不同護理形式的需求，針對長護險實施以來選擇居家護理服務形式的保障對象，制定了10項機構上門護理服務項目（詳見《烏魯木齊市長期護理保險服務目錄及標準》），保障對象可根據專家建議或自主選擇其中的3項服務項目（標準為160元），費用由長護基金承擔，提供上門服務的機構不得額外收取任何費用；保障對象選擇超出標準的護理服務項目，超出標準的費用由保障對象自行承擔。如參保人需變更服務項目，需要向提供護理服務的機構提交變更需求，從次月后享受變更后的服務項目。
第二十三條??保障對象憑本人社會保障卡、身份證、醫(yī)保電子憑證接受長期護理服務，護理服務費用實行聯(lián)網結算。長護險基金支付的費用，由長護險經辦機構與定點護理服務機構按協(xié)議結算。
第二十四條??按照國家長護險基金支付水平控制在70%左右的原則，根據護理等級、服務提供方式實行差別化待遇保障政策。我市長護險支付標準以自治區(qū)2019年全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資（5738元/月）的50%作為待遇支付基礎，確定待遇支付基準為2869元/月。保障對象在接受定點護理服務機構護理服務期間，發(fā)生符合規(guī)定的床位費、護理服務費、護理設備使用費、護理耗材費等費用納入長護險基金支付范圍，按床日或按月實行限額管理，限額以內的費用，由長護險基金和個人按比例分擔。
（一）職工基本醫(yī)療參保人員
1.全日居家護理，重度Ⅰ級按待遇支付基準的65%給與補償（1865元/人/月，包含160元機構上門護理服務項目），重度Ⅱ級按待遇支付基準的70%給與補償（2022元/人/月，包含160元機構上門護理服務項目），重度Ⅲ級按待遇支付基準的75%給與補償（2152元/人/月，包含160元機構上門護理服務項目）。
2.全日定點機構護理，重度Ⅰ級按待遇支付基準的60%給與補償（1721元/人/月），重度Ⅱ級按待遇支付基準的65%給與補償（1865元/人/月），重度Ⅲ級按待遇支付基準的70%給與補償（2008元/人/月）。
3.定點機構上門護理，護理人員到保障對象家中提供每日不超過2小時、每兩日1次的護理服務，每月不超過15次，每名護理人員服務對象每日不超過3人。重度Ⅰ級按待遇支付基準的65%給與補償（每人每小時62元的標準，1860元/月），重度Ⅱ級按待遇支付基準的70%給與補償（每人每小時67元的標準，2010元/月），重度Ⅲ級按待遇支付基準的75%給與補償（每人每小時72元的標準，2160元/月）。
（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療參保人員
1.全日居家護理，重度Ⅰ級按待遇支付基準的50%給與補償（1435元/人/月，包含160元機構上門護理服務項目），重度Ⅱ級按待遇支付基準的55%給與補償（1578元/人/月，包含160元機構上門護理服務項目），重度Ⅲ級按待遇支付基準的60%給與補償（1721元/人/月，包含160元機構上門護理服務項目）。
2.全日定點機構護理，重度Ⅰ級按待遇支付基準的45%給與補償（1291元/人/月），重度Ⅱ級按待遇支付基準的50%給與補償（1435元/人/月），重度Ⅲ級按待遇支付基準的55%給與補償（1578元/人/月）。
3.定點機構上門護理，護理人員到保障對象家中提供每日不超過2小時、每兩日1次的護理服務，每月不超過15次，每名護理人員服務對象每日不超過3人。重度Ⅰ級按待遇支付基準的50%給與補償（每人每小時48元的標準，1440元/月），重度Ⅱ級按待遇支付基準的55%給與補償（每人每小時53元的標準，1590元/月），重度Ⅲ級按待遇支付基準的60%給與補償（每人每小時57.6元的標準，1728元/月）。
第二十五條??保障對象可根據自身需求變更護理服務方式，并自辦理變更手續(xù)次月起享受變更后的待遇。一個自然年度內護理服務方式變更次數(shù)不超過2次。
第二十六條??建立長期護理保險待遇定期評估機制，長護險評估機構定期對享受長期護理保險待遇的參保人員進行復評。經復評，不符合長期護理保險待遇享受條件的，自復評結論作出的次月起停止享受長期護理保險待遇。長期護理保險待遇定期評估辦法另行規(guī)定。
第二十七條??有下列情形之一的，保障對象停止享受長期護理保險待遇：
（一）享受基本醫(yī)療保險住院待遇期間；
（二）待遇享受條件定期復評未通過的；
（三）應進行待遇享受條件定期復評人員，因自身原因未參加復評的；
（四）喪失社會保險待遇領取或發(fā)放資格的；
（五）在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加長期護理保險，并享受待遇的；
（六）其他不應繼續(xù)享受長期護理保險待遇的情形。
第二十八條??停止長期護理保險待遇的，其本人或代理人應及時辦理長期護理保險待遇終止手續(xù)，定點護理服務機構應同時停止長期護理保險服務費用的收取。
第二十九條??長護險參保對象發(fā)生應由交通事故、刑事案件、醫(yī)療事故、工傷保險、公共衛(wèi)生等第三方依法承擔或其他險種支付的康復、護理、照護等費用的情形，不能享受長期護理保險待遇。
第三十條??做好長期護理保險與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。同時符合長期護理保險待遇、政府購買居家養(yǎng)老服務補貼、重度殘疾人護理補貼、殘疾人居家托養(yǎng)補貼、特困人員照料護理補貼條件的人員，可擇高享受其中一類護理補貼。
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第五章??經辦管理
第三十一條??長護險經辦機構按照統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、總量控制、鼓勵競爭的原則，確定長護險定點護理服務機構，制定護理服務質量標準體系。長護險經辦機構與定點護理服務機構進行協(xié)議管理，建立監(jiān)督考核機制，實行協(xié)議管理。
第三十二條??長護險定點機構的確定工作參照《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）文件相關規(guī)定執(zhí)行。逐步探索引入和完善第三方監(jiān)管機制，加強對經辦服務、護理服務等行為的監(jiān)管。
第三十三條??長護險經辦機構與定點護理服務機構簽訂服務協(xié)議，約定護理服務費用結算方式，明確雙方權利和義務。
第三十四條??長期護理服務人員為：執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士、康復治療師（士）、養(yǎng)老護理員，以及其他經過培訓符合條件的人員（包含參加我市長護險經辦機構統(tǒng)一組織的全日居家護理服務技能培訓，并取得培訓證書的人員）。定點護理服務機構應加強護理服務業(yè)務管理，對執(zhí)業(yè)護士與護理服務人員實行差異化管理。開展定期培訓，提高護理服務水平，穩(wěn)定護理服務人員隊伍，培養(yǎng)高水平護理工作團隊。
第三十五條??提供全日定點機構護理和定點機構上門護理的護理服務人員應選擇定點護理服務機構簽訂協(xié)議，納入定點護理服務機構護理服務人員管理范圍；提供全日居家護理的護理服務人員（參保失能人員的親人、家屬）與長護險經辦機構簽訂協(xié)議，納入長護險經辦機構護理服務人員管理范圍。
第三十六條??首次申請護理服務的人員應遵循自愿原則向其所在的定點護理服務機構或委托機構提出申請,定點護理服務機構或委托機構負責受理申請對象的資格審查，并報送長護險經辦機構備案。同時長護險經辦機構應建立護理服務人員信息庫，未納入信息庫的人員不得從事長期護理保險的護理服務。
第三十七條??定點護理服務機構在辦理保障對象入住手續(xù)時，應認真核對保障對象身份，并根據失能評定結論，按規(guī)定提供護理服務。
第三十八條??保障對象選擇入住定點護理服務機構的，可憑社會保障卡、身份證、醫(yī)保電子憑證、失能評定結論辦理入住手續(xù)。保障對象選擇全日居家護理的，憑社會保障卡、身份證、醫(yī)保電子憑證、失能評定結論等與長護險經辦機構簽訂護理服務合同；保障對象選擇定點護理服務機構上門護理的，憑社會保障卡、身份證、醫(yī)保電子憑證、失能評定結論等與定點護理服務機構簽訂護理服務合同。明確相關服務項目、服務內容、服務頻次、服務時間及雙方的權利、義務和責任免除等條款。
第三十九條??定點護理服務機構應當配合長護險經辦機構建立網絡管理機制，實現(xiàn)對護理服務業(yè)務申辦、管理、服務及評價等信息的實時上傳、監(jiān)控和統(tǒng)計分析，做好日常監(jiān)督檢查。推行“互聯(lián)網+”網上辦理模式，完善政策查詢、待遇申報、日常生活活動能力評定、預約護理服務相關功能。
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第六章??結算和監(jiān)督
第四十條??定點護理服務機構應根據烏魯木齊市長期護理保險支付范圍和護理服務項目目錄開展護理服務。
第四十一條??保障對象在接受定點護理服務機構的護理服務時（包含全日定點機構護理和定點機構上門護理），屬于長期護理保險基金支付的費用，由長期護理保險經辦機構與定點護理服務機構按協(xié)議結算。
第四十二條??定點護理服務機構應按規(guī)定實時上傳保障對象的護理服務費用明細，并按月辦理結算，需中斷或結束護理服務的，按月辦理結算。
第四十三條??與定點護理服務機構簽訂協(xié)議的護理服務人員，其提供的護理服務中應由長期護理保險基金支付的費用，由長期護理保險經辦機構支付給與其簽訂協(xié)議的定點護理服務機構。
第四十四條??與長護險經辦機構簽訂協(xié)議的護理服務人員（護理服務人員為參保失能人員提供全日居家護理的親人、家屬）所提供的護理服務所產生的費用中應由長期護理保險基金支付的部分，由長期護理保險經辦機構發(fā)放給護理服務人員。
第四十五條??市醫(yī)療保障部門是我市長期護理保險定點管理工作的行政主管部門，負責長護險的綜合管理和督導職責，負責對長護險經辦機構和定點護理服務機構行使指導及監(jiān)管。
第四十六條??長期護理保險經辦機構對定點護理服務機構護理服務行為和提供全日居家護理服務方式的護理人員護理服務行為進行監(jiān)督管理。
第四十七條??長期護理保險經辦機構、定點護理服務機構及其工作人員、長期護理保險參保人員違反長期護理保險管理規(guī)定和協(xié)議約定的，依法依規(guī)進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
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第七章??附則
第四十八條??2018年印發(fā)的《烏魯木齊市長期護理保險辦法（試行）》（烏政辦〔2018〕254）文件施行期間，使用原量表評定通過的失能人員，按照原待遇標準享受待遇。
《烏魯木齊市長期護理保險辦法》（烏政辦規(guī)〔2021〕1號）自2022年1月起施行后，根據《長期護理保險失能等級評估標準（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37?號）評定通過的失能人員，按照本《辦法》中失能等級對應的待遇標準享受待遇；原享受待遇的失能人員可申請按照《長期護理保險失能等級評估標準（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37?號）評定，評定通過后可享受失能等級對應的待遇標準。
第四十九條??本實施細則由烏魯木齊市醫(yī)療保障部門負責解釋。
第五十條??本實施細則自2022年1月起施行。
相關文件：《烏魯木齊市長期護理保險實施細則》政策解讀